子宮切除術(shù)中子宮動脈處理差異對卵巢功能的影響

張衛(wèi)紅

(錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000)

子宮切除術(shù)中子宮動脈處理差異對卵巢功能的影響

張衛(wèi)紅

(錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000)

目的 比較腹腔鏡下行子宮切除術(shù)中對子宮動脈采用兩種不同處理措施病例卵巢功能的影響差異。方法 回顧性分析146例接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療的病例，按照對子宮動脈處理方式的不同將其分為觀察組和對照組，70例保留子宮動脈上行支的子宮切除術(shù)患者為觀察組，76例未保留子宮動脈上行支行全子宮切除術(shù)患者為對照組。對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)前后性激素水平的變化；同時對比觀察組手術(shù)前及手術(shù)后1個月的血流動力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間(t=2.161)、術(shù)中出血量(t=2.228)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(χ2=4.317)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而圍絕經(jīng)期癥狀評分均顯著較低(t=2.704，P<0.05)。觀察組的血卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而對照組的FSH、LH、E2水平治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.179、2.226、2.549，均P<0.05)，兩組17羥孕酮(17-OHP)水平治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組治療前后的子宮動脈收縮期血流速度峰值(Va)、舒張期血流速度峰值(Vb)及血流阻力指數(shù)(RI)血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下行子宮切除術(shù)中保留子宮動脈上行支可保留卵巢主要血供，對卵巢功能無明顯影響。

腹腔鏡；子宮切除術(shù)；子宮動脈阻斷術(shù)；卵巢功能

子宮切除術(shù)是一種婦科常見術(shù)式，常用于子宮內(nèi)多種良性病變的治療。既往治療中，多采用開腹全子宮切除術(shù)，易引起術(shù)后卵巢功能衰竭等并發(fā)癥[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下行子宮切除術(shù)已成為臨床常用術(shù)式[2]。在腹腔鏡下保留子宮動脈上行支行子宮切除術(shù)，可有效保證卵巢的血液供應(yīng)和正常功能，值得在臨床推廣；有研究認(rèn)為，這種術(shù)式會增大術(shù)后各種并發(fā)癥的幾率[3]。故本研究擬回顧性分析腹腔鏡下子宮切除術(shù)式中對子宮動脈兩種不同處理方法的臨床病例資料，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月至2014年4月期間在錫山人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的146例臨床資料。患者年齡為37～55歲，平均年齡為48.7±6.1歲。病例入選條件：①子宮肌瘤為良性，且無生育要求者；②子宮肌瘤直徑為5～15cm，且要求切除子宮者；③術(shù)前半年內(nèi)未接受任何激素類藥物治療者；④經(jīng)過保守治療后，效果不明顯或無效者；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。病例排除條件：①子宮肌瘤的直徑在15cm以上者；②伴有嚴(yán)重宮腔內(nèi)感染或陰道出血者；③血清CA125、CA153及CA199等指標(biāo)異常者；④凝血系統(tǒng)及肝、腎功能明顯異常者；⑤伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

將所有病例根據(jù)對子宮動脈處理方式的不同分為觀察組和對照組，其中70例保留子宮動脈上行支的子宮切除術(shù)為觀察組，76例未保留子宮動脈上行支的全子宮切除術(shù)為對照組。兩組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肌瘤的最大直徑及性激素水平[(血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性，見表1、表3。

表1 兩組患者的一般資料

Table 1 General information of two groups

1.2.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查以排除手術(shù)禁忌癥，給予所有患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，采用氣管插管及靜脈復(fù)合全麻，使用德國STORZ腹腔鏡對病例的子宮、雙附件及盆腔情況進(jìn)行全面探查。

觀察組的治療：在子宮峽部兩側(cè)的骨盆漏斗韌帶、圓韌帶與盆壁組成的三角區(qū)域切開腹膜，切口長度一般為3～5cm，解剖分離子宮動脈上行支，充分暴露子宮動脈，游離長度達(dá)到3cm左右，用雙極電凝或PK刀閉合子宮動脈，完全阻斷血流，觀察宮體顏色變?yōu)樽霞t色，質(zhì)地變軟后，表示子宮動脈阻斷成功，然后行全子宮切除術(shù)。

對照組的治療：在宮底距兩側(cè)宮角部約1cm處，使用雙極電凝或PK刀平行宮旁呈三角形向下切除漿肌層組織，注意保留兩側(cè)漿膜及部分肌層至子宮峽部，剪開膀胱反折腹膜后，略向下推移膀胱，緊靠宮頸向下離斷主韌帶及骶韌帶的宮頸附著部至陰道側(cè)穹隆，沿穹隆部橫斷陰道。

術(shù)后為了避免感染，兩組均給予抗生素治療，同時密切觀察所有病例各項生命體征的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價指標(biāo)和并發(fā)癥指標(biāo)

