胎盤早剝332例臨床分析

張麗君

(寧波市婦女兒童醫(yī)院婦?？?，浙江 寧波 315012)

胎盤早剝332例臨床分析

張麗君

(寧波市婦女兒童醫(yī)院婦?？疲憬?寧波 315012)

目的 探討胎盤早剝的誘因、臨床特點(diǎn)和胎盤早剝對(duì)圍產(chǎn)兒和母體的影響。方法 回顧性分析332例胎盤早剝患者的臨床資料。結(jié)果 332例胎盤早剝患者中，有明確發(fā)病誘因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血壓疾病119例(35.84%)，羊水過多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，為胎盤早剝的主要誘因；332例孕產(chǎn)婦均存活，其中行剖宮產(chǎn)終止妊娠者297例(89.45%)，手術(shù)原因包括：術(shù)前考慮胎盤早剝者261例(78.61%)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)死胎13例(3.91%)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫18例(5.42%)；3例新生兒搶救失敗死亡，占0.90%，余294例搶救后存活。332例胎盤早剝患者中輕型胎盤早剝者34例，重型胎盤早剝者298例，重型胎盤早剝者產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于輕型胎盤早剝者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、患者子宮切除發(fā)生率均無顯著性差異(χ2值分別為1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)。結(jié)論 積極治療妊娠期高血壓疾病，避免外傷和胎膜早破是防治胎盤早剝的有效措施，早期診斷與治療胎盤早剝并發(fā)癥是改善預(yù)后的重要方法。

胎盤早剝；誘因；臨床特點(diǎn)；早期診斷；防治

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期，在胎兒娩出前，正常位置的胎盤部分或者全部從子宮壁剝離[1]。該病發(fā)病急、病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及早診斷和及時(shí)處理，可威脅母兒生命。本文對(duì)寧波市婦兒兒童醫(yī)院2011年1月至2013年12月收治的胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床發(fā)病特點(diǎn)，以期提高胎盤早剝的早期診斷，并及時(shí)采取措施，改善母兒預(yù)后的結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月至2013年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科共分娩33 430例，出院診斷胎盤早剝332例，發(fā)病率0.99%?；颊吣挲g21～38歲，平均(29.26±3.69)歲，初產(chǎn)婦226例(68.07%)，經(jīng)產(chǎn)婦104例(31.33%)，發(fā)病孕周26～41周，平均(37.43±0.78)周，其中≤28周者32例(9.63%)，29～34周者83例(25%)，35～36周者146例(43.98%)，≥37周者71例(21.39%)。

1.2 胎盤早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中及產(chǎn)后檢查胎盤，見有凝血塊及壓跡可確診為胎盤早剝。按產(chǎn)后檢查胎盤剝離面積分為輕度：胎盤剝離面小于1/3；重度：胎盤剝離面大于1/3。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用Mann-whitney秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因情況

332例胎盤早剝患者中，有明確發(fā)病誘因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血壓疾病119例(35.84%)，羊水過多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，腹部外傷史11例(3.31%)，臍帶過短3例(0.90%)，不明原因者109例(32.83%)。

2.2 癥狀與體征情況

332例患者中，產(chǎn)前確診285例(85.84%)，常見臨床表現(xiàn)為宮內(nèi)死胎、下腹痛或腰背痛、陰道流血、血性羊水；漏診、誤診組47例(14.16%)，常表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常、先兆早產(chǎn)等?；颊叱Ｍ瑫r(shí)出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，見表1。

表1 332例胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)[n(%)]

Table 1 Clinical manifestations of 332 patients with placental abruption[n(%)]

2.3 超聲檢查情況

患者分娩前超聲診斷276例，檢出率83.13%。主要表現(xiàn)為子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，其中前壁胎盤187例，后壁胎盤89例。其余56例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤早剝超聲改變。

2.4 診斷與分型情況

入院后根據(jù)患者癥狀與體征、超聲影像學(xué)檢查診斷者為產(chǎn)前確診，共285例，其余47例為剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診率14.16%。其中因其它原因行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)36例(胎兒宮內(nèi)窘迫7例，妊娠期高血壓疾病13例，胎膜早破合并血性羊水14例，羊膜腔感染2例)，順產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)11例。

