經(jīng)皮肺穿刺及內(nèi)科胸腔鏡肺活檢診斷肺隱球菌病的臨床分析

黃小艷 周燕斌

（1 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528300；2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

新型隱球菌在自然界當(dāng)中廣泛存在，同時也可以腐物形式寄生于人類呼吸道內(nèi)。肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）便是由新型隱球菌感染引起的慢性或者亞急性肺真菌病[1]。隱球菌孢子被吸入到人體之后便會造成肺部感染，進(jìn)而導(dǎo)致PC。根據(jù)相關(guān)報道，PC的發(fā)病率并不高，免疫功能正常者為0.4～0.9/10萬，免疫功能缺陷者6%～10%[2]。由于PC的臨床特征、影像學(xué)檢查結(jié)果以及實驗室檢查缺乏特異性，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率。本研究回顧性分析了19例PC患者的臨床資料，均經(jīng)過內(nèi)科胸腔鏡肺活檢確診。現(xiàn)將有關(guān)資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2013年7月廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修期間收集的19例肺隱球菌?。≒C）患者作為研究對象，對其臨床資料、影像學(xué)結(jié)果以及實驗室結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。其中，男性12例，女性7例；年齡22～68歲，平均（45.1±6.3）歲；30～50歲患者比例最大，共14例，占73.7%。3例是農(nóng)民，有接觸土壤史，2例在校大學(xué)生，1例有養(yǎng)鳥史，1例有養(yǎng)家禽史。

1.2 研究方法：本研究中所有患者的臨床資料、影像學(xué)結(jié)果以及實驗室結(jié)果等必需資料均保存完整，對所有資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 活檢方法。活檢方法：14例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。患者取仰臥位，將體表定位器置于初步確定的進(jìn)針部位，借助CT機(jī)選擇最佳穿刺點與入路，予1%利多卡因麻醉成功后，選取合適活檢針，根據(jù)定位角度和深度進(jìn)針，當(dāng)活檢針的針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)時即可行活檢，獲取組織標(biāo)本后予10%福爾馬林溶液中固定送組織學(xué)檢查，術(shù)后進(jìn)行CT掃描以排除氣胸可能，術(shù)后監(jiān)測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

5例行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)。根據(jù)胸部CT掃描的結(jié)果確定肺活檢的位置?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)在上，術(shù)前行人工氣胸術(shù)。切口選擇在患側(cè)腋部胸壁4～8肋間，尤以6～7肋間最常見。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，行局部麻醉術(shù)，穿刺部位給予1%利多卡因5～20 mL，切開皮膚9 mm。插入并留置軟性套管針，拔出套管管芯，經(jīng)套管將內(nèi)科胸腔鏡送入胸膜腔，行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，可發(fā)現(xiàn)病灶組織與周圍正常肺組織顏色不同，獲取病變組織后用10%的甲醛固定后送病理檢查。術(shù)后留置胸腔閉式引流管接水封瓶，監(jiān)測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)：患者初診時，12例懷疑為肺癌、肺結(jié)核，4例懷疑為肺部腫塊原因待查。臨床表現(xiàn)，發(fā)熱9例，其中6例以低中熱（37.5～38.2 ℃）為主；不同程度咳嗽15例，咳血絲痰3例，胸痛6例；未見任何癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影來就診者4例；全部患者均未見肺部哮鳴音和濕啰音。19例患者發(fā)生中樞系統(tǒng)感染改變。

2.2 影像學(xué)檢查：14例患者病變部位位于下肺，5例位于中上肺。單側(cè)病變者13例（左肺8例，右肺5例），雙側(cè)病變者6例。節(jié)結(jié)狀陰影和肺浸潤影是PC患者的常見影像學(xué)改變，其中，8例為多發(fā)性節(jié)結(jié)狀陰影、4例為單發(fā)性節(jié)結(jié)狀陰影，陰影位于胸膜下，病灶直徑為10～50 mm，5例病灶內(nèi)部有小空洞形成（2例伴肺門淋巴結(jié)腫大，3例不伴肺門淋巴結(jié)腫大）；7例表現(xiàn)為肺浸潤影，大小不定，部分形成實變。

