伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦動(dòng)脈?。–ADASIL）臨床分析

姜玉蓮　趙曉麗

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院友誼分院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦動(dòng)脈病（CADASIL）臨床分析

姜玉蓮趙曉麗

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院友誼分院，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

目的 分析CADASIL的臨床特點(diǎn)，以便早期診治。方法 對(duì)3例確診為CADASIL的患者進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 CADASIL表現(xiàn)為皮質(zhì)下缺血事件，并導(dǎo)致進(jìn)行性癡呆伴假性球麻痹、嚴(yán)重情感障礙，而最早的臨床表現(xiàn)可為有先兆的偏頭痛。結(jié)論 當(dāng)患者有TIA或卒中、嚴(yán)重情感障礙、伴先兆的偏頭痛、癡呆等表現(xiàn)，MRI或CT顯示皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)廣泛異常改變時(shí)，要考慮CADASIL的診斷。

皮層下梗死；白質(zhì)腦??；腦動(dòng)脈病

CADASIL是伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳的腦動(dòng)脈病的縮寫，是少見而特殊的病例，是最近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型的腦血管病，現(xiàn)將收集的3例病例報(bào)道如下。

1　臨床資料

病例1：患者男性，52歲，干部，于發(fā)病當(dāng)天晚上進(jìn)食時(shí)突發(fā)右側(cè)上下肢活動(dòng)無(wú)力，言語(yǔ)不清，口角流涎，無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)不清及惡心、嘔吐。當(dāng)時(shí)查體：神志清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體輕癱。頭顱CT示多發(fā)性腦梗死，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病。以“腦梗死”收住院。患者自幼年時(shí)始反復(fù)發(fā)作性偏側(cè)頭痛，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，多可自行緩解，數(shù)月發(fā)作1次。否認(rèn)糖尿病及高血壓病，5年前因“右側(cè)肢體無(wú)力”查頭顱CT示雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性梗死，此后先后4次因“腦梗死″住院治療，經(jīng)治療其肢體功能恢復(fù)，但家屬發(fā)現(xiàn)其記憶力減退，生活不能自理，性格改變，獨(dú)自外出后不能找回家。家族中患者父母均患“腦梗死”，3位姐姐和2位兄弟均患“腦梗死”，其中4人有不同程度的智能衰退，患者子女3人均有偏頭痛病史。該患者入院后查頭顱MRI示雙側(cè)底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)梗死灶，側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)片狀均質(zhì)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，皮膚活檢示皮膚血管可見顆粒狀嗜鋨物質(zhì)，診斷CADASIL。

病例2：患者女性，47歲，因發(fā)作性意識(shí)喪失1個(gè)月，半身不遂10年余伴精神及智能減退，反復(fù)于神經(jīng)內(nèi)科住院。35歲時(shí)突發(fā)左側(cè)輕偏癱，持續(xù)數(shù)日漸好轉(zhuǎn)。41歲時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音障礙、行走不穩(wěn)、記憶力減退和發(fā)作性不能控制的沖動(dòng)。43歲時(shí)再次出現(xiàn)左側(cè)偏癱，頭顱CT示皮層下梗死，神經(jīng)心理學(xué)檢查提示欣快性癡呆。45歲時(shí)突然出現(xiàn)構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，吞咽困難，提示假性球麻痹表現(xiàn)，47歲死于肺部感染。否認(rèn)高血壓病及糖尿病病史，家庭中3代均有類似患病者。腦脊液中α球蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，皮質(zhì)活檢示皮層下多發(fā)性腦梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮，皮膚活檢示皮膚血管可見顆粒狀嗜鋨物質(zhì)，診斷CADASIL。

病例3：患者男性，33歲，工人，因“發(fā)作性偏側(cè)頭痛2年，再發(fā)2 d”入我院。2年前出現(xiàn)發(fā)作性右偏側(cè)頭痛，呈跳痛，伴惡心，未吐，每次持續(xù)約半天自行緩解，多于午后發(fā)作，無(wú)先兆，每月發(fā)作2～3次，此次因再次發(fā)作2 d住院。查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，頭顱MRI示皮層下多發(fā)腔梗，否認(rèn)高血壓病及糖尿病史。其母親于3年前患“腦梗死”，近1年漸出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、情感障礙，行頭顱CT檢查示皮層下多發(fā)梗死，白質(zhì)變性、腦萎縮。患者3位舅舅均患腦梗死，后均出現(xiàn)癡呆，其2位姐姐均有偏頭痛史，其中1位姐姐患“腦梗死”。該患者臨床診斷為CADASIL，未行活檢。

2　結(jié) 果

臨床特點(diǎn)歸納如下：3例中2例合并偏頭痛，病例1自幼年時(shí)發(fā)病，病例3于31歲時(shí)發(fā)病，病例1數(shù)月發(fā)作1次，病例3每月發(fā)作2～3次不等。3例均于青壯年時(shí)出現(xiàn)缺血性卒中，均合并智能減退及嚴(yán)重情感障礙。3例均有家族史，其中2例皮膚活檢提示皮膚血管可見顆粒狀嗜鋨物質(zhì)，3例均無(wú)血管性危險(xiǎn)因素。

