117例極低和超低出生體重兒并發(fā)癥及結(jié)局分析

曾軍安，李占魁，李清紅，鄧科委

(西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016)

117例極低和超低出生體重兒并發(fā)癥及結(jié)局分析

曾軍安，李占魁，李清紅，鄧科委

(西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016)

目的 了解極低出生體重兒(VLBWI)和超低出生體重兒(ELBWI)常見并發(fā)癥及影響預(yù)后的相關(guān)因素，為提高極早早產(chǎn)兒救治水平提供參考。方法 選擇西北婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI，根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，對其臨床資料進行整理和統(tǒng)計分析。結(jié)果 117例患兒中治愈或好轉(zhuǎn)(預(yù)后良好)89例(76.1%)，放棄治療或死亡(預(yù)后不良)28例(23.9%)。VLBWI和ELBWI主要并發(fā)癥發(fā)生率前6位依次是：呼吸窘迫綜合征(53.0%)，早產(chǎn)兒貧血(50.4%)，顱內(nèi)出血(45.3%)，敗血癥(早發(fā)型和晚發(fā)型)(36.8%)，病理性黃疸(34.2%)，呼吸暫停(27.4%)。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組相比較，胎齡較大(t=3.56，P<0.05)、出生體重較重(t=5.30，P<0.05)，產(chǎn)時窒息、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、肺出血、先天畸形和機械通氣率較低(χ2值分別為4.92、10.73、11.36、5.13、8.79、6.78，均P<0.05)。結(jié)論 VLBWI和ELBWI易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥及母孕期疾病易導(dǎo)致患兒死亡，并影響家屬救治信心，導(dǎo)致預(yù)后不良發(fā)生，因此，要加強圍產(chǎn)期保健，并加強對其并發(fā)癥的認識，進行及時有效的處理，盡量減少這類患兒的病死率。

極低出生體重兒；超低出生體重兒；并發(fā)癥；結(jié)局

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生體重(1小時內(nèi))<1 000g的新生兒，極低出生體重兒(very low birthweight infant，VLBWI)是指出生體重(1小時內(nèi))在1 000～1 499g的新生兒，中華兒科學(xué)會新生兒學(xué)組2005年報道我國VLBWI的發(fā)生率為0.69%，總死亡率為28.4%，新生兒死亡的首要原因是早產(chǎn)，早產(chǎn)是當前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)面臨的重要問題。隨著經(jīng)濟和醫(yī)療水平的發(fā)展，新生兒監(jiān)護水平的日益提高，危重新生兒搶救成功率越來越高，但VLBWI和ELBWI救治難度大，消耗醫(yī)療資源多，并發(fā)癥多，死亡率仍偏高，該人群是新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)常見救治對象，是NICU工作重點；分析這類患兒近期主要并發(fā)癥及預(yù)后情況，可為醫(yī)護人員改進治療和護理措施提供依據(jù)，現(xiàn)對西北婦女兒童醫(yī)院NICU 2014年收治的117例VLBWI和ELBWI進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自于西北婦女兒童醫(yī)院NICU 2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI。納入標準：①住院時間≥1h；②入院后死亡，家長簽字放棄治療后很快院內(nèi)死亡，自動出院后電話隨訪確認死亡，及治愈或好轉(zhuǎn)出院，臨床資料齊全。