2.5 妊娠結(jié)局

332例患者中行剖宮產(chǎn)終止妊娠297例，其中因術(shù)前考慮胎盤早剝而行手術(shù)261例，占78.61%，術(shù)前發(fā)現(xiàn)死胎13例，占3.91%，術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫18例，占5.42%，3例新生兒搶救失敗死亡，占0.90%，余294 例搶救后存活。術(shù)中檢查均為重型胎盤早剝，23例合并子宮胎盤卒中。陰道分娩35例，其中急產(chǎn)6例，血性羊水12例，胎兒宮內(nèi)窘迫9例，所有新生兒經(jīng)搶救均存活，產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)輕型胎盤早剝33例，重型胎盤早剝2例。332例胎盤早剝病例中，153例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中剖宮產(chǎn)151例，陰道分娩2例。31例經(jīng)子宮按摩、縮宮素等藥物保守治療無效行進(jìn)一步手術(shù)治療，其中行B-Lynch縫合19例，子宮次全切除術(shù)9例，子宮全切除術(shù)3例。

2.6 不同分型胎盤早剝患者的妊娠結(jié)局

在332例胎盤早剝患者中，輕型胎盤早剝者34例，重型胎盤早剝者298例，重型胎盤早剝者產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于輕型胎盤早剝者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)、患者子宮切除發(fā)生率均無顯著性差異(χ2值分別為1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)，見表2。

表2 不同分型胎盤早剝患者的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of the cases with different types of placenta abruption [n(%)]

3 討論

胎盤早剝是嚴(yán)重危害母兒健康的妊娠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.46%～2.1%，本資料中胎盤早剝發(fā)生率0.99%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝的產(chǎn)前確診率為85.84%，14.16%的患者因臨床癥狀不典型等原因未能及時(shí)確診，因此，提高對(duì)胎盤早剝臨床癥狀和體征的識(shí)別，及時(shí)判斷并進(jìn)行處理，將有助于改善這部分患者的母兒預(yù)后。

3.1 胎盤早剝的誘因

67.17 %的胎盤早剝患者存在明確的誘因，對(duì)存在發(fā)病誘因的患者應(yīng)提高警惕，及時(shí)診斷。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓性疾病占首位，其次為胎膜早破、外傷性因素、飲酒等[3]。對(duì)于合并妊娠高血壓疾病的孕婦，由于基底蛻膜層的螺旋小動(dòng)脈發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化，可引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死，自發(fā)或在外力作用下形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。胎膜早破時(shí)羊水流出過快。可使子宮體積驟然縮小，而致胎盤早剝[4]。

3.2 胎盤早剝的早期診斷

胎盤早剝患者的母兒預(yù)后與是否及時(shí)診斷和處理密切相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮胎盤卒中、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大。胎盤早剝典型體征為子宮呈強(qiáng)直收縮，硬如板狀，胎兒部分觸診不清，子宮底升高，部分病例伴有胎心率異常或消失。部分病例出現(xiàn)高張性子宮收縮并有腹痛，若胎盤位于子宮后壁，當(dāng)發(fā)生胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)腰酸、腰脹。根據(jù)本組病例分析，有以下6種情況應(yīng)考慮胎盤早剝：①有痛性陰道出血，腹痛為持續(xù)性；②誤診為先兆早產(chǎn)病例，若出現(xiàn)高張性子宮收縮，治療效果不明顯，陰道出血色鮮量少；③B超顯示后壁胎盤，腰痛、腰脹癥狀明顯者；④陰道出血量與貧血、休克不相符時(shí)；⑤妊娠高血壓疾病臨產(chǎn)后，陰道出血量少而出現(xiàn)進(jìn)行性凝血功能障礙，需考慮胎盤早剝；⑥不明原因胎兒宮內(nèi)窘迫，胎心基線變直及胎心圖形改變，尤其伴有少許陰道出血者。