3　討 論

CADASIL臨床表現(xiàn)為中年起病的反復(fù)發(fā)作的皮層下缺血性卒中，導(dǎo)致假性球麻痹和癡呆，影像學(xué)上表現(xiàn)為皮層下多發(fā)小梗死和白質(zhì)腦病。1955年，法國(guó)學(xué)者Van Bogaert報(bào)道了同一個(gè)家庭中兩個(gè)姐妹先后發(fā)生Binswanger病，并且臨床進(jìn)展較一般同類疾病快，與今天描述的CADASIL極為相似，當(dāng)時(shí)作者把之稱為快速進(jìn)展的Binswanger病。1977年瑞典學(xué)者Sourander稱為遺傳性多梗死癡呆，目前認(rèn)為Sourander是CADASIL的發(fā)現(xiàn)者。自20世紀(jì)90年代以后，法國(guó)、瑞典、荷蘭、意大利、德國(guó)、加拿大等先后報(bào)道了二十多個(gè)家庭，上百例這樣的患者。1993年5月法國(guó)巴黎召開第一屆CADASIL國(guó)際會(huì)議，來(lái)自歐洲五個(gè)國(guó)家的科學(xué)家共同討論了有關(guān)CADASIL的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像、遺傳學(xué)、病理學(xué)等方面的問題，并由此建立一個(gè)CADASIL的歐洲協(xié)作組，從此CATASIL受到越來(lái)越多神經(jīng)病學(xué)者的重視?；颊叨嘣?0～70歲發(fā)病，臨床表現(xiàn)為或輕或重的卒中，偏頭痛樣頭痛，癡呆和假性球麻痹。對(duì)于皮層下癡呆的病例病程一般是進(jìn)展性的，但其中80%的患者無(wú)局灶體征。其他重要的臨床表現(xiàn)包括偏頭痛樣頭痛發(fā)作，感覺神經(jīng)性耳聾，假性球麻痹。重要的陰性發(fā)現(xiàn)是這樣患者缺乏或罕見腦血管病的危險(xiǎn)因素［1］。

有關(guān)CADASIL的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，在已報(bào)道的病例中多呈家族趨勢(shì)，家譜分析呈常染色體顯性遺傳方式，因此推測(cè)是一種遺傳性疾病。其CT掃描發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)彌漫密度降低，皮層下多發(fā)小梗死灶，皮層及皮層下彌漫性腦萎縮，腦溝變寬，腦室擴(kuò)大［2］。神經(jīng)病理學(xué)檢查腦部的改變主要集中大腦半球白質(zhì)蒼白及彌漫性髓鞘脫失，這些改變極像是白質(zhì)疏松癥和高血壓性皮質(zhì)下缺血的組織病理學(xué)變化。CADASIL的診斷要點(diǎn)包括：①有家庭史，遺傳方式符合常染色體顯性遺傳。②中年起病，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腦局灶性功能損害，一些病例導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、皮質(zhì)下癡呆。③神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)白質(zhì)腦病以及深部邊界清楚的小梗死。④缺乏或少有常見的腦血管病的危險(xiǎn)因素。⑤應(yīng)除外凝血障礙、MELAS綜合征、Fabry病、家族性高脂蛋白血癥、腦淀粉樣血管病和同型半胱氨酸血癥。

總之，當(dāng)患者有TIA或卒中、嚴(yán)重情感障礙、伴先兆的偏頭痛、癡呆等表現(xiàn)，MRI或CT顯示皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)廣泛異常改變時(shí)，要考慮CADASIL的診斷。

［1］王寧.CADASIL的臨床研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（11）: 1704-1706.

［2］孫一志，吳志英.CADASIL患者的臨床、影像和Notch3基因突變特點(diǎn)及我國(guó)研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)卒中雜志，2012，7（2）:136-140.

Clinical Analysis of Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy

JIANG Yu-lian， ZHAO Xiao-li
（Friendship Branch of the Third Affiliated Hospital， Inner Mongolia Medical University， Baotou 014000， China）

Objective To analyze the clinical characteristics of CADASIL for early diagnosis and treatment. Methods3 cases of diagnosed with CADASIL patients were retrospectively studied. Results CADASIL manifestations of subcortical ischemic events， and cause of dementia patients with pseudobulbar palsy， severe mood disorders， and the early clinical manifestations can be for migraine with aura. Conclusion When patients with TIA or stroke， severe mood disorders， aura of migraine，dementia， MRI or CT showed subcortical white matter and basal ganglia widely abnormal changes， it is necessary to consider the CADASIL diagnosis.

Subcortical infarction； Eukoencephalopathy； Cerebral artery disease

R743.3

B

1671-8194（2015）20-0225-02