學(xué)經(jīng)典遵法度救危亡起沉疴

劉仁毅　張維勇　何　冠

（1.重慶市巫山縣中醫(yī)院，重慶404100；2.重慶市中西結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶404100）

·醫(yī)話·

學(xué)經(jīng)典遵法度救危亡起沉疴

劉仁毅1張維勇1何冠2△

（1.重慶市巫山縣中醫(yī)院，重慶404100；2.重慶市中西結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶404100）

《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)學(xué)經(jīng)典巨著，筆者在研讀和臨床運(yùn)用中有如下幾點(diǎn)體會(huì)：深刻領(lǐng)會(huì)經(jīng)典理論，運(yùn)用原文精神剖析病癥，深究病機(jī)；嫻熟經(jīng)典條文旨意，切實(shí)做好方證對(duì)應(yīng)；明陰陽(yáng)之理，曉生化之機(jī)，在遣方用藥上，以陽(yáng)主陰從為指導(dǎo)，注重陽(yáng)氣，以溫?zé)嶂貏┢鸪琉獯蟀Y；不可偏執(zhí)于某方、某癥，全面掌握癥候，做到循經(jīng)詳辨，方能立法遣方用精準(zhǔn)；重視原方的煎服方法，重癥用藥必需重劑，服藥間隔時(shí)間要短，保證藥力。只有熟諳經(jīng)典原著，領(lǐng)悟經(jīng)旨，才能將其更好地于臨床，提高臨床療效。

傷寒論金匱要略病機(jī)

中醫(yī)經(jīng)典是指中醫(yī)發(fā)展史上起到過(guò)重要作用并具有里程碑意義的經(jīng)典巨著，對(duì)古代乃至當(dāng)今中醫(yī)均有著巨大的指導(dǎo)作用與研究?jī)r(jià)值。經(jīng)典中對(duì)臨床辨證最具指導(dǎo)意義的首推仲景《傷寒論》《金匱要略》，歷代尊稱為經(jīng)方，千百年來(lái)被稱之“醫(yī)方之祖”，其效驗(yàn)為歷代醫(yī)家所贊譽(yù)，運(yùn)用經(jīng)方者代有其人，以其療效卓著，長(zhǎng)盛不衰地彰顯其科學(xué)內(nèi)涵和無(wú)限生命力，被奉為歷代醫(yī)事之準(zhǔn)繩。筆者就近年來(lái)學(xué)經(jīng)典并臨床運(yùn)用經(jīng)典理論的體會(huì)淺陳如下，借以拋磚引玉。

1　熟讀經(jīng)典，辨識(shí)真假，起大癥

1.1辨寒熱，識(shí)真假寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，用以概括機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的兩類證候。一般地說(shuō)，寒證是機(jī)體的陽(yáng)氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機(jī)體陽(yáng)氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。所謂“陽(yáng)盛則熱、陰盛則寒”“陽(yáng)虛則寒、陰虛則熱”［1］。辨別寒熱是治療時(shí)使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍囊罁?jù)，所謂“寒者熱之、熱者寒之”。在疾病發(fā)展到寒極或熱極的危重階段，寒熱則不易分辨，往往出現(xiàn)“寒極似熱”的“真寒假熱”證或“熱極似寒”的“真熱假寒”證。出現(xiàn)這些病情提示病情危重，在辨證時(shí)如不能抓住本質(zhì)，就會(huì)被假象所迷惑而致誤診、誤治。

現(xiàn)舉一例，2008年臘月二十五，67歲男性患者，因肺心病住院月余，仍未脫離病危。當(dāng)天下著大雪，氣溫低至零下，患者身著單衣仍頻呼叫熱，心電監(jiān)護(hù)顯示心率每分110多次。脈虛數(shù)而顯浮像，口渴不欲飲，舌淡，苔黃略顯干燥，煩躁不安，小便清。患者惡熱，舌苔黃，煩躁不安，脈癥看似一派熱像，但小便清，口渴不欲飲。此病熱屬假像，乃少陰寒證，真寒假熱，患者畏熱是陰寒內(nèi)盛逼迫虛陽(yáng)外越所至，此乃仲景所謂“熱在皮膚，寒在骨髓［2］”是也。當(dāng)即出通脈四逆湯加蔥白，1劑，附片100 g，干姜20 g，蔥白7根，炙甘草10 g。服藥后，患者不像服藥前那樣怕熱，原來(lái)的黃苔消失，舌質(zhì)變潤(rùn)，脈原有浮像變得稍有沉感，煩躁減輕。用本方后患者出現(xiàn)苔潤(rùn)是陽(yáng)回能溫化津液上承。煩躁減輕、脈較前稍沉是虛陽(yáng)已斂，正氣已有恢復(fù)。病情已出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)機(jī)。繼在原方加山茱萸肉50 g，肉桂10 g收斂浮陽(yáng)，引火歸位。3劑服完病已大有起色。繼以扶正補(bǔ)益調(diào)理，于春節(jié)后的正月初六痊愈出院。此證用大劑量附片，是參考了李可老先生的經(jīng)驗(yàn)。李可老先生根據(jù)柯雪帆教授考證認(rèn)為漢制一兩等于15.625 g，一枚生附子相當(dāng)今制附片60 g［3］。

