F26通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石257例

張軍衛(wèi) 龔晉遷 彭東濤 王 剛 潘永軍 程 偉 張 雄

(重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700)

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·臨床論著·

F26通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石257例

張軍衛(wèi)*龔晉遷 彭東濤 王 剛 潘永軍 程 偉 張 雄

(重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700)

目的 探討F26通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性和有效性。 方法 2006年6月～2013年6月對(duì)257例復(fù)雜性腎結(jié)石行PCNL，常規(guī)建立F16皮腎通道，輸尿管鏡確認(rèn)后再擴(kuò)張置入F26腎鏡行碎石治療。 結(jié)果 一期F26通道PCNL 135例，二期103例，三期19例。單通道155例，多通道102例。手術(shù)時(shí)間(87.6±47.5)min。術(shù)中、術(shù)后出血至血紅蛋白持續(xù)下降接受輸血12例。術(shù)后發(fā)熱27例，對(duì)癥抗感染治療1～3 d后體溫正常。未出現(xiàn)尿漏、器官損傷、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院時(shí)結(jié)石清除率86.7%(223/257)，34例殘留結(jié)石中，15例4～6 mm殘留結(jié)石行藥物排石治療，19例7～15 mm殘留結(jié)石術(shù)后21～55 d(平均35.3 d)行ESWL，其中16例術(shù)后2.5月復(fù)查彩超或腹部平片證實(shí)結(jié)石已清除，術(shù)后2.5月結(jié)石清除率93.0%(239/257)。 結(jié)論 F26通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效安全可靠，可獲得高的結(jié)石清除率。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 復(fù)雜性腎結(jié)石； F26通道

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石伴腎盞頸狹窄和腎盞擴(kuò)張，以及有腎臟解剖異常的腎結(jié)石，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷、操作難度大，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成為首選，但選擇小通道還是標(biāo)準(zhǔn)通道行PCNL仍然存在爭(zhēng)議[1]。2006年6月～2013年6月我院采用F26通道腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石257例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組257例，男119例，女138例。年齡16～77歲,(48.2±21.3)歲。腰部脹痛193例(其中伴間斷肉眼血尿46例，伴間斷肉眼血尿和發(fā)熱12例，伴發(fā)熱3例)，單純間斷肉眼血尿9例，體檢發(fā)現(xiàn)55例。病程1個(gè)月～45年，(3.3±1.8)年。結(jié)石最大徑2.5～8.5 cm，(4.7±2.7)cm；單發(fā)結(jié)石152例，多發(fā)結(jié)石105例；右側(cè)151例，左側(cè)106例。CT確診為復(fù)雜性結(jié)石257例：鹿角形結(jié)石89例，多發(fā)結(jié)石105例，腎盞結(jié)石63例。腎積水2～8 cm，(3.9±2.4)cm。血肌酐異常97例(124～350 μmol/L，我院正常值:53～123 μmol/L)。合并腎盂輸尿管連接部狹窄21例，孤立腎結(jié)石3例，重復(fù)腎畸形1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)石最大直徑≥2.5 cm，鹿角形、多發(fā)結(jié)石，無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙、心肺功能不全或未得到有效控制的感染。

1.2 方法

1.2.1 F26通道建立 術(shù)前檢查心肺功能并評(píng)估后采用全身麻醉178例，持續(xù)性硬膜外麻醉79例。先取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，再取俯臥位彩超引導(dǎo)下選擇第11或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)穿刺點(diǎn)，腎中盞作為目標(biāo)盞，18G穿刺針進(jìn)入見(jiàn)持續(xù)液體溢出，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，推入F16薄皮鞘，輸尿管鏡確認(rèn)通道位置及有無(wú)明顯出血，再沿導(dǎo)絲用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F27后置入F26腎鏡，視情況在穿刺建立第2個(gè)F16通道。

1.2.2 結(jié)石處理 持續(xù)沖洗下保持視野清晰用科瑞達(dá)60 W鈥激光或瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，先處理腎盂結(jié)石顯露腎盂輸尿管交接部，對(duì)腎鏡不能進(jìn)入的腎盞更換F8.0/9.5輸尿管鏡碎石，再處理第2通道處結(jié)石，手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在2h內(nèi)，最后順行插入F5/F6雙J管內(nèi)引流，留置F16～F18腎造瘺管。術(shù)中靜脈推注速尿和地塞米松,術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管30 min。若為鹿角形結(jié)石、術(shù)中明顯出血無(wú)法控制、膿腎、腎盂穿孔等，可清除部分結(jié)石留置腎造瘺管于腎盂內(nèi)并盡快結(jié)束手術(shù)，4～7 d后局麻下行二期PCNL；若結(jié)石體積大、數(shù)量多或鹿角形，在嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的情況下考慮二期或三期PCNL。

