肺炎支原體感染所致大葉性肺炎病因病機(jī)探討

苑修太　楊配力　張存雪

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011）

·證治探討·

肺炎支原體感染所致大葉性肺炎病因病機(jī)探討

苑修太楊配力張存雪

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011）

兒童肺炎支原體大葉性肺炎病因病機(jī)

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的能獨(dú)立生活的病原微生物中最小者，主要通過呼吸道飛沫傳播，每隔3～8年發(fā)生一次地區(qū)性流行［1］。近年來肺炎支原體感染所導(dǎo)致的大葉性肺炎病例呈增多趨勢(shì)，與其他病原體感染導(dǎo)致的大葉肺炎臨床特點(diǎn)有明顯不同。中醫(yī)學(xué)無(wú)大葉肺炎病名，但根據(jù)肺炎支原體的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“風(fēng)溫”“冬溫”“肺癰”等范疇。筆者所在醫(yī)院兒科收治的支原體感染所致大葉性肺炎患兒，在常規(guī)使用西藥治療的同時(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，從濕、熱、瘀辨證論治取得良好療效。

1　肺炎支原體所致大葉性肺炎病因?qū)贊駸岵⌒?/h2>

1.1生存環(huán)境屬濕熱肺炎支原體生存環(huán)境需要一定的濕度及熱度，對(duì)熱抵抗力弱，56℃可很快滅活。實(shí)驗(yàn)室研究表明肺炎支原體最佳生存條件為27℃，相對(duì)濕度＜25%或達(dá)90%［2］。其生存環(huán)境多溫暖、潮濕，故其致病，兼呈濕熱病邪的特點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查指出肺炎支原體感染全年均有散發(fā)，我國(guó)北方以冬季多發(fā)，南方則以夏秋季較多［1］。引起南北方季節(jié)差異的原因就是因?yàn)閮烧呔鶠榉窝字гw生長(zhǎng)、繁殖的提供了最為適宜生存的濕熱環(huán)境。南方地區(qū)夏末秋初之時(shí)，氣候溽暑，暑熱為日氣，濕為土氣，霄壤不同，天之熱氣下逼，地之濕氣上騰，濕熱交蒸，人處于氣交之中，既感受熱邪，復(fù)感濕邪，怯之者而為病。北方地區(qū)由于全球溫室效應(yīng)影響使冬春季節(jié)變暖，而人們更愿意呆在有暖氣的密閉環(huán)境中，為肺炎支原體傳播提供了適宜的濕熱環(huán)境。

1.2感邪途徑屬濕熱肺炎支原體感染主要通過呼吸道飛沫傳播，并可在一個(gè)密閉環(huán)境中如學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營(yíng)等造成暴發(fā)，4～20歲為最易感人群。致病患者是主要傳染源，肺炎支原體含特殊的頂端結(jié)構(gòu)，其中P1表面蛋白（kDa）和P30（32 kDa）為主要的黏附蛋白，使肺炎支原體黏附于呼吸道上皮細(xì)胞受體上［3］，所以其主要的感染部位是呼吸道，引起上、下呼吸道感染。其感邪途徑與濕熱病相似，正如薛生白所說“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”。葉天士也提出“溫邪上受，首先犯肺”“時(shí)令濕熱之氣，觸自口鼻”。

1.3易感人群屬濕熱同氣相求指具有相似性質(zhì)的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現(xiàn)象，受感邪和體質(zhì)因素的雙重影響。廣義講肺炎支原體感染是一種傳染病，因此才有其流行年和非流行年，有年齡分布特征和季節(jié)高峰等。其所致大葉性肺炎易感人群多集中在3～10歲這個(gè)年齡段，其性喜濕熱的特性根據(jù)同氣相求原理更易侵犯具有濕熱狀態(tài)或體質(zhì)的群體。由于小兒“陽(yáng)常有余”的特點(diǎn)，小兒感邪易從熱化，加之小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)或他病所致脾失健運(yùn)，水液不能正常輸布則化為濕濁，尤其隨著近年來生活水平的提高，小兒過食肥甘厚味，抑或盲目進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物，而運(yùn)動(dòng)量相對(duì)減少，更容易損脾傷胃，影響運(yùn)化，濕濁中阻，久生濕熱，而導(dǎo)致了濕熱的體質(zhì)或狀態(tài)。