1.2 方法

進入電子病歷對所有病例記錄的臨床資料如性別、胎齡、出生體重、發(fā)生早產(chǎn)的產(chǎn)科相關(guān)因素，住院期間發(fā)生的并發(fā)癥，出院診斷，出院時體重，預(yù)后等進行整理，根據(jù)出院情況分為兩組：預(yù)后良好組(包括治愈出院和好轉(zhuǎn)出院)和預(yù)后不良組(包括院內(nèi)死亡或自動出院后電話隨訪確認死亡)；依據(jù)第4版《實用新生兒學(xué)》對各種并發(fā)癥進行判定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2014年1月1日至12月31日，本院共分娩嬰兒13 229例，早產(chǎn)兒1 250例，早產(chǎn)兒占嬰兒總數(shù)9.5%，在NICU住院的VLBWI和ELBWI共117例；占總嬰兒數(shù)的0.9%，占新生兒科總住院人數(shù)的4.3%，男64例(54.7%)，女53例(45.3%)；出生體重640～1 490g，平均(1235.8±191.9)g；胎齡26+6～35周，平均胎齡(30.7±2.2)周；其中單胎91例(77.8%)，多胎26例(22.2%)；試管嬰兒(冷凍胚胎移植)30例(25.6%)，母親年齡21～40歲(29.6±3.9)，小于胎齡兒51例(43.6%)，適于胎齡兒66例(56.4%)，使用肺泡表面活性物質(zhì)51例(43.6%)，接受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)輔助通氣患兒55例(47.0%)，接受氣管插管機械通氣患兒32例(27.4%)；預(yù)后良好89例(76.1%)，預(yù)后良好組發(fā)生宮外發(fā)育遲緩62例，占預(yù)后良好組71.3%；預(yù)后不良28例(23.9%)，其中搶救無效死亡7例，放棄搶救后院內(nèi)或出院后死亡21例，11例生后72小時內(nèi)死亡，8例3～7天死亡，9例>7天死亡。

2.2 極低出生體重兒和超低出生體重兒主要并發(fā)癥發(fā)生率

VLBWI和ELBWI主要并發(fā)癥發(fā)生率前6位依次是：呼吸窘迫綜合征(53.0%)，早產(chǎn)兒貧血(50.4%)，顱內(nèi)出血(45.3%)，敗血癥(早發(fā)型和晚發(fā)型)(36.8%)，病理性黃疸(34.2%)，呼吸暫停(27.4%)，見表1。

2.3 不同轉(zhuǎn)歸患兒主要并發(fā)癥比較

117例VLBWI和ELBWI中89例(76.1%)預(yù)后良好；預(yù)后不良28例(23.9%)。死亡時間分布：72小時內(nèi)死亡11例，3～7天8例，1周以上9例。影響其結(jié)局的主要并發(fā)癥有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血(均P<0.05)；病理性黃疸雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但因預(yù)后不良組患兒有近一半在生后3天內(nèi)死亡，黃疸尚未到高峰期，影響了統(tǒng)計結(jié)果，見表2。

2.4 不同轉(zhuǎn)歸患兒圍產(chǎn)期因素比較

胎齡和出生體重越低，母親患妊娠期高血壓及糖尿病，產(chǎn)時窒息等因素嚴重影響患兒預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表1 VLBWI和ELBWI主要并發(fā)癥發(fā)生率

Table 1 Incidence of major complications of VLBWI and ELBWI

表2 不同轉(zhuǎn)歸患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

Table 2 Comparison of complications between infants with different outcomes [n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

3 討論

3.1 極低出生體重兒和超低出生體重兒發(fā)生率，死亡率

西北婦女兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒和出生體重<1 500g的早產(chǎn)兒出生率分別是9.5%和0.9%，高于2005年報道的我國中南地區(qū)8.11%和0.52%平均水平[1]。近年來國外多個國家報道極早早產(chǎn)兒(孕周<28周)的發(fā)生率呈上升趨勢[2-3]；本院VLBWI和ELBWI發(fā)生率也逐年增加，與本院是Ⅲ級婦產(chǎn)醫(yī)院，新生兒科是區(qū)域急救中心，高危分娩量多有關(guān)；鄭忠實等2006年報道346例ELBWI和VLBWI死亡率約19%，劉江勤等[4]報道2012年其醫(yī)院體重低于1 500g死亡率為23%，而發(fā)達國家ELBW死亡率已低至到20%以下，如瑞典為20%、芬蘭17%、澳大利亞12%、挪威16%、美國15%[5]；與以上報道相比，本院VLBWI和ELBWI預(yù)后不良比率(23.9%)偏高，這與本地區(qū)經(jīng)濟相對落后、醫(yī)保覆蓋率低，家屬因為經(jīng)濟原因或擔(dān)心預(yù)后差導(dǎo)致放棄率高有關(guān)。