1.2別陰陽(yáng)，曉生化《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陽(yáng)化氣、陰成形”［4］，是指陰陽(yáng)之功能。此所謂“氣”，是指氣化功能；而“形”是指有形的物質(zhì)。這充分說(shuō)明一切生化機(jī)能皆無(wú)形，屬陽(yáng)的范疇，陽(yáng)能化生力量，人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)都是靠陽(yáng)的功能來(lái)化生。陰能構(gòu)成形體，雖然這是固有的性質(zhì)和功能，但作為形體從無(wú)至有、從小到大、由弱而強(qiáng)，仍離不開陽(yáng)的生化功能。故陽(yáng)能化生陰，使陰的形得以逐漸強(qiáng)壯。所以在一般情況下，“陰”物質(zhì)可以通過(guò)“陽(yáng)”的作用而不斷地合成和積累。這實(shí)際上也說(shuō)明了“陽(yáng)為陰之主”的關(guān)系，說(shuō)明了在陰陽(yáng)這一相對(duì)的統(tǒng)一體中，陽(yáng)是主要方面，而陰處于次要、從屬地位。在臨床上，只有充分理解陰陽(yáng)的主從關(guān)系并用以指導(dǎo)治療，才能使一些疑難頑癥迎刃而解。

2010年9月29日，25歲男性患者，自述經(jīng)反復(fù)輸血仍然一再貧血，在多家醫(yī)院檢查，診斷為全胃腸多發(fā)性息肉伴慢性出血、輕度骨髓增生障礙。近五年來(lái)不斷住院，耗資甚巨。當(dāng)即查血常規(guī)，血色素32 g/L，嚴(yán)重貧血。囑其住治療，患者不從并說(shuō)：“劉醫(yī)生，我已多次在鄂、渝、粵等地住院，這次本在海南住院，別人叫我過(guò)來(lái)找你”。因他抱著非常大的希望來(lái)我處，故不忍心再將他推走。診時(shí)正值初秋，余暑未消，秋陽(yáng)以曝，而患者卻身著兩層厚衣，面色慘白，語(yǔ)聲低微，倦怠乏力，氣喘吁吁，四肢不溫，舌淡，苔薄白，大便稀溏色黑，脈微弱似有似無(wú)，一派虛寒之象。

沉思良久無(wú)從下筆，思緒索繞之際聯(lián)想到盧崇漢先生在他的《扶陽(yáng)講記》里反復(fù)論述溫陽(yáng)化陰之理，頓覺(jué)柳暗花明、茅塞頓開，遂提筆疾書附片30 g（先煎1 g），干姜20 g，炙甘草10 g，白豆蔻10 g（后下）。服藥3劑患者精神略有好轉(zhuǎn)，效不更方。連服24劑，血色素升至104 g/L，接近正常。近年來(lái)，我按此思路治療20余例，癥見少陰虛寒、嚴(yán)重的頑固性貧血，均收到良好效果。更有意思的是，本例病例，在我出差時(shí)，另請(qǐng)一位醫(yī)生治療，用溫補(bǔ)腎精的藥物如鹿茸、肉蓯蓉、熟地黃等，病情加重，血色素不升反降。這更加充分的說(shuō)明了，陽(yáng)主陰從理論的對(duì)臨床指導(dǎo)的重要性。

對(duì)于此類貧血病例治療，我的體會(huì)是辨證應(yīng)屬少陰心腎（脾）虛寒之證，符合原文“少陰之為病、但欲寐”［2］之證，用四逆湯補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣，使脾氣健運(yùn)，腎氣溫化，使氣血生化之源得復(fù)，不補(bǔ)血而血自旺。此等案例充分說(shuō)明了陽(yáng)主陰從，陽(yáng)能化陰。四逆湯一般認(rèn)為，為少陰病寒化證主方，少陰為心腎陽(yáng)虛，未涉及中焦脾陽(yáng)，這是未能真正全面領(lǐng)會(huì)仲景創(chuàng)方之意，火神派之鼻祖鄭欽安在他的《醫(yī)法圓通》里指出“景仲立四逆”“此方不獨(dú)專為少陰立法，而上中下三部法具備。知得此理，便知姜附之功也，今人不知立極之要，故不敢用也，非不敢用，不明也”［5］。

