中醫(yī)院重癥電子護(hù)理病歷的設(shè)計(jì)與應(yīng)用*

茹江麗　項(xiàng)春燕　李　靜　肖　寧

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

·急癥建設(shè)管理·

中醫(yī)院重癥電子護(hù)理病歷的設(shè)計(jì)與應(yīng)用*

茹江麗項(xiàng)春燕李靜肖寧△

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

目的設(shè)計(jì)適宜中醫(yī)院重癥電子護(hù)理病歷，評(píng)價(jià)其在臨床應(yīng)用過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)與不足，針對(duì)不足提出相應(yīng)的對(duì)策。方法按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等文件要求，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理特色，設(shè)計(jì)包括基本內(nèi)容與規(guī)范化內(nèi)容相結(jié)合的電子護(hù)理病歷，將其應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科并進(jìn)行應(yīng)用評(píng)價(jià)。結(jié)果重癥電子護(hù)理病歷能減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)格式，但仍存在不足。結(jié)論中醫(yī)院重癥電子護(hù)理病歷能夠較準(zhǔn)確反映臨床護(hù)理情況，突出中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高護(hù)理病歷規(guī)范化程度，但仍存在不足，需針對(duì)性整改落實(shí)。

中醫(yī)重癥電子護(hù)理病歷

護(hù)理病歷是臨床護(hù)理工作的真實(shí)記錄，是反應(yīng)護(hù)理患者過(guò)程的載體及判斷病情變化的依據(jù)，對(duì)于臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)及護(hù)理管理等方面具有重要意義［1-2］。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)院重癥護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)格式，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度，在發(fā)揮計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等文件要求，設(shè)計(jì)了中醫(yī)重癥護(hù)理電子病歷并應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將中醫(yī)重癥護(hù)理電子病歷設(shè)計(jì)過(guò)程與應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1　中醫(yī)重癥護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)

1.1建立護(hù)理電子病歷模板

為規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，秉承“真實(shí)準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)記錄，使用簡(jiǎn)單，操作方便”的設(shè)計(jì)原則，系統(tǒng)調(diào)閱與查詢既往重癥護(hù)理病歷，深入訪談重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與醫(yī)生，梳理常規(guī)護(hù)理、皮膚護(hù)理、中醫(yī)適宜護(hù)理操作等護(hù)理內(nèi)容。按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《表格式護(hù)理病歷》等護(hù)理病歷規(guī)范性書(shū)寫(xiě)文件要求，結(jié)合重癥護(hù)理工作流程與中醫(yī)辨證施護(hù)原則，全面、準(zhǔn)確地將臨床護(hù)理內(nèi)容納入到護(hù)理電子病歷中。在此基礎(chǔ)上，建立了中醫(yī)重癥護(hù)理電子病歷模板，主要包括基本內(nèi)容與規(guī)范化內(nèi)容兩個(gè)模塊。根據(jù)日常護(hù)理情況與規(guī)范化表述方式，設(shè)置模塊中相關(guān)內(nèi)容，將其相應(yīng)編輯成字段導(dǎo)入護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)直接勾選或下拉菜單的形式進(jìn)行點(diǎn)擊選擇，同時(shí)每項(xiàng)記錄處保留手工錄入功能，便于輸入特殊內(nèi)容。護(hù)士簽名通過(guò)電子簽名實(shí)現(xiàn)，從而保證電子護(hù)理病歷簽名的結(jié)構(gòu)性和合法性。