3.2 并發(fā)癥及預(yù)后

VLBWI和ELBWI大多孕周<32周的早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育極不成熟，易發(fā)生各種并發(fā)癥；一些嚴重并發(fā)癥，如重度顱內(nèi)出血(Ⅲ～Ⅳ顱內(nèi)出血)，需要手術(shù)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，中重度慢性支氣管肺發(fā)育不良，壞死性小腸結(jié)腸炎，這些嚴重并發(fā)癥將影響存活早產(chǎn)兒出院后的生活質(zhì)量，遠期可造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率增加(如腦癱、視聽力障礙及認知障礙等)、再次入院風(fēng)險增高及給家庭帶來精神和經(jīng)濟上的負擔(dān)增加[6-11]；中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒科學(xué)組2005年報道的6 179名早產(chǎn)兒回顧性調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率前3位是呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和感染性疾??；本院存活VLBWI和ELBWI并發(fā)癥發(fā)生率前3位依次是呼吸系統(tǒng)疾病，貧血和顱內(nèi)出血；出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥比例較低，與本院嚴格控制氧療指證，盡可能實行無創(chuàng)輔助通氣，嚴格按病種執(zhí)行消毒隔離等管理方法有關(guān)，也可能孕周和國外相比較較大，故嚴重并發(fā)癥較少；施麗萍等2002年報道，出生體重越低，VLBWI和ELBWI并發(fā)癥越多，嚴重致死或致殘的并發(fā)癥發(fā)生率越高。本文中預(yù)后不良患兒占23.9%，導(dǎo)致預(yù)后不良的并發(fā)癥主要有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血。

3.3 圍產(chǎn)期因素及預(yù)后

本研究顯示影響預(yù)后不良的圍產(chǎn)期因素有妊娠期高血壓綜合征，妊娠期糖尿病和產(chǎn)時窒息，妊娠期高血壓疾病嚴重影響孕產(chǎn)婦及新生兒健康，妊娠期高血壓疾病的病理變化是全身小動脈痙攣導(dǎo)致血流灌注異常，致使子宮，胎盤血流量減少，影響胎兒對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth restriction IUGR)[12]，而IUGR相對于適于胎齡兒，發(fā)生低血糖、窒息、先天畸形、紅細胞增多癥、呼吸暫停、肺出血、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥幾率明顯增高，以上并發(fā)癥增加了救治難度并嚴重影響早產(chǎn)兒預(yù)后；妊娠期糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進入胎兒體內(nèi)刺激胎兒胰島β細胞增生，胰島素分泌增加，高血糖和高胰島素血癥對胎兒各臟器生長發(fā)育及內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生嚴重影響，胰島素抑制糖皮質(zhì)激素分泌，而糖皮質(zhì)激素能促成肺泡表面活性物質(zhì)生成，因此妊娠期糖尿病母親新生兒容易發(fā)生重度呼吸窘迫綜合征；糖尿病母親所生新生兒還容易出現(xiàn)低血糖，紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，心臟問題和先天畸形[13]；以上問題導(dǎo)致救治難度加大，增加了預(yù)后不良發(fā)生率；本文中研究對象產(chǎn)時窒息發(fā)生率(15.4%)明顯高于2009年新生兒復(fù)蘇項目報告的2.94%[14]。預(yù)后不良組發(fā)生率更高(21.4%)，秦艷等[14]報道，早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率較足月兒高，而且且胎齡越小、出生體體重越低窒息發(fā)生率越高。窒息增加了患兒各臟器功能損傷，如出現(xiàn)缺血性心肌損傷，顱內(nèi)出血，復(fù)蘇時需要正壓通氣，容易對肺造成損傷，增加了機械通氣機會，同時影響凝血功能，肺出血發(fā)生率增加。本文中7例肺出血患兒均在一周內(nèi)發(fā)生，且有5例產(chǎn)時發(fā)生窒息，窒息嚴重影響VLBW和ELBW健康及預(yù)后，窒息患兒需要更多的醫(yī)療干預(yù)，增加了救治難度和醫(yī)療支出，且影響遠期預(yù)后，影響了家屬的救治信心，導(dǎo)致放棄率增加。本研究顯示預(yù)后不良組接受機械通氣比例明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，主要原因是接受機械通氣的患兒病情都極度危重，家屬因經(jīng)濟或擔(dān)心預(yù)后不良導(dǎo)致放棄治療率高。