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍絕經(jīng)期癥狀評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。圍絕經(jīng)期癥狀評分采用改良Kupperman標(biāo)準(zhǔn)，即：輕度為<20分；中度為20～35分；重度為>35分。

1.3.2 性激素水平

對比兩組術(shù)前、術(shù)后1個月的性激素水平，了解卵巢功能的變化。于術(shù)前的月經(jīng)周期第3～5天抽血，以放射免疫法檢測血清FSH、LH、E2及17羥孕酮(17-OHP)等。

1.3.3 血流動力學(xué)指標(biāo)

使用陰道二維彩色超聲儀對比手術(shù)前后兩組的子宮動脈收縮期血流速度峰值(Va)、子宮動脈舒張期血流速度峰值(Vb)與血流阻力指數(shù)(RI)等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而圍絕經(jīng)期癥狀評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 性激素水平情況

兩組17-OHP水平治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組的FSH、LH、E2及17-OHP水平治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而對照組的FSH、LH、E2水平治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；且對照組術(shù)后血清E2水平明顯低于觀察組(P<0.05)，而術(shù)后FSH、LH高于觀察組(均P<0.05)，17-OHP與觀察組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 觀察組病例預(yù)后指標(biāo)情況

觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)Va、Vb和RI水平治療前與治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

3 討論

3.1 子宮切除術(shù)中保留子宮動脈對卵巢功能的影響

近年來，生理學(xué)家研究證實子宮與卵巢間有密切的相互依賴關(guān)系。子宮動脈上行支在宮底部又進(jìn)一步分出卵巢支，能保證卵巢50%～70%的血液供應(yīng)[4]。子宮是卵巢分泌雌激素、孕酮等性激素的重要靶器官，同時子宮還能分泌細(xì)胞因子、酶類等活性物質(zhì)，也能起到調(diào)節(jié)和改善卵巢功能的作用，從而保證子宮與卵巢之間的內(nèi)分泌平衡[5]。因此，充足的血供是子宮切除術(shù)后避免卵巢早衰的重要保證[6]。目前，有學(xué)者認(rèn)為在腹腔鏡下保留子宮血管行子宮切除術(shù)安全、可行，術(shù)后可較大程度地保留患者的卵巢功能[7]。

3.2 子宮切除術(shù)中不同子宮動脈處理組的臨床療效差異

本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均明顯高于對照組，這與既往的臨床研究報道一致[1]，表明在腹腔鏡下保留子宮上行血管行子宮切除術(shù)存在一定風(fēng)險。Mohamed等[8]的研究表明這種術(shù)式存在一些弊端，如手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血量增多，子宮動脈阻斷不完全等。因此行子宮切除術(shù)時保留子宮上行血管對醫(yī)生的手術(shù)水平及病例術(shù)后的護(hù)理管理要求均較高。

3.3 子宮切除術(shù)中不同子宮動脈處理組的性激素水平及預(yù)后指標(biāo)差異

本研究中觀察組圍絕經(jīng)期癥狀評分均明顯降低，這表明行子宮切除術(shù)時保留子宮上行血管能有效延緩卵巢功能衰退進(jìn)程，且能延后病例絕經(jīng)時間。兩組病例性激素水平檢測結(jié)果顯示，觀察組的性激素水平與術(shù)前比較均無明顯差異(均P>0.05)，對照組的性激素水平與術(shù)前相比均具有顯著性差異(均P<0.05)，且對照組術(shù)后血清E2水平明顯低于觀察組(P<0.05)，兩組17-OHP水平差異無顯著性差異(P>0.05)，觀察組病例的卵巢分泌功能未受到顯著影響，提示腹腔鏡下行子宮切除術(shù)中保留子宮動脈上行支對卵巢功能無明顯影響。觀察組病例手術(shù)前、后血流動力學(xué)指標(biāo)比較均無顯著性差異(均P>0.05)，表明保留子宮上行血管行子宮切除術(shù)對子宮動脈血供影響不明顯，這可能是該術(shù)式保護(hù)卵巢功能，防止早衰的主要機(jī)制之一[9]。

綜上所述，在腹腔鏡下保留子宮動脈上行支行子宮切除術(shù)不僅能有效保證卵巢分泌性激素功能，且對卵巢血供無顯著影響，但對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)及術(shù)后護(hù)理水平要求較高，值得臨床推廣，但對于其遠(yuǎn)期效果以及對卵巢功能的影響還有待進(jìn)行長期深入的臨床觀察研究。

[1]孟媛媛,李蘭蘭.子宮切除術(shù)對卵巢功能的影響及對策[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(7):1068-1070.

[2]Eitan R, Krissi H, Beller U,etal.Laparoscopic adnexal transposition:Novel surgical technique[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1704-1707.

[3]韋靜,曾定元.腹腔鏡下保留子宮動脈全子宮切除術(shù)對卵巢近期功能影響的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(10):1581-1583.