1.4臨床表現(xiàn)屬濕熱肺炎支原體所致大葉性肺炎的主要臨床表現(xiàn)為兩個(gè)，一是發(fā)熱，二是咳嗽。全部患者均有發(fā)熱，體溫38～40℃，重癥表現(xiàn)為弛張熱，發(fā)熱而不欲飲，面色如常而無(wú)紅赤，與濕熱病發(fā)熱特點(diǎn)一致。兒童生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，為純陽(yáng)之體，感受外邪后易從火化。正如薛氏有曰“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明”，素體陽(yáng)旺之人，濕病多屬陽(yáng)明，濕邪多從陽(yáng)化燥發(fā)為濕熱?。弧霸陉?yáng)旺之軀，胃濕恒多”，亦指出陽(yáng)旺之軀，胃熱偏盛，邪易熱化。咳嗽早期以干咳為主，咳嗽次數(shù)不多，后期咳嗽帶痰，黃色黏痰或白色黏痰，偶有血絲。胸部高分辨率CT見大片狀實(shí)變影，以右下肺最常見，其次為左下、右中、右上，左上最少，部分病例可合并胸腔積液［4］。兒童肺為嬌臟，不耐寒熱，無(wú)形之濕邪侵襲肺臟，濕為陰邪，最易阻遏氣機(jī)，妨礙肺氣升降出入，閉阻肺絡(luò)，肺失宣肅而致干咳無(wú)痰；隨著病程延長(zhǎng)，無(wú)形之濕邪為熱邪煉化為有形之痰，或?yàn)辄S痰，或?yàn)榘滋?。因濕為陰性，易襲陰位，有趨下特性，所以肺部CT顯示病位多在下肺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎支原體能使氣道氣道黏液中的黏蛋白增加導(dǎo)致患兒痰液黏稠，不易咯出，支氣管鏡下氣道內(nèi)黏液分泌物明顯增多、壅塞，若不及時(shí)清除，易導(dǎo)致肺不張、支氣管閉塞等后遺癥［5］。

1.5病程纏綿屬濕熱肺炎支原體所致大葉性肺炎的病程長(zhǎng)，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間多在10 d左右，部分重癥患兒可持續(xù)21 d。肺炎支原體尖端吸附于纖毛上皮細(xì)胞受體上，分泌毒性物質(zhì)，損害上皮細(xì)胞，使黏膜清除功能異常，且持續(xù)時(shí)間久，導(dǎo)致慢性咳嗽。濕性纏綿，濕邪為病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體所致大葉性肺炎病程多較長(zhǎng)，與濕性纏綿的特點(diǎn)相符。

2　痰濁、瘀血是重要的病理產(chǎn)物和致病因素

在肺炎支原體所致大葉性肺炎中痰濁和瘀血即是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，二者一經(jīng)生成，即可產(chǎn)生新的病理循環(huán)，且多雜合致病。肺為水之上源，溫邪襲肺，肺失宣肅，水液輸化無(wú)權(quán)，留滯肺絡(luò)，則為痰濁，《醫(yī)碥》云“痰本我身之津液……茍氣失其清肅而過于熱，則津液受火煎熬，轉(zhuǎn)為稠濁……斯成痰矣”。小兒時(shí)期，脾常不足，脾胃功能尚顯薄弱，加之生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需求營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，易為乳食積滯所傷，以致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，釀生痰濁，誠(chéng)如《醫(yī)宗必讀》所言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”。痰濁內(nèi)生，上漬于肺，影響肺氣的宣發(fā)與肅降，則為咳、為喘，即所謂的“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰濕停留于體內(nèi)，郁久而化熱，亦可形成痰熱互結(jié)之勢(shì)。

肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，若外邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，氣為血帥，血為氣母，氣能行血，血能載氣，氣機(jī)不利，則血行不暢，以致瘀血阻絡(luò)。如清《雜病源流犀燭》云“氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣”。溫邪侵襲，在表不解，入里化熱，耗傷營(yíng)陰血液，熏蒸煎熬，使血液黏稠，流動(dòng)澀滯，運(yùn)行遲緩，瘀滯于脈絡(luò)，從而由熱致瘀。熱入血分壅遏不散，與有形之血相搏，留滯于脈絡(luò)之中，遂致瘀熱相搏。另外，“血得熱則行”，血受熱邪所迫，運(yùn)行加速，甚至灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，造成離經(jīng)之血而成瘀血。無(wú)形之熱邪以有形之瘀血為依附，并相互搏結(jié)，使邪熱稽留不退，瘀血久居不散，即所謂的“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎支原體感染患兒存在高凝狀態(tài)，纖維蛋白原和D-二聚體升高，感染、缺氧等刺激，激活炎癥介質(zhì)，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管收縮等，導(dǎo)致體內(nèi)凝血系統(tǒng)的平衡紊亂，促使微血栓甚至肺栓塞形成所致［5］。