1.3 療效判定[2]術(shù)后2～5 d復(fù)查腹部平片，殘留結(jié)石長(zhǎng)徑<3 mm為臨床治療成功，>4 mm視情況行再次行PCNL或體外震波碎石。若無(wú)臨床意義結(jié)石夾腎造瘺管1～2 d后拔除,雙J管術(shù)后4～6周拔除,術(shù)后2個(gè)月再次復(fù)查腹部平片。

2 結(jié)果

單通道155例，多通道102例。一期F26通道PCNL 135例，二期103例，三期19例。所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間50～157 min,(87.6±47.5)min。術(shù)中、術(shù)后出血致血紅蛋白持續(xù)下降接受輸血12例。術(shù)后發(fā)熱27例(體溫 38.5～40.0 ℃)，對(duì)癥抗感染治療1～3 d后體溫正常。無(wú)輸尿管梗阻、尿外滲。術(shù)后腎造瘺時(shí)間2～10 d,(5.9±4.3)d。術(shù)后住院6～18 d，(13.5±4.1)d。出院時(shí)結(jié)石清除率86.7%(223/257)，34例殘留結(jié)石中，15例4～6 mm殘留結(jié)石行藥物排石治療，19例7～15 mm殘留結(jié)石術(shù)后21～55 d(平均35.3 d)行ESWL，ESWL術(shù)后2.5月16例復(fù)查彩超或腹部平片證實(shí)結(jié)石已清除，術(shù)后2.5月結(jié)石清除率93.0%(239/257)。術(shù)前97例血肌酐異常中,18例術(shù)后10～60 d(平均19.4 d)血肌酐恢復(fù)正常。

3 討論

1976年Fernstr?m等[3]首先報(bào)道腎結(jié)石行PCNL。近年來(lái)，隨著器械進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，PCNL已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。PCNL最初通道為F24～F34，創(chuàng)傷大、嚴(yán)重感染或失血性休克發(fā)生率高可能危及生命。1998年Li等[4]提出小通道(F16～F18)PCNL減少了并發(fā)癥發(fā)生，逐漸在我國(guó)得到推廣。目前，公認(rèn)F24以上為標(biāo)準(zhǔn)通道，F(xiàn)16～F20為微通道，國(guó)內(nèi)很多單位開(kāi)始采用F20～F24通道，既提高清石率又未擴(kuò)大創(chuàng)傷，體現(xiàn)PCNL從大通道到微通道再到標(biāo)準(zhǔn)通道的進(jìn)步[5]。

復(fù)雜性腎結(jié)石是結(jié)石治療領(lǐng)域公認(rèn)的難題，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥臨床治療指南推薦PCNL作為治療鹿角形結(jié)石的首選方案[6]。關(guān)于選擇MPCNL還是標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石值得探討，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道對(duì)腎損傷均小，F(xiàn)16通道并不優(yōu)于F32通道，臨床觀察也支持二者在損傷、感染、出血等方面并無(wú)顯著差異[7 ]。值得注意的是，PCNL如果控制不好手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證微創(chuàng)也可能導(dǎo)致巨創(chuàng)，導(dǎo)致患腎丟失或危及生命。

MPCNL的優(yōu)點(diǎn)是出血發(fā)生率低、定位精確、操作精細(xì)，輸尿管鏡擺動(dòng)角度大,能達(dá)到大部分腎盞。MPCNL也存在不足,包括手術(shù)視野小,大出血易使視野不清，外鞘硬度不夠增加操作難度，結(jié)石負(fù)荷大時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易并發(fā)感染血行擴(kuò)散。復(fù)雜性腎結(jié)石治療目的是最大程度地清除結(jié)石同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)早期恢復(fù)[8，9]。