1.2護(hù)理模板中模塊的內(nèi)容與功能

1.2.1基本內(nèi)容模塊1）常規(guī)護(hù)理記錄。包括患者姓名、年齡、籍貫、診斷、就診病區(qū)與科室、入院日期、記錄日期、危重程度等一般資料，體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率等生命體征信息。其中患者性別、年齡、診斷等基本信息可由醫(yī)生診療操作系統(tǒng)直接導(dǎo)入，避免重復(fù)錄入所帶來(lái)的工作量。2）藥物使用記錄。記錄藥物的使用方式、給藥時(shí)間、藥物劑量等信息，尤其是對(duì)于具有特殊使用方式的藥物。如皮試陰性后方可使用的藥物，必須詳細(xì)記錄進(jìn)行藥物皮試的整個(gè)過(guò)程，準(zhǔn)確記錄皮試結(jié)果。醫(yī)護(hù)共同搶救患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)至少兩人配合，一人負(fù)責(zé)具體給藥，另一人負(fù)責(zé)藥物應(yīng)用記錄，避免出現(xiàn)使用藥物名稱與劑量、給藥方式、給藥時(shí)間等重要信息的漏記或錯(cuò)記。3）皮膚護(hù)理記錄。重癥患者大多存在病程長(zhǎng)、病情重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的特點(diǎn)，皮膚較易出現(xiàn)壓瘡及醫(yī)源性損傷，因此要準(zhǔn)確記錄皮膚狀況及護(hù)理措施。針對(duì)皮膚狀況，建立壓瘡監(jiān)控預(yù)防記錄、壓瘡損傷程度記錄、壓瘡護(hù)理記錄，將臨床經(jīng)常使用的預(yù)防措施、損傷程度術(shù)語(yǔ)、護(hù)理措施轉(zhuǎn)化為電子記錄形式，以便于直接調(diào)取相關(guān)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確記錄。4）管路護(hù)理記錄。重癥患者病情危重，往往需要放置尿管、進(jìn)行深靜脈置管及氣管插管等操作，在電子護(hù)理記錄設(shè)計(jì)過(guò)程中，將尿管插入過(guò)程及長(zhǎng)度、深靜脈置管常規(guī)操作方式與置管深度、氣管插管深度及護(hù)理方式等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化表達(dá)并納入護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、快速、規(guī)范記錄。5）其他記錄內(nèi)容。重癥患者病情變化多端，且重癥醫(yī)學(xué)科具有自身特點(diǎn)，保留相應(yīng)端口以便后續(xù)納入規(guī)范化表達(dá)字段與選項(xiàng)，增加護(hù)理記錄內(nèi)容，尤其是需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目及特殊的治療與護(hù)理措施。

1.2.2規(guī)范化內(nèi)容模塊1）基本體格檢查。重癥患者基本體格檢查情況是護(hù)理工作的重要組成部分，也是反映患者病情變化的客觀指征，因此對(duì)于基本體格檢查結(jié)果要真實(shí)、準(zhǔn)確記錄。基本體格檢查包括患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射靈敏度等項(xiàng)目。2）氧療方式及相應(yīng)參數(shù)。氧療是治療重癥患者的必要手段，不同患者氧療方式及參數(shù)存在較大差異，對(duì)氧療方式及相應(yīng)參數(shù)的記錄能真實(shí)反映患者病情。常見(jiàn)的氧療方式有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等方式，相關(guān)參數(shù)涉及氧流量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)等。3）輔助治療設(shè)備參數(shù)。重癥患者病情復(fù)雜多變，需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備予以對(duì)癥支持治療，如重癥監(jiān)護(hù)治療儀、亞低溫治療儀、除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏儀、血液凈化治療儀、體外膜肺氧合治療儀、微量輸液泵等輔助治療設(shè)備，各參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整情況對(duì)患者疾病的治療均具有重要意義，務(wù)必確保設(shè)備參數(shù)真實(shí)可靠。4）24 h出入量及相關(guān)內(nèi)容?；颊?4 h內(nèi)的液體攝入量與排出量的正確觀察與記錄，能夠及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化，并根據(jù)病情變化調(diào)整相應(yīng)的治療措施，避免液體攝入與排出失衡對(duì)患者造成的不良后果。入量包括飲食和輸液量，出量包括大小便，引流液，傷口滲出，隱性失水量，汗液等。對(duì)于出量應(yīng)記錄具體名稱、顏色、質(zhì)地、氣味等信息。5）中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房所特有的護(hù)理措施，根據(jù)辨證施護(hù)原則采用多種護(hù)理手段，能夠有效改善患者病情，提高患者舒適度。如腸熱腹實(shí)證便秘者，采用大黃粉灌腸；氣血虧虛證便秘者，采用高頻振腹以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；心火上炎證躁動(dòng)者，采用耳穴磁珠貼壓；肝失疏泄躁動(dòng)者，采用心理疏導(dǎo)護(hù)理；胃火上炎證口瘍者，采用銀花煎劑口腔護(hù)理。

