熱病傳變中“半表半里”的涵義探析*

曹　魏　李　牧　指導(dǎo)　白長(zhǎng)川

（1.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連116013；2.遼寧省大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧大連116000）

·醫(yī)籍研析·

熱病傳變中“半表半里”的涵義探析*

曹魏1李牧2指導(dǎo)白長(zhǎng)川

（1.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連116013；2.遼寧省大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧大連116000）

論述了熱病傳遍的三個(gè)層面：表，半表半里，里。在傷寒及溫病的傳遍中存在少陽氣分、氣血兩燔、表里同病三種半表半里證，以及伏邪溫病第4種半表半里證的表現(xiàn)形式，治療的關(guān)鍵在于調(diào)整氣機(jī)的升降、出入。

熱病傷寒半表半里六經(jīng)小柴胡湯清營(yíng)湯伏邪

《素問·熱論篇第三十一》載“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮”。從《內(nèi)經(jīng)》的論述看，當(dāng)時(shí)外感熱病的傳遍是僅分陰陽或者表里的，相應(yīng)的治療，岐伯曰“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已”。又曰“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”。此段論述成為后世論治傷寒的圭臬，以三陽為表，治以汗法；以三陰為里，治以下法，除此以外，更無他法。內(nèi)經(jīng)中并無半表半里的論述，也未提及和解法。

至仲景衍《傷寒論》，法仍遵《內(nèi)經(jīng)》“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)”。治以辛溫解表麻黃湯“二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也”。治以辛涼解表白虎湯；最能體現(xiàn)其對(duì)內(nèi)經(jīng)熱論思想貫徹的是219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。正《內(nèi)經(jīng)》所言“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已”。仲景治以白虎湯，不脫解表范疇。但至少陽為病，仲景卻一反內(nèi)經(jīng)傳統(tǒng)汗法，從第265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”?？芍訇柦故侵倬敖?jīng)過大量臨床實(shí)踐得出的結(jié)論，正因少陽無法從汗解，所以仲景認(rèn)為少陽并非屬表，但少陽又禁吐、下（264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”）。故仲景認(rèn)為少陽非表，亦非里。同樣的表里歸屬問題還見于第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯”。表里證同現(xiàn)，半在表，半入于里，汗、下法皆不相宜。正是基于以上，仲景首先提出“半在里半在外”證，認(rèn)為傷寒的表里傳遍之間存在一個(gè)過渡地帶。

“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。既主以小柴胡湯，則半表半里證是少陽證乎？“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之”。則半表半里證是小柴胡證乎？按148條所述各癥狀，似乎二者均非，則仲景之半表半里原意為何？“必有表，復(fù)有里也”。表里均病才是半表半里證的最初本意，在表為“頭汗出，微惡寒”；在里為“手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)”，仲景在這里不詳細(xì)提各經(jīng)證，而是籠統(tǒng)說表里，就是說明半表半里是由表及里的一個(gè)較廣范疇，半表半里證不僅僅是少陽證，也可包括太陽證、陽明證和太陰證、少陰證、厥陰證等，但必須要表里均病才是，然既無少陽證，又無小柴胡證，何以用小柴胡湯？仲景釋道“此為陽微結(jié)”，一言道破天機(jī)，點(diǎn)明邪結(jié)半表半里的原因就是“陽微結(jié)”！劉完素《素問玄機(jī)原病式》［3］解釋有“所謂結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也，非謂大便之結(jié)硬耳”?？芍?dú)鈾C(jī)才是關(guān)鍵！氣機(jī)不暢造成邪氣出表不能發(fā)散，入里不能結(jié)實(shí)，流連在表里之間，外見表證，內(nèi)見里證，因少陽主氣機(jī)，是表里交通的樞紐。所以，仲景才說“可與小柴胡湯”，“可”一字表達(dá)出仲景欲借助少陽之力宣通表里，所以，無少陽證而用小柴胡！在這里，柴胡只是解半表半里證的一個(gè)手段，而非如解少陽證般，“可”字也說明柴胡并不是唯一可解此證者。

至此，經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，仲景將《內(nèi)經(jīng)》中傷寒的傳遍理論拓展為三個(gè)層次：表，半表半里，里。半表半里證涉及范圍雖廣，癥狀雖多，但唯氣機(jī)是瞻，因少陽主一身氣機(jī)，故但見半表半里證，無論見少陽證否，均可以和解少陽、宣通氣機(jī)為治。