1.3觀脈證，治腸癰腸癰病名，出自《素問(wèn)·厥論》［4］。腸癰包括今之急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等諸癥，是外科急腹癥常見的一種疾病，此病的發(fā)生被認(rèn)為與闌尾解剖特點(diǎn)、闌尾腔梗阻和細(xì)菌感染有關(guān)。臨床以右下腹固定壓痛，肌緊張，反跳痛為特征?！督饏T要略》述“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。這段經(jīng)文是歷代醫(yī)家診治腸癰的指南，已得到業(yè)界的普遍認(rèn)可。根據(jù)這段經(jīng)文，近年來(lái)闌尾炎的治療形成了一些固定的模式，如將腸癰分為瘀滯-蘊(yùn)熱-毒熱3期，3期均以此方為治療的基礎(chǔ)方，其治療機(jī)理是本方蕩熱解毒、消癰排膿、通腑攻下［6］。

據(jù)筆者所閱文獻(xiàn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并非只有大黃牡丹湯這一方一法適應(yīng)本病，仍應(yīng)根據(jù)仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之［2］”的辨證施治精神進(jìn)行治療。筆者常隨證運(yùn)用大柴胡湯治療此證效如桴鼓。略舉1例：45歲男性患者，高熱、寒顫、頭暈嘔吐、右下腹痛、口苦3 d。查體，右下腹壓痛，全腹肌緊張，舌紅、苔黃膩。予大柴胡湯加芒硝，服1劑，次日就診與昨日之呼喚、呻吟判若兩人，康復(fù)如初，竟不能識(shí)。在中醫(yī)藥高級(jí)叢書——方劑學(xué)中［7］，也有關(guān)于仙方活命飲和大承氣湯治療腸癰的記載。由此可見，治療腸癰，應(yīng)慎守法度，觀其脈證，隨證治之，不能以一方概全而通治，免失偏頗。

2　發(fā)熱癥同，治宜因機(jī)，退高熱

2.1銀翹退熱，慎煎煮銀翹散乃中醫(yī)退熱名方，然而在臨床上，很多人認(rèn)為銀翹散沒(méi)有書上說(shuō)的那種效果，進(jìn)而懷疑銀翹散乃至中醫(yī)的療效，覺(jué)得中醫(yī)書中皆為不實(shí)之辭。其實(shí)，此系我輩讀書不細(xì)、學(xué)藝不精所致。筆者初涉醫(yī)道也曾處于這種混沌之中，多次應(yīng)用此方毫無(wú)退熱之效，當(dāng)時(shí)我亦懷疑古人是否虛言。后來(lái)通過(guò)對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)才充分認(rèn)識(shí)到此方退熱之神速。一男性患者，32歲，高熱1周，經(jīng)輸液使用高級(jí)抗菌素、抗病毒、激素、服中藥等進(jìn)行治療，仍高熱不退。西醫(yī)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)特異陽(yáng)性結(jié)果?；颊吒邿?9~40℃，時(shí)有輕微惡寒，咽痛、口渴，口鼻有熱感，舌紅、苔溥黃，扁桃體腫大。辨證為風(fēng)熱犯表，肺衛(wèi)郁滯，予銀翹散二劑，其結(jié)果真應(yīng)驗(yàn)了古人所謂“一劑知，二劑已”之言?；颊叻巸纱螣嵬瞬∮?。

對(duì)此，我的體會(huì)是首先辨證準(zhǔn)確，但不能認(rèn)證太死，要注意領(lǐng)會(huì)溫?zé)岵⌒扒址笗r(shí)人體的特點(diǎn)：一是風(fēng)熱致病發(fā)病急，癥狀變化快，其表現(xiàn)如有汗或無(wú)汗、口渴或不渴，所以不能認(rèn)證太死；二是病邪侵犯人體時(shí)易搏結(jié)氣血進(jìn)而蘊(yùn)結(jié)成毒，常如咽喉腫痛，視診有不同程度的紅腫；三是本方的煎煮很重要，本方出自吳鞠通《溫病條辨》，用法上強(qiáng)調(diào)“杵為散，每服六錢，魚葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煮，服藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣”［8］。香氣大出則服，是取其芳香辛散，使風(fēng)熱在表之邪外透，若過(guò)煮則無(wú)芳香辛散之力，則達(dá)不到祛散表邪之功。此為本方取效之關(guān)鍵。