3.3 胎盤早剝漏診、誤診原因分析

不典型胎盤早剝者是導(dǎo)致漏診或誤診的最主要原因，特別是輕型胎盤早剝的患者，本資料中發(fā)現(xiàn)，14.16%的誤診及漏診病例發(fā)生在輕型胎盤早剝。對(duì)于多種臨床表現(xiàn)者，如同時(shí)存在下腹痛及墜脹不適、陰道流血者，極易與先兆早產(chǎn)相混淆。對(duì)于先兆早產(chǎn)的患者，應(yīng)用宮縮抑制劑之前必須注意排除胎盤早剝，以免掩蓋疾病發(fā)展，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷和觀察病情，導(dǎo)致發(fā)展為重型胎盤早剝及胎死宮內(nèi)[5]。對(duì)于不明原因反復(fù)出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)不滿意的患者，要密切觀察患者腹部體征，動(dòng)態(tài)觀察胎心監(jiān)護(hù)和超聲變化，避免漏診不典型的胎盤早剝。超聲是診斷胎盤早剝重要的無創(chuàng)性診斷手段，如B超檢查提示胎盤與子宮壁之間有低回聲液性暗區(qū)或雜亂回聲團(tuán)，或見胎盤增厚，須警惕胎盤早剝。當(dāng)胎盤附著于子宮后壁，且血腫較小，往往癥狀與體征均不明顯，剝離部位因位于聲遠(yuǎn)場(chǎng)則不易顯示；當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離，未形成胎盤后血腫，胎盤早剝易被漏診[6]。當(dāng)子宮收縮使胎盤后的子宮壁變厚局部隆起，或有胎盤后血竇，或胎盤后子宮靜脈叢擴(kuò)大等時(shí)，易被誤診為胎盤早剝?？梢夿超由于受到腹壁厚度、胎盤位置及技術(shù)水平的影響，診斷胎盤早剝有一定的局限性，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征綜合考慮，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤早剝應(yīng)盡快終止妊娠，并同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)搶救措施。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,2:426-430.

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[4]余美佳,李俊男,王琳,等.119例胎盤早剝的臨床分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27(2):146-148.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

長(zhǎng)期口服避孕藥增加腦瘤風(fēng)險(xiǎn)

連續(xù)服避孕藥5年以上的女性，腦膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)或增加，來自《英國臨床藥理學(xué)》(The British Journal of Clinical Pharmacology)雜志的一項(xiàng)研究表明。

來自歐登塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和南丹麥大學(xué)的神經(jīng)學(xué)家Dr.David Gaist博士和他的同事利用丹麥國家登記的健康檔案數(shù)據(jù)、癌癥案例和藥劑處方，選取了15～49歲患有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的女性，分析她們是否按照規(guī)定服用了避孕藥以及服用時(shí)間長(zhǎng)短。總體而言，吃激素避孕藥的女性比不吃的女性患腦瘤的幾率高,而且，連續(xù)服藥5年以上女性的癌癥幾率增長(zhǎng)更顯著。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/node_2721302#?

Clinical analysis of 332 cases with placental abruption

ZHANG Li-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To explore the causes and clinical characterisitics of placental abruption and its effect on perinatal and maternal outcomes. Methods The clinical information of 332 patients with placental abruption was retrospectively analyzed. Results There were 223 cases with definite inducement (67.17%), including the major causes of gestational hypertension in 119 cases (35.84%), polyhydramnios in 87 cases (26.20%) and premature rupture of membrane in 16 cases (4.82%). All of the cases were survived and 297 cases (89.45%) terminated pregnancy by cesarean section. The operation causes included preoperative consideration of placental abruption in 261 cases (78.61%), stillbirth found before surgery in 13 cases (3.91%), and preoperative fetal distress in 18 cases (5.42%). Three cases of neonates died, accounting for 0.90%. The rest 294 neonates were successfully rescued. Among 332 cases of placental abruption, there were 34 cases with moderate or mild placental abruption and 298 cases with severe placental abruption. The incidence of postpartum hemorrhage in cases with severe placental abruption was significantly higher than that in moderate or mild cases (χ2=28.376,P=0.000), but the incidence rate of fetal death, neonatal asphyxia, transferring to neonatal intensive care unit, and uterine resection showed no significant difference between two groups (χ2value was 1.544, 0.001, 0.579 and 1.420, respectively, allP>0.05). Conclusion Active treatment of hypertensive disorders in pregnancy, avoiding injury and premature rupture of membrane are effective measures for prevention and treatment of placental abruption. Early diagnosis and treatment of placental abruption complications is an important method to improve prognosis.

placental abruption; inducement; clinical characteristics; early diagnosis; prevention and treatment

2014-08-14

張麗君(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.028

R714

A

1673-5293(2015)01-0073-03