以上言熱病中傷寒的傳遍可為分表、半表半里、里三個(gè)層次，則在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血中的傳遍又如何呢？《溫?zé)嵴摗烽_篇言“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)”?？芍詺庋獮榻?，傳遍仍分為表里。再言“大凡看法，衛(wèi)之后，方言氣，營(yíng)之后，方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊等物是也，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。由衛(wèi)氣至營(yíng)血，自表傳里的傳遍規(guī)律可謂一目了然，表里之間，雖未明言，但氣傳營(yíng)分有“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，結(jié)合其后“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”。二者互參，則溫病之半表半里證已呼之欲出，葉氏所說“初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也”。即半在氣、半在營(yíng)，與仲景所說“半在里半在外”何其相似，正是表里均病之意，治以“泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”。如何兩和而表里同治，反參前條“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法，竟然也是著眼氣機(jī)，透邪于營(yíng)分出氣分而解。此論溫病之半表半里，在于氣營(yíng)之間，治以透熱轉(zhuǎn)氣之法，雖葉氏未明示，但隱于《溫?zé)嵴摗分校瑓蔷贤í?dú)具慧眼，以其法創(chuàng)立了清營(yíng)湯，成為溫病半表半里證透熱轉(zhuǎn)氣法的代表方劑，方中金銀花、連翹、竹葉輕清透熱，使?fàn)I熱轉(zhuǎn)出氣分而解，從而兩和表里。

溫病中的氣營(yíng)傳遍如上述，然則溫病中果無六經(jīng)傳遍嗎？非也，吳鞠通《溫病條辨》［5］上焦篇第2條“凡溫病者，始於上焦，在手太陰”。第4條“初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑，銀翹散主之”。傳至陽明，中焦篇第1條“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之”。再參考“傷寒一日，巨陽受之”，以麻黃湯辛溫解表，“二日陽明受之”，以白虎湯辛涼解表，可知其法均取自《內(nèi)經(jīng)·熱論》篇“其未滿三日者，可汗而已”。傷寒三日，少陽受之，已入半表半里之地，溫病則有“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)”。二者還是類同！葉氏既已明確溫病傳遍中的少陽在三焦，認(rèn)為“亦如傷寒”，其后之傳遍“三焦不得從外解，必致成里結(jié)”，予承氣類等治療亦順理成章，吳鞠通多取傷寒方治療溫病，頗有深意。但傷寒重視足少陽表里氣機(jī)，而溫病著重于手少陽上下氣機(jī)，故葉氏說“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)”。因手少陽三焦為水道，陽結(jié)于此，易出現(xiàn)“怫郁而氣液不能宣通也”，所以葉氏說“隨證變法，如近時(shí)杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”。于氣分藥中多加利水濕之藥以宣通氣液，是有別于傷寒之處。此論溫病氣熱傳于三焦，有類傷寒少陽證，解以分消之法，暢三焦、化水氣以通上下氣機(jī)。

葉氏《溫?zé)嵴摗酚醒浴靶l(wèi)氣血雖與傷寒同”，可見溫病所論之衛(wèi)氣營(yíng)血與傷寒并無二致，則溫病有氣營(yíng)之半表半里，傷寒豈無？《傷寒論》144條“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。文中既言“此為熱入血室，其血必結(jié)”，自然已是熱入血分。太陽屬衛(wèi)，陽明屬氣已屬不爭(zhēng)，葉氏說邪留三焦“仍在氣分”，可見少陽也屬氣分，則熱入血室證自然由氣分二者傳入，此證必初入血分，氣分尚存，故葉氏《溫?zé)嵴摗分杏小叭缃?jīng)水適來適斷，邪將陷血室，少陽傷寒”之句，其中“邪將陷血室”正是表示氣分入血過程，仲景仍予小柴胡湯調(diào)整氣機(jī)，卻并未用血分藥，可知小柴胡所主之半表半里，原本就包含有氣血分之間之意。傷寒病因感受寒邪而發(fā)，所感菌種與溫病不同，入血分少，仲景自然少言，但并非全無，用小柴胡湯者，反證熱入血室是半表半里證，則傷寒也有氣血之半表半里明矣。仲景所言半表半里范圍之廣，可見一斑，可以說但分陰陽表里者，均有半表半里，均可以小柴胡湯宣通，小柴胡是少陽證主方，自能主足少陽，此論其也能主氣血之間，從《傷寒論》230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也”?？芍〔窈材荛_上焦氣機(jī)，自然也能主手少陽，則小柴胡湯所主半表半里范圍之廣，可謂表里氣血內(nèi)外上下無所不達(dá)。