1.3保持護(hù)理記錄的整體性和連貫性

電子病歷多采用A4紙打印，但重癥監(jiān)護(hù)病房患者復(fù)雜，觀察、監(jiān)測(cè)、治療等項(xiàng)目較多，采用A4紙打印難以全部記錄當(dāng)個(gè)班次護(hù)理內(nèi)容，多張A4紙銜接打印不利于護(hù)理內(nèi)容的整體性和連貫性。針對(duì)常規(guī)打印的弊端，率先采取了A3紙進(jìn)行打印，解決了護(hù)理記錄整體性和連貫性欠佳的問(wèn)題。

2　中醫(yī)重癥護(hù)理電子病歷的應(yīng)用

2.1護(hù)理電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

2.1.1規(guī)范書(shū)寫(xiě)，提高工作效率通過(guò)對(duì)模板的引用與修飾，有效提高了護(hù)士書(shū)寫(xiě)速度，減少了書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高了工作效率和質(zhì)量，同時(shí)避免因錯(cuò)字、漏字等原因?qū)е碌牟v重抄現(xiàn)象，節(jié)約了紙張和醫(yī)療資源。此外，若患者有病情變化，護(hù)士可攜帶便攜式記錄設(shè)備到病室床旁，邊護(hù)理，邊觀察，做到實(shí)時(shí)記錄，避免漏記與延遲記錄，提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量與書(shū)寫(xiě)效率。

2.1.2操作簡(jiǎn)便，美化護(hù)理病歷護(hù)理電子病歷能較完美的繪制體溫、脈搏、呼吸、血壓波動(dòng)曲線，避免了手工繪圖線不直、點(diǎn)不圓的問(wèn)題。文字記錄部分不但可以直接調(diào)用記錄模板，還可以手工錄入修改與調(diào)整，但能夠保證字體、字號(hào)、行間距等形式上的一致性，進(jìn)而使護(hù)理病歷美觀、整齊、統(tǒng)一。

2.1.3培養(yǎng)年輕護(hù)士護(hù)理規(guī)范化水平規(guī)范化的護(hù)理病歷模板，記錄了各種護(hù)理措施的規(guī)范表達(dá)及操作方式。年輕護(hù)士通過(guò)對(duì)護(hù)理病歷模板的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，能夠較快地掌握常見(jiàn)病和多發(fā)病的規(guī)范化護(hù)理措施及記錄重點(diǎn)，彌補(bǔ)了年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)匱乏、病歷書(shū)寫(xiě)不全等缺陷，同時(shí)能夠增強(qiáng)低年資護(hù)士的自信心，整體上提高了年輕護(hù)士的護(hù)理水平與病歷書(shū)寫(xiě)能力。

2.1.4實(shí)現(xiàn)病歷共享，減少醫(yī)患矛盾護(hù)理電子病歷的使用，能夠全程反應(yīng)患者住院期間的整體護(hù)理情況。醫(yī)生與護(hù)士可通過(guò)一定權(quán)限相互訪問(wèn)電子病歷，了解患者病情變化，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的共享，同時(shí)有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士記錄的統(tǒng)一，能有效避免醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象的發(fā)生，減少因病歷所致的醫(yī)患矛盾與糾紛，有利于營(yíng)造和諧的醫(yī)患環(huán)境。

2.2護(hù)理電子病歷的不足及對(duì)策

2.2.1護(hù)士法制觀念淡薄護(hù)士缺乏保密意識(shí)，登錄護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的用戶名、密碼經(jīng)常發(fā)生泄漏，或?qū)⒂脩裘c密碼交給實(shí)習(xí)護(hù)士，易致使護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；或因離開(kāi)操作系統(tǒng)時(shí)未及時(shí)退出，導(dǎo)致他人無(wú)意間應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)操作，出現(xiàn)無(wú)意不實(shí)簽名。加強(qiáng)法制教育，提高自我保護(hù)意識(shí)，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確護(hù)理病歷的重要地位，知曉記錄不當(dāng)造成的潛在后果、相應(yīng)的法律問(wèn)題及承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任，進(jìn)一步厘清病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任［3］。