2.3 實驗室檢查：血常規(guī)檢查，5例白細(xì)胞升高，余者正常；16例患者紅細(xì)胞沉降率增高，3例患者正常。19例患者肝腎功能、腫瘤常規(guī)均正常，血清G試驗：陰性。19例患者痰涂片和痰培養(yǎng)均未找到真菌。19例患者的人類免疫缺陷病毒抗體（HIV）檢測均為陰性。15例患者免疫功能正常，4例患者免疫功能異常（1例肺癌化療后，1例肝移植術(shù)后，2例糖尿?。?。

2.4 其他檢查：全部19例患者行肺通氣功能檢查，結(jié)果均提示正常；行氣管鏡檢查，氣管、各支氣管直視下管腔內(nèi)均未見異常。

2.5 診斷方法：19例肺隱球菌?。≒C）患者中，14例予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，5例為內(nèi)科胸腔鏡肺活檢，均病理確診為肺隱球菌?。≒C）。

3 討 論

Sanfeliee于1894年首次發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。新生隱球菌是肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）的致病菌，該菌在土壤和鴿糞當(dāng)中廣泛存在。PC的發(fā)病主要是新生隱球菌感染人體呼吸道導(dǎo)致的，其發(fā)病機(jī)制和人體機(jī)體的免疫功能狀態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)，若人體機(jī)體免疫功能狀態(tài)不佳則感染新生隱球菌的風(fēng)險便會較高[3]。有研究指出，糖尿病、白血病、艾滋病、晚期腫瘤、結(jié)節(jié)病以及器官移植患者等慢性消耗性疾病是導(dǎo)致新生隱球菌感染進(jìn)而誘發(fā)PC的重要風(fēng)險因素[4]。但是近期越來越多的研究結(jié)果顯示，免疫功能低下的患者不僅好發(fā)PC，免疫功能正常的患者也可見PC，但是免疫功能低下的患者PC病情要嚴(yán)重于免疫功能正常的患者[5]。根據(jù)傳統(tǒng)認(rèn)識，由于新生隱球菌在土壤和鴿糞當(dāng)中廣泛存在，所以存在鴿糞及潮濕土壤接觸史者的PC發(fā)病率應(yīng)該較高。但是在本研究中，僅有5例患者存在相關(guān)接觸史（3例患者有明確土壤接觸史，2例患者有長期養(yǎng)鳥史），14例患者并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)接觸史。根據(jù)臨床經(jīng)驗，PC發(fā)病的高危人群主要包括下述幾種，建議在臨床診斷中給予注意：①艾滋病患者；②器官移植者；③糖尿病患者；④長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者；⑤慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺泡蛋白沉積癥等慢性肺部疾病患者；⑥結(jié)節(jié)病患者。

由于PC的臨床特征、影像學(xué)檢查結(jié)果以及實驗室檢查缺乏特異性，因此，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率，給醫(yī)師的臨床診斷帶來了較大的困難。根據(jù)相關(guān)報道，PC患者的痰液墨汁染色或培養(yǎng)陽性率非常低，僅為18.8%[6]。所以，目前臨床上診斷PC主要通過病理檢查。作為一項微創(chuàng)診療技術(shù)，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是取得病理組織的可靠手段，文獻(xiàn)報道經(jīng)皮肺穿刺切割活檢其敏感性為80%～98%[7]。內(nèi)科胸腔鏡可以由呼吸科醫(yī)師操作，亦具有很高的安全性和有效性，在肺隱球菌?。≒C）的診斷方面具有重要臨床應(yīng)用價值。在本組病例中有5例病灶與胸膜相連，在內(nèi)科胸腔鏡直視下進(jìn)行肺組織活檢，均病理確診為肺隱球菌?。≒C），獲取標(biāo)本的成功率高。總而言之，PC在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果方面缺乏典型性，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)簡單、普及率高，是早期確診PC的有效手段，同時隨著內(nèi)科胸腔鏡的開展，提高對肺外周病變尤其是病灶與胸膜相連的診斷率，相信在不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)師必須掌握且相當(dāng)實用的診療技術(shù)。

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