F26通道PCNL優(yōu)勢(shì)是術(shù)中視野大，與輸尿管鏡相比有本質(zhì)區(qū)別，持續(xù)低速?zèng)_洗可獲得低的腎盂壓力，滿意的手術(shù)野，利于小碎石排出，取石鉗可夾取橫徑<6 mm的結(jié)石，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，金屬鞘能更大范圍內(nèi)達(dá)到各小盞并結(jié)合輸尿管鏡處理盞頸較窄的盞內(nèi)結(jié)石[10，11]。

以腎中后組腎盞作為F26主通道可以更快清除腎盂結(jié)石并利于進(jìn)入腎上盞和下盞，易于處理腎盂輸尿管交界部梗阻。對(duì)于穿刺通道平行腎盞內(nèi)結(jié)石以及腎盞內(nèi)盲區(qū)的結(jié)石難以取出時(shí)建立第2個(gè)通道，另外，采用穿刺針或?qū)Ыz推移可使結(jié)石移動(dòng)到視野中。Cho等[12]、Ozok 等[13]比較PCNL不同腎盞穿刺徑路，認(rèn)為選擇中盞穿刺徑路最為安全可靠并能更易于取出盡量多的腎盞結(jié)石，多達(dá)3～4個(gè)F24腎通道術(shù)后復(fù)查也未見(jiàn)明顯的腎實(shí)質(zhì)損害。楊波等[2]報(bào)道應(yīng)用Wolf新型腎鏡將皮腎通道擴(kuò)張至F22～F24后置入F20.8腎鏡進(jìn)行碎石和清石，可以進(jìn)行多種能量形式的腔內(nèi)碎石。

本組發(fā)熱27例行常規(guī)治療，12例輸血，與Gutierrez等[14]報(bào)道相似。術(shù)前和術(shù)中的處理很重要，包括嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于高齡、全身狀況差、伴感染患者應(yīng)選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前常規(guī)使用抗生素1 d以上，術(shù)前半小時(shí)再次使用抗生素。穿刺成功后應(yīng)先擴(kuò)張到F16通道確定進(jìn)入目標(biāo)盞,原則是寧淺勿深，必要時(shí)直視下進(jìn)入，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間在2 h以內(nèi)，若出血嚴(yán)重立即中止手術(shù)改為二期治療[15]。

本研究表明F26通道行PCNL安全性好，與俞蔚文等[5]報(bào)道90%總結(jié)石清除率相似，是臨床上處理復(fù)雜性結(jié)石的一個(gè)選擇。由于本研究為回顧性研究且樣本數(shù)量有限，需要更大樣本研究證實(shí)。

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(修回日期：2014-10-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

F26Tract Percutaneous Nephrolithotomy for Complex Renal Calculi in 257 Patients

ZhangJunwei,GongJinqian,PengDongtao,etal.

DepartmentofUrology,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China

ZhangJunwei,E-mail:junweizhang97@gmail.com

Objective To investigate the effects of F26tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for complex renal calculi. Methods A total of 257 patients diagnosed as having complex renal calculi from June 2006 to June 2013 were treated with PCNL. A F16percutaneous renal access was routinely established, then was dilated to introduce a F26nephroscope for PCNL.Results The procedure was accomplished by one-stage in 135 cases, two-stage in 103 cases, and three-stage in 19 cases. There were 155 cases of single tract procedure and 102 cases of multiple tract procedure. The average operative time was (87.6±47.5) min. Twelve patients suffered from massive hemorrhage intra- or post-operatively, who were managed by blood transfusion. There were 27 cases of fever after operation, who were cured by symptomatic and anti-infective therapy for 1-3 days. No urine leakage, renal insufficiency, septic shock, or other complications occurred. The stone-free rate was 86.7% (223/257) at discharge. Among the 34 cases of residual stones, drug administration for stone removal was conducted in 15 cases with 4-6 mm stones, and an auxiliary ESWL was given at 21-55 d (mean, 35.3 d) after PCNL in 19 cases with 7-15 mm stones, 16 of which obtained free of stones confirmed by ultrasonography or X-ray examination at 2.5 months after PCNL. The stone-free rate was 93.0% (239/257) at 2.5 months after PCNL. Conclusion F26tract PCNL is effective and safe for complex renal calculi, with a high stone-free rate.

Percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi; F26tract

R692.4

A

1009-6604(2015)03-0232-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.010

2014-04-27)

*通訊作者，E-mail: junweizhang97@gmail.com