2.2.2病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多調(diào)取護(hù)理模板后疏于認(rèn)真、仔細(xì)修改，導(dǎo)致記錄內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理情況出現(xiàn)偏差。此外，電子病歷的共享，方便了護(hù)士訪問(wèn)醫(yī)生病歷，出現(xiàn)個(gè)別護(hù)士復(fù)制、粘貼醫(yī)生病歷現(xiàn)象，缺乏主動(dòng)思考與觀察能力。應(yīng)加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤，深入開(kāi)展自學(xué)、自考、業(yè)務(wù)教學(xué)、培訓(xùn)與講座等系列繼續(xù)教育活動(dòng)，提高護(hù)士自身素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平，提高護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)與文字歸納能力。此外，通過(guò)科內(nèi)業(yè)務(wù)練兵與比武，每周評(píng)選優(yōu)秀護(hù)理病歷，然后評(píng)出月、年優(yōu)秀病歷，激勵(lì)護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平。

2.2.3病歷記錄不及時(shí)護(hù)理電子病歷為實(shí)時(shí)記錄提供了一定保障，但臨床工作繁忙，部分護(hù)士不能及時(shí)完成護(hù)理病歷的記錄，或存在做的多、寫(xiě)的少等不足以及出現(xiàn)護(hù)理操作與記錄時(shí)間間隔較長(zhǎng)的問(wèn)題。臨床工作中強(qiáng)化質(zhì)量控制，落實(shí)實(shí)時(shí)記錄規(guī)定，建立健全護(hù)理電子病歷管理與質(zhì)量檢查制度，完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間管理規(guī)定，通過(guò)隨機(jī)抽查與獎(jiǎng)懲制度相結(jié)合的管理方式，實(shí)現(xiàn)電子病歷全程質(zhì)量控制，使護(hù)士自覺(jué)形成實(shí)時(shí)記錄護(hù)理工作的良好習(xí)慣。

3　小結(jié)

我院重癥護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)，納入了中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)，初步形成了具有中醫(yī)特色的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，能夠提高護(hù)士工作效率，培養(yǎng)護(hù)理規(guī)范化水平，美化護(hù)理病歷，較少醫(yī)患矛盾，但仍存在護(hù)士法制觀點(diǎn)淡薄、病歷復(fù)制粘貼較多、記錄不及時(shí)等不足，需通過(guò)加強(qiáng)法制教育、提高護(hù)士認(rèn)識(shí)水平、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管等途徑，進(jìn)一步完善護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的病歷書(shū)寫(xiě)，最終使護(hù)理電子病歷走向成熟，并體現(xiàn)出中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。

［1］郭雅嬌，黃荔紅，薛水蘭，等.表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：13-14.

［2］朱加敏，胡曉蘭.臨床電子護(hù)理病歷的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（7）：56-57.

［3］楊雁峰，余超凡，林瑞美.電子護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14（4）：65.

The Design and Application of Electronic Nursing Records for Intensive Care Unit in Traditional Chinese Medicine Hospital

RU Jiangli，XIANG Chunyan，LI Jing，et al.
Xiyuan Hospital，Chinese Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

Objective：To design electronic nursing records for intensive care unit adaptable to traditional Chinese medicine hospital，evaluate its advantages and disadvantages and find out proper approach to solve these disadvantages.Methods：According to the request of Nursing Paper Writing Criterion from National Sanitation and Famlily Planning Association combined with characteristics of TCM Nursing，special nursing electronic medical records were designed with the combination of basic content and standardized content，which would be applied to intensive care unit and be evaluated by clinical value.Results：Electronic medical records for intensive care unit could reduce the workload of nurses and regulate the form of nursing records writing，but there were still some drawbacks.Conclution：Electronic medical records for intensive care unit can reflect the situation of clinical care more accurately.It is not only highlight the nursing techniques with Chinese characteristics but also reduce the intensity of nurses and improve the standardization of medical care，but it is still not good enough，needing targeted implementation of the rectification.

Traditional Chinese medcine；Intensive care unit；Electronic nursing records

R248

A

1004-745X（2015）12-2150-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.027

2015-08-22）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2012］2號(hào)）

（電子郵箱：icuxiaoning@163.com）