如果說傷寒、溫病中均有衛(wèi)氣營(yíng)血傳遍與六經(jīng)傳遍，則二者豈非可同時(shí)發(fā)生？《傷寒論》106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。“太陽病”言經(jīng)，“熱結(jié)膀胱，其人如狂”、“少腹急結(jié)”言血分證，本就是同時(shí)發(fā)生。124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之”。還是此意；216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室”。言陽明病與血分證；293條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”。言少陰病與血分證，仲景本就有兩種傳遍同論的。至于《溫病條辯》本就是六經(jīng)與衛(wèi)氣營(yíng)血傳遍同論，如上焦篇第10條“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元叁主之”。中焦篇第21條“陽明斑者，化斑湯主之”。下焦篇第36條“暑邪深入少陰，消渴者，連梅湯主之；入厥陰，麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁，神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯”。不勝枚舉，可知兩種傳遍并無矛盾，兩種半表半里也無沖突，邪傳至六經(jīng)的陽明、少陽半表半里，就是氣分，熱盛自可入血分，氣血兩燔時(shí)也是半表半里證；若從表里說來，只有陽明氣分屬表，少陽雖也屬氣分，但已是半表半里，故氣血兩燔證（表里同?。┍囟ㄊ菑年柮飨萑耄瑑煞N半表半里的區(qū)別其實(shí)就是從陽明入血分與陽明入少陽的區(qū)別：為何說“氣血兩燔”？因?yàn)闊崾菑臍夥謧魅霠I(yíng)血；為何說“斑屬陽明”？因?yàn)闊崾菑年柮鹘?jīng)入血；為何陽明熱可入血？因?yàn)闆_脈隸屬陽明，陽明熱自可傳入沖脈，沖為血海，故陽明熱可直接入血分，且沖脈起自胞宮，這也是仲景提血證雖少，卻數(shù)提熱入血室證的原因，以柴胡者，絕非為解少陽氣分，而是解初入血分證，發(fā)散氣機(jī)使熱透血分出氣分而解，所以仲景解釋說“其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)”就是為與少陽證區(qū)別，“發(fā)作有時(shí)”或說“寒熱往來”并非少陽證所獨(dú)有，只要是半表半里證，邪氣出表入里引發(fā)人體反應(yīng)，均可出現(xiàn)。同時(shí)第144條也告訴我們，入血分者，并非從少陽陷入，否則，仲景無需擔(dān)心后人會(huì)誤會(huì)是柴胡證，正因?yàn)槭菑年柮飨萑耄殖霈F(xiàn)類似少陽證的寒熱往來，而又使用了柴胡湯，所以，仲景才擔(dān)心為后人誤會(huì)而解釋“其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)”，告訴我們這是初入血分半表半里證的特點(diǎn)，若全入于血分，則需“涼血散血”，已非柴胡所能勝任，第216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室”，“下血譫語”才是血分證的特點(diǎn)，在這條中，仲景就直接點(diǎn)明熱入血室是由陽明陷入，所以，氣血之間無少陽！再看葉氏“少陽傷寒”一句，則是對(duì)傷寒熱入血室證的誤解。

少陽除卻作為外感熱病的傳遍通道外，它也是留邪之處?！秱摗返?94條“傷寒差已后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之?！北疽巡詈?，再發(fā)熱，仲景未言再感外邪，可見是余邪未清，與小柴胡后，“脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之”，說明邪氣本不可以汗法或下法解，則邪藏之處，必是半表半里！但又只有發(fā)熱一癥，只能是“邪藏少陽”！則藏邪之處為何不能是半表半里中的氣血之間或表里之間呢？如此則必見氣血兩燔證或表里證，只有少陽才會(huì)只見發(fā)熱，所以，氣血之間或表里之間只能是傳遍通道而非藏邪之處。邪氣存于少陽，則可留可傳，可出表可入里，成為“伏邪”。