2.2三陽(yáng)高熱，取柴葛柴葛解肌湯出自明代陶節(jié)庵《傷寒六書》［9］，主治三陽(yáng)合病之發(fā)熱，病機(jī)為太陽(yáng)病病邪入里，進(jìn)入陽(yáng)明或少陽(yáng)，這種陽(yáng)明證是一種陽(yáng)明經(jīng)證的輕證，內(nèi)熱不重，故稱陽(yáng)明表證。主要病機(jī)為外邪郁而發(fā)熱，表現(xiàn)為惡寒漸輕，身熱增盛，無(wú)汗頭痛，可見少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)熱里癥；目疼鼻干，心煩不眠，眼眶痛，咽干，耳聾少陽(yáng)半表半里證。古今醫(yī)書解釋本方時(shí)大多注重于單味藥物性味功效，很少?gòu)膹?fù)方的化合、諧和角度來(lái)理解。近賢余國(guó)俊先生獨(dú)具慧眼、見解獨(dú)到，認(rèn)為本方配伍高明之處在于以“對(duì)藥”形式和巧妙的取法或濃縮了五個(gè)復(fù)方，汲取精華而創(chuàng)制出新的復(fù)方。余國(guó)俊先生認(rèn)為，“羌活與石膏辛溫配辛寒，師法大青龍，發(fā)越戀表的風(fēng)寒，清透內(nèi)蘊(yùn)實(shí)熱；葛根配白芷輕清揚(yáng)散，有升麻葛根湯意，善解陽(yáng)明肌肉之熱；柴胡、黃芩，寓小柴胡湯，旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，引領(lǐng)邪熱外出；桔梗、甘草之桔梗甘草湯，輕清上浮，除胸膈、咽嗌浮熱；白芍、甘草之芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營(yíng)泄肌腠之郁熱。綜合來(lái)看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上五個(gè)復(fù)方在內(nèi)，故能同時(shí)兼顧外感在表、入里在內(nèi)和半表半里3個(gè)病理層次的病邪，從而發(fā)越之、清透之、引領(lǐng)之，直令邪無(wú)所遁形”［10］。

例1：2008年8月，21歲女大學(xué)生，高熱1周，其母為知名醫(yī)生，為其輸液用抗菌素、抗病毒1周，仍高熱不退。邀余診治，當(dāng)即予銀翹散2劑，服1劑后其母電話告知無(wú)效，仍高熱口苦，頭額痛，眼眶痛，鼻干鼻塞，時(shí)下見癥為外邪入里化熱，邪居太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)。便予柴葛解肌湯2劑，并告知先煎石膏30 min，余藥煮沸5 min則服，每服200 mL，2 h服1次。服藥1劑體溫降至正常。

例2：遠(yuǎn)程網(wǎng)上治一65歲、男性高熱患者，患者于9月底因高溫而發(fā)熱，開始在杭州市某醫(yī)院住院10 d，發(fā)熱不退，轉(zhuǎn)入浙江省人民醫(yī)院，住院至國(guó)慶節(jié)，仍高熱不退，患者家屬電話訊問(wèn)于我，云：患者已用了時(shí)下最高級(jí)的進(jìn)口抗菌素，所能做檢查也已做過(guò)。我建議，吃中藥試試，患者家屬對(duì)中藥沒(méi)有信心，未予采納。又過(guò)了半月仍高熱不止。又電話詢問(wèn)，因治療無(wú)效并準(zhǔn)備回鄉(xiāng)待斃。我仍建議中藥治療，事已至此，別無(wú)他途，抱著一種死馬法著活醫(yī)的心理，請(qǐng)我開方，我根據(jù)所述證候辨證為邪居三陽(yáng)，三陽(yáng)俱熱，出柴葛解肌湯兩劑，當(dāng)天下午服至第2日上午服藥2劑，電話告曰，熱已降至38℃，繼服該方第3天體溫痊瘉出院。此等臨床案例不勝枚舉。

從這些案例說(shuō)明了醫(yī)圣張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的準(zhǔn)則。進(jìn)而讓人清晰的知曉，“知犯何逆”就是抓病機(jī)，認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)是中醫(yī)獲得療效的關(guān)鍵所在。以上病例也充分證實(shí)了中醫(yī)藥能夠救危亡于頃刻，但必需遵循中醫(yī)辨證施治的規(guī)律，同時(shí)也詮釋了中醫(yī)經(jīng)典的科學(xué)性。

［1］唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，1963：33.

［2］劉渡舟.傷寒論講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2002：33，38.

［3］李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008：403.

［4］王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，1963：32.

［5］清·鄭欽安.醫(yī)學(xué)三書·醫(yī)法圓通［M］.太原：山西科學(xué)出版社，2009：306.

［6］王雪華.王雪華金匱要略講課實(shí)錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：339，341.

［7］李飛.中醫(yī)藥高級(jí)叢書·方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：283.

［8］清·吳通.溫病條辨［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：7.

［9］明·陶華.傷寒六書［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1984：321.

［10］余國(guó)俊.中醫(yī)師承實(shí)錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：350.

R22

A

1004-745X（2015）12-2144-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.025

2015-09-12）

（電子郵箱：1181967126@qq.com）