纈沙坦聯(lián)合比索洛爾治療慢性心力衰竭效果的臨床觀察

徐 炯　李金秋

（1 白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130041）

纈沙坦聯(lián)合比索洛爾治療慢性心力衰竭效果的臨床觀察

徐 炯1李金秋2

（1 白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130041）

纈沙坦；比索洛爾；慢性心力衰竭

心力衰竭是由于心臟舒縮功能障礙或心臟負荷增加而導致的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為全身器官和組織血流灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。其中的慢性心力衰竭（CHF）是常見的嚴重危害身體健康的一種類型，左心衰竭以肺循環(huán)淤血和排出量降低為主要表現(xiàn)，右心衰竭以體循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)，并存者為全心衰竭，人群患病率水平較高，約占人口總數(shù)的0.9%。該病是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。筆者在常規(guī)治療的基礎上加用纈沙坦和比索洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭患者，獲得了較為滿意的效果。現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇筆者經(jīng)治的120例慢性心力衰竭患者為研究對象，所有病例均排除急性心肌炎、急性心肌梗死、肝腎功能不全、雙腎功脈狹窄等疾病?；颊咧?，男性83例，女性37例；年齡41～85歲，平均（中位）年齡62歲；從發(fā)病病因看，65例為冠心病，42例為擴張型心肌病，13例為高血壓心臟??；按紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級標準，26例為心功能Ⅱ級，49例為心功能Ⅲ級，45例為心功能Ⅳ級。按照隨機化原則將患者分為對照組和治療組，每組60例。兩組患者的性別組成、平均年齡、發(fā)病原因和心功能分級構成、病情等影響研究結果因素之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法：對照組患者給予休息、限鹽，每天一次性口服20 mg/d速尿，20 mg/d安體舒通，0.125～0.25 mg/d地高辛；口服20 mg單硝酸異山梨醇酯，每天2次。

治療組在對照組的基礎上加用40～80 mg/d纈沙坦，比索洛爾從劑量1.25 mg開始，每天1次。如能耐受，1周后增加到每天2.5 mg，以后每周增加1次量，直到每天服用劑量達到5～10 mg。凡用藥后心力衰竭加重或靜息時心率在55次/分以下時，將比索洛爾減量；若血壓在90/60 mm Hg以下，將纈沙坦減量，藥物劑量用到心率控制在55～65次/分，血壓在90/60 mm Hg以上?；颊邔λ幬锏哪褪芫哂袀€體差異，以患者能耐受，血壓在90/60 mmHg以上，心率在55～65次/分為宜。兩組療程均為12周。

1.3觀察指標和療效判定標準：在用藥前及用藥后，兩組患者均測定下列指標。①心力衰竭的變化：臨床療效判定標準以心功能改善2級為顯效，改善1級為有效，不足1級或心力衰竭加重為無效。②彩色超聲多普勒心動圖檢查：觀察治療前后左室舒張末期內(nèi)經(jīng)（LVDd）和左室射血分數(shù)（LVEF）值的變化。

1.4統(tǒng)計方法：心力衰竭療效的計算總有效率，采用秩和檢驗比較兩組患者療效之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義。LVDd和LVEF以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗比較治療前后和組間之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1兩組患者療效的比較：療程結束后，按照療效判定標準，治療組60例患者中，33例符合顯效標準，23例符合有效標準，4例符合無效標準，總有效率為93.33%。對照組60例患者中，18例符合顯效標準，19例符合有效標準，23例符合無效標準，總有效率為61.67%。秩和檢驗表明，兩組療效之間的差異具有高度統(tǒng)計學意義（Zc=3.80，P＜0.01），治療組顯著優(yōu)于對照組。

2.2兩組患者治療前后LVEF、LVDd的比較：經(jīng)觀察，治療組60例患者治療前LVEF為（35.8±10.2）%，治療后為（46.4±9.7）%；治療前LVDd為（65.7±10.1）mm，治療后為（52.5±9.8）mm。對照組60例患者治療前LVEF為（35.6±10.5）%，治療后為（42.4±9.4）%；治療前LVDd為（65.2±10.3）mm，治療后為（57.9±9.9）mm。

假設檢驗表明，兩組治療前LVEF和LVDd之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組LVEF和LVDd之間的差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組LVEF明顯高于對照組，治療組LVDd明顯低于對照組。

3　討 論

慢性心力衰竭是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。大多數(shù)患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心力衰竭預后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心力衰竭患者的主要病因，風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心力衰竭的主要原因。收縮性心力衰竭常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心力衰竭的發(fā)展和惡化；舒張性（或射血分數(shù)正常）心力衰竭常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心力衰竭進展迅速，也可誘發(fā)急性心力衰竭。

慢性心力衰竭患者的心肌收縮力減弱，心腔擴大，心功能呈現(xiàn)進行性下降，且其生活質(zhì)量逐漸惡化。因此，臨床治療的目的在于改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低病死率，延長患者生命。