[4]陳露詩,李光儀,韓玉斌,等.腹腔鏡下保留子宮動脈全子宮切除術(shù)的臨床對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,15(7):609-612.

[5]QU Xiao-yan, CHENG Zhong-ping, YANG Wei-hong,etal.Controlled clinical trial assessing the effect of laparoscopic uterine arterial occlusion on ovarian reserve[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):47-52.

[6]傅金英,孫紅.子宮切除對卵巢功能的影響[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,45(5):832-833.

[7]Raffi F, Metwally M, Amer S.The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve:A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(9):3146-3154.

[8]Mohamed M L, Nouh A A, El-Behery M M,etal.Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomichemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,114(1):69-72.

[9]陳瀅,王晶,楊賽花.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動脈阻斷術(shù)對卵巢功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6):488-491.

[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

關(guān)注腦癱的影響因素

醫(yī)學(xué)上認(rèn)為腦癱(CP)是由多種因素造成的，包括子宮內(nèi)感染，先天缺陷，圍產(chǎn)期窒息以及可導(dǎo)致嬰兒腦損傷的其他因素。在評估診斷兒童遺傳性腦癱時，基因研究并不作為常規(guī)性以及推薦性手段。然而，一項新的研究認(rèn)為遺傳因素也參與了腦癱形成并且有更顯著的作用。長期以來，頭部影像學(xué)檢查是一種診斷腦癱的重要方法，新的研究認(rèn)為基因檢測也應(yīng)包括在腦癱的診斷依據(jù)中。

這項研究來自加拿大多倫多兒童醫(yī)院以及蒙特利爾McGill大學(xué)健康中心研究所(MUHC)的研究人員，通過對加拿大腦癱注冊表中115名腦癱患兒及其父母進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)有10%的患兒及家庭攜帶有臨床相關(guān)的異?；?一般人群中兒童的異?；蛏儆?%)。該研究還揭示多種不同基因與腦癱有關(guān)，以及與腦癱有關(guān)的DNA發(fā)生突變，包括堿基的增加、缺失或重組等。這項研究提示，基因因素是與腦癱更相關(guān)的因素，遺傳因素與已知的其他危險因素之間的互相影響仍需進(jìn)一步研究，例如兩個新生兒暴露于同一環(huán)境因素下卻可能有著不同的臨床結(jié)局。首席研究員，兒童醫(yī)院應(yīng)用基因組中心主任Stephen Scherer博士說，這很像自閉癥，多種不同基因的突變都能導(dǎo)致該疾病，這種異?；蚩梢越忉屵z傳性腦癱的病因或者與臨床并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)的因素，以及為何這兩種疾病的臨床表現(xiàn)均呈多樣化。該研究打開了腦癱新的研究大門。Scherer博士表示：“當(dāng)我把結(jié)果給臨床基因?qū)W家看時，根據(jù)研究結(jié)果，我們認(rèn)為基因檢測應(yīng)包括在標(biāo)準(zhǔn)的腦癱評估診斷檢查中”。

該研究結(jié)果2015年8月3日在線發(fā)表于《自然通訊》(Nature Communications)雜志，對腦癱患兒的輔助診斷、預(yù)防以及治療有著深遠(yuǎn)影響。

Influence of different uterine artery treatments in hysterectomy on ovarian function

ZHANG Wei-hong

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XishanPeople’sHospital,JiangsuWuxi214000,China)

Objective To compare the clinical influence of two different uterine artery treatments on ovarian function in patients undergoing laparoscopic hysterectomy (LH).Methods A total of 146 patients with LH were enrolled in the retrospective study, and they were divided into two groups, observation group (70 cases, receiving LH combined with ascending uterine artery reservation) and control group (76 cases, receiving traditional total LH without ascending uterine artery reservation). Operation duration, bleeding amount during operation, incidence of post-operative complications and the change of sex hormone levels before and after surgery were compared between two groups. Meanwhile, hemodynamic parameters before surgery were compared with those one month after surgery in the observation group. Results Compared with the control group, operation duration, bleeding amount during operation and incidence of post-operative complications in the observation group were significantly higher(tvalue was 2.161 and 2.228, respectively,χ2=4.317, allP<0.05), but the perimenopausal symptom score was significantly lower (t=2.704,P<0.05).The levels of FSH, LH and E2were not significantly different before and after surgery in the observation group (allP>0.05),but the differences were significant in the control group (tvalue was 2.179, 2.226 and 2.549, respectively, allP<0.05). No significant difference was found in 17-OHP before and after surgery in two groups (bothP>0.05). The differences in hemodynamic parameters including Va, Vb and RI were not significant in the observation group before and after treatment (allP>0.05).Conclusion LH combining with ascending uterine artery reservation can preserve the main blood supply of the ovaries and has little influence on ovarian function.

laparoscope；hysterectomy；uterine artery embolization；ovarian function

2014-09-26

張衛(wèi)紅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.041

R713.4+2

A

1673-5293(2015)04-0777-03