痰和瘀血即是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，二者一經(jīng)生成，即可產(chǎn)生新的病理循環(huán)，且多雜合致病。因痰致瘀而痰瘀同病者，如痰滯脈中而致局部血滯為瘀，或痰滯脈外而氣血運(yùn)行不暢致瘀血。《醫(yī)學(xué)入門·痰》曰“痰乃津液所成，隨氣升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患”，痰阻肺絡(luò)，血滯則瘀，痰夾瘀血，遂成巢囊、因瘀致痰而痰瘀同病者，如瘀阻絡(luò)道而致津液出入受阻停而為痰，或瘀積日久亦可化生痰濁，而致痰瘀同病。

3　典型病例

患兒，女性，7歲，因“發(fā)熱、咳嗽7 d”于2014年11月10收入院?；純喝朐呵? d無(wú)明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0～39.8℃之間波動(dòng)，約6～8 h發(fā)熱1次，病初偶爾咳嗽，干咳，無(wú)明顯痰液，先后給予以利巴韋林、熱毒寧、頭孢呋辛等藥物治療5 d，經(jīng)治療后效果不明顯，患兒仍發(fā)熱，咳嗽次數(shù)較前增多，有少許痰不易咯吐，門診拍胸片見右下肺大片狀密度增高影，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入院。入院時(shí)癥見：發(fā)熱，發(fā)熱不欲飲，面色無(wú)紅赤，咳嗽，呈陣發(fā)性，痰深不易咯吐，飲食差，睡眠尚可，二便無(wú)正常。查體：T 38.0℃，神志清，精神稍差，面色如常，口周無(wú)發(fā)紺，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，右下肺呼吸音低，心率104次/min，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，四肢肌力肌張力正常。舌紅，苔白略厚膩，脈滑數(shù)。入院后輔助檢查示：血常規(guī)WBC 11.2×109/L，L 0.38，N 0.55，CRP 18 mg/L，血降鈣素原0.45 ng/mL，血MP-IgM陽(yáng)性，1∶1280；胸部高分辨CT示：雙肺紋理增多、紊亂、模糊，右下肺見大片狀密度增高影，雙側(cè)未見胸腔積液。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（濕熱閉肺）。西醫(yī)診斷：支原體肺炎。治療上常規(guī)應(yīng)用阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染、氨溴索化痰、甲潑尼龍抗炎及布地奈德混懸液霧化吸入治療外，中醫(yī)治以清肺化濕，活血祛瘀。方選千金葦莖湯和三仁湯加減，方藥如下：蘆根30 g，冬瓜仁30 g，魚腥草20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，化橘紅10 g，法半夏10 g，白蔻仁15 g，炒杏仁10 g，川貝母10 g，桃仁10 g，紅花15 g。入院后第3日發(fā)熱退，咳嗽增多，咳聲重濁，有時(shí)可咯吐少許黃白色相兼痰液，舌紅，苔白略膩，脈滑。肺部聽診右下肺可聞及少許中小水泡音。原方去川貝母、滑石，加炒紫蘇子10 g，炒葶藶子10 g。入院后第10日患兒體溫正常，偶爾咳嗽，可咯吐少許白色痰液，舌淡紅，苔白略厚，脈滑。方改陳平湯加減，燥濕化痰，理氣和中，帶藥7劑出院。7 d后門診復(fù)查患兒體溫正常，無(wú)咳嗽，胸部CT復(fù)查右下肺片影吸收。

按：患兒肺炎支原體感染，病逾1周，反復(fù)發(fā)熱，偶爾咳嗽，舌紅，苔白略厚膩，脈滑數(shù)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合病原體特點(diǎn)，辨屬濕熱致病，濕熱閉肺證，治以清熱祛濕。方選千金葦莖湯和三仁湯加減。蘆根性味甘寒，入肺經(jīng)善清透肺熱，冬瓜仁潤(rùn)肺化痰、消癰利水，魚腥草清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋，三者合用尤善治肺熱咳嗽、肺癰吐膿；藿香、佩蘭芳香化濕，和中化濁；枳實(shí)、厚樸能治濕滯傷中、散無(wú)形濕滿，又能燥濕化痰，化橘紅、法半夏、白蔻仁有理氣寬中、燥濕化痰，炒杏

R563.1+1

A

1004-745X（2015）12-2135-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.022