現(xiàn)代醫(yī)學研究業(yè)已證明，心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展的基本機制是心室重塑，是由于復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化。當神經(jīng)激素內(nèi)分泌被激活后，以交感神經(jīng)的過度興奮為主要表現(xiàn)，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），過度分泌兒茶酚胺和去甲腎上腺素，促進心室重塑，造成心臟擴大，心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子等，形成惡性循環(huán)。心肌重塑包括心肌細胞凋亡或肥大，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)的表達發(fā)生變化，從而增加心肌質(zhì)量、心室容積和心室橫徑（呈球形）。

因此，治療心力衰竭的關鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，阻斷心肌重塑。在改善短期血液動力學的同時，注重長期的修復性策略，目的是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構發(fā)展，降低心力衰竭的病死率和住院率。

血管緊張轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑為改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。其中，ACEI用于慢性心力衰竭治療可出現(xiàn)咳嗽這一不良反應，不能耐受的患者大約為20%，而應用ARB治療患者的耐受性較好，還可改善CHF的癥狀，降低病死率、病殘率和再住院率。纈沙坦屬ARB，為特異的非肽類AngⅡ受體拮抗劑，對AngⅡ1受體的親和力要強于AngⅡ2受體，可見應用纈沙坦治療心力衰竭能產(chǎn)生穩(wěn)定、長期的效果，AngⅡ1受體被阻止后，抑制了AngⅡ收縮血管與刺激腎上腺素釋放醛固酮的作用，致使血壓降低，可通過減輕心臟的后負荷治療充血性心力衰竭［1］。同時纈沙坦阻滯AngⅡ的促心血管細胞增殖肥大作用，能防治心血管重構，有利于提高心力衰竭的治療效果，總有效率能達98%［2］。另外，ARB類藥物在重要靶器官保護作用等效應要優(yōu)于ACEI，且?guī)缀鯖]有不良反應，因此，臨床越來越多地選擇ARB類藥物作為一線用藥［3］。周京敏等研究證實［4］，ARB和ACEI治療心力衰竭效果差異無統(tǒng)計學意義，而且患者對ARB的耐受性更好。

比索洛爾是β受體阻滯劑，有證據(jù)提示50%的慢性心力衰竭患者的死亡是因心室顫動導致的猝死。β受體阻滯劑可通過阻斷β受體，抑制快速心律失常，延長房室結不應期，減慢傳導速度從而提高室顫閾值，防止室速室顫的發(fā)生。拮抗交感神經(jīng)的過度興奮，從而阻斷導致心力衰竭不斷加重的惡性循環(huán)，發(fā)揮對衰竭心肌的保護作用，其作用機制為：①阻斷或減少兒茶酚胺的生成，減慢心率恢復心肌能量平衡；②改善舒張功能；③減輕鈣超負荷；④抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)；⑤提高心肌細胞β受體密度，從而恢復交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；⑥在一定程度上逆轉心肌重構，使心肌恢復正常功能。

在藥物治療的同時，還應做好疾病預防的健康教育工作，有助于提高患者治療的依從性。主要內(nèi)容包括：①了解治療目的和目標，定期復診，遵醫(yī)囑用藥。②了解心力衰竭基本知識，出現(xiàn)體質(zhì)量快速增加、下肢水腫再現(xiàn)或加重、疲乏加重、運動耐受性降低、心率加快（靜息增加≥15～20次/分）或過緩（≤55次/分）、血壓降低或增高（＞130/80 mm Hg）、心律不齊等，及時就診。③掌握包括利尿劑在內(nèi)的基本藥物使用方法，根據(jù)病情調(diào)整劑量。④每日測體質(zhì)量并作記錄，限鹽、限水（每日液體＜2 L）、限酒、戒煙。心肌病應戒酒。避免過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態(tài)。適可當運動，每周堅持5～6 d，每天步行30 min，并逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物，如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。

兩類藥物聯(lián)合應用，可充分抑制CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，提高了療效。本研究證明應用纈沙坦和比索洛爾治療后，患者的心功能得到了明顯改善，還避免應用ACEI后出現(xiàn)的咳嗽、粒細胞減少等不良反應，容易被患者所接受，并長期堅持用藥，不僅能改善患者的癥狀，還能延長壽命，降低了病死率和再住院率。ARB良好的患者耐受性將使它在CHF的治療中發(fā)揮越來越大的作用。

［1］王紅梅.纈沙坦治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.上海醫(yī)藥2012，33（11）:26-27.

［2］張傳海.纈沙坦治療慢性充血性心力衰竭［J］.中國實用醫(yī)刊，2008，35（18）:35-36.

［3］鄭曉麗.纈沙坦治療慢性心竭觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（4）: 562.

［4］周京敏，蔡廼繩.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的新地位［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）:381-384.

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1671-8194（2015）20-0082-02