總之，VLBWI和ELBWI存活率的提高和生存質(zhì)量的改善，是新生兒科醫(yī)生需要面對的兩個重點問題。一方面，需要加強對孕期及圍產(chǎn)期的密切監(jiān)測，減少先天畸形患兒出生率，管理好妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病孕婦，盡量減少VLBWI和ELBWI的發(fā)生，降低早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率；另一方面，需要加強新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，不斷提高新生兒重癥監(jiān)護水平，提高高級生命支持水平，減少早產(chǎn)兒嚴重并發(fā)癥(如肺出血，Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血)的發(fā)生，使各并發(fā)癥的危害降至最小，減少后遺癥的發(fā)生率，國家層面需要加強新生兒醫(yī)保支付力度，從而達到降低這類患兒病死率的目的，并提高早產(chǎn)兒生后的生活質(zhì)量。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Complications and outcomes of 117 cases of extremely low birth weight and very low birth weight

ZENG Jun-an, LI Zhan-kui, LI Qing-hong, DENG Ke-wei

(DepartmentofNeonatology,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710016,China)

Objective To investigate the common complications of very low birth weight infant (VLBWI) and extremely low birth weight infant (ELBWI) and related factors influencing prognosis, so as to provide reference for improving the level of treating very preterm infants. Methods From January 1 to December 31 in 2014, totally 117 VLBWIs and ELBWIs treated in neonatal intensive care unit (NICU) of Northwest Women and Children’s Hospital were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to prognosis. All these clinical data were collected and analyzed. Results Eighty-nine cases (76.1%) were cured or improved (good prognosis) and 28 cases (23.9%) gave up or died (poor diagnosis) among 117 infants. The top six complications of VLBWI and ELBWI were respiratory distress syndrome (53.0%), anemia in premature infants (50.4%), intracranial hemorrhage (45.3%), sepsis (early on-set and late on-set) (36.8%), jaundice (34.2%), and apnea (27.4%). Compared with poor prognosis group, gestational age was older (t=3.56,P<0.05) and birth weight was heavier in good prognosis group (t=5.30,P<0.05). The incidence of intrapartum asphyxia, gestational hypertension, gestational diabetes, pulmonary hemorrhage, congenital malformations, and mechanical ventilation rate was low (χ2value was 4.92, 10.73, 11.36, 5.13, 8.79 and 6.78, respectively, allP<0.05). Conclusion VLBWI and ELBWI are easily to suffer complications. Serious complications and illness during pregnancy easily lead to death in neonatal period and affect family’s confidence for treatment, resulting in poor prognosis. Therefore, perinatal care and cognition on its complications should be strengthened, and timely and effective treatment need to be provided to reduce the mortality of sick infants.

very low birth weight infant (VLBWI); extremely low birth weight infant (ELBWI); complications; outcomes

2015-05-28

曾軍安(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事危重新生兒救治，特別是極早早產(chǎn)兒、呼吸危重癥的診治工作。

李占魁，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.023

R722

A

1673-5293(2015)04-0724-03