邪氣解而不盡，可留為伏邪；也可感而不發(fā)，直接變?yōu)榉?，《素問·生氣通天論》有“冬傷于寒，春必病溫”之句，后王叔和于《傷寒論》序例中引申為“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　?。正是受以上啟發(fā)，吳又可首先提出“邪伏膜原”理論，認(rèn)為邪氣可感而不發(fā)潛伏于體內(nèi)，《溫疫論》中有“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所謂橫連募原者也”。他認(rèn)為外感邪氣所藏之處非為肌膚，而為募原，乃半表半里之處，所以治療上“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷衛(wèi)氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”。與少陽余邪無二，法仲景和解劑，制達(dá)原飲以疏利半表半里氣機(jī)，分消走泄伏邪。若按王叔和“毒藏于肌膚”說，則邪氣伏于陽明，陽明乃陽氣最盛之處，陽氣與邪結(jié)，必出現(xiàn)陽結(jié)證，怎能至于春夏而發(fā)，故此解有誤，當(dāng)以仲景“余邪于少陽”及吳又可“邪伏膜原”所論為是。至于膜原一處，既為半表半里，薛生白認(rèn)為實(shí)等同三焦，《濕熱病》篇有論“膜原者外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也，邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。后世醫(yī)家多認(rèn)同此說，如楊栗山《傷寒瘟疫條辨》就直接認(rèn)為“溫病之所由來，是因雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾”?？梢姡挂矠闇夭“l(fā)病之源，邪中三焦，怫郁化熱，由里而外發(fā)病，是為伏邪溫病，因郁熱重，故伏邪溫病發(fā)病迅速且重，傳遍快，入血分多，治療上更應(yīng)注重氣機(jī)，正如蒲輔周說“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降失靈，諸竅閉滯”（《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》，人民衛(wèi)生出版社），說的就是溫病表里、上下之間氣機(jī)郁閉，邪熱羈留在三焦，最為棘手。所以，無論是傳遍、邪伏于三焦膜原，治療均應(yīng)著眼氣機(jī)，楊栗山注解升降散時(shí)說“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。伏邪治療法則當(dāng)如斯。如此，則除卻少陽氣分證、氣血兩燔證及表里同病，半表半里證的第四種表現(xiàn)形式就是伏邪。以上論述在于明確仲景所論之半表半里乃是涵蓋六經(jīng)氣血表里上下之間的一個(gè)范疇，可以說但分陰陽表里者，均有半表半里，葉氏將其延續(xù)至溫病之中，仍然包涵有以上的意義，并非狹義的局限在彼此的六經(jīng)與衛(wèi)氣營(yíng)血之間，二者先圣后賢，所揭同義，明示暗喻，啟迪后人。所以，就熱病總體的傳遍來說，傷寒與溫病并無不同，所異者，在于側(cè)重點(diǎn)不同而已，傷寒成書時(shí)，正處于地球“小冰川”時(shí)期，人煙稀少，耐寒菌種盛行，嗜血菌種少見，加之戰(zhàn)亂，人們食不果腹，體質(zhì)弱則虛寒，邪氣入里化熱較慢，多從體質(zhì)而寒化，故傷寒流行；至于明清時(shí)期，氣候轉(zhuǎn)暖，城市化已經(jīng)普及，瘟疫易于流行，嗜血菌種盛行，人們安居樂業(yè)，所食肥甘，體質(zhì)多濕熱，故邪氣入里化熱迅速，多從熱化而夾濕，故溫病類流行。但無論傷寒、溫病，在體內(nèi)的傳遍，均遵循表、半表半里、里這樣一個(gè)順序，傷寒多六經(jīng)而少氣血，溫病多氣血而少六經(jīng)；傷寒多表里而少上下，溫病多上下而少表里，傷寒多寒化，溫病多熱化，是其不同，就其本質(zhì)而論，三綱傳遍，一言畢之。

Discussion on the Meaning of Semi-exterior-interior in Fever Spread

CAO Wei，LI Mu，BAI Changchuan.
Dalian Hospital of TCM，Liaoning，Dalian 116013，China

This article states the three levels of fever disease spread：exterior，semi-exterior-interior，and interior.There are 4 types of semi-exterior-interior syndrome in the spread of typhoid fever and febrile disease：shaoyang qi system，qi-blood vigorous heat，exterior interior concur disease，and warm disease caused by incubating pathogens.The key to treatment is to adjust the lift and access.

Fever disease；Typhoid fever；Semi-exterior-interior；Six channels；Xiaochaihu tang；Qingying tang；Incubative pathogen

R255

A

1004-745X（2015）12-2146-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.026

2015-07-30）

全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目