普外科腹部手術切口脂肪液化圍術期的預防和控制

孫雪峰

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

普外科腹部手術切口脂肪液化圍術期的預防和控制

孫雪峰

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

普外科；腹部手術；脂肪液化；圍術期

切口脂肪液化是普外科腹部手術創(chuàng)口愈合過程中較為常見的一種并發(fā)癥，尤其對肥胖和糖尿病患者腹部手術后較為常見。這不僅延長了愈合時間和住院時間，往往還給患者及其家屬造成身體、心理上的痛苦和創(chuàng)傷，加重了患者的經(jīng)濟負擔，并大幅提高了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。在圍手術期加強患者的綜合管理，手術過程中合理應用電刀，嚴格掌握縫合技巧，及早發(fā)現(xiàn)和恰當?shù)奶幚恚芸s短療程，減輕醫(yī)師壓力。

1　手術切口脂肪液化的病因和診斷

1.1術后切口脂肪液化的原因和危險因素：切口脂肪液化的病理、生理機制尚未完全清晰，多數(shù)學者認為切口脂肪液化與體型（肥胖）、體質(zhì)（糖尿?。?、術中止血情況、分離組織及清除壞死脂肪組織等有密切關系，并與術中是否使用高頻電刀有一定的關系［1-2］。而切口暴露時間較長，鉗夾組織動作粗暴，嚴重擠壓及過多鉗夾脂肪組織，術中沖洗刀口，也有可能刺激脂肪組織發(fā)生氧化分解反應，引起無菌性炎性反應，導致液化。高頻電刀的應用原理是由于電刀產(chǎn)生高溫造成皮下組織淺表性燒傷及部分脂肪組織因熱損傷發(fā)生變性，同時由于脂肪組織內(nèi)毛細血管因熱凝固作用而栓塞，是本身血運較差的脂肪組織血液供應進一步發(fā)生障礙，術后脂肪組織無菌性壞死，形成較多滲液，影響術后切口愈合［1］。此外，在老年伴發(fā)糖尿病的患者中，如果圍手術期血糖控制不佳，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應進一步發(fā)生障礙，也易誘發(fā)脂肪液化。

凡皮下脂肪超過2.5 cm以上的患者，切口脂肪液化的發(fā)生概率就會明顯增加，而且脂肪液化的發(fā)生率隨著皮下脂肪的厚度增加而明顯增加。切口脂肪液化發(fā)生于肥胖患者的原因可能與脂肪組織本身血運較差，手術切斷與切口交叉的血管，使其血運減少。切口愈合過程中所需的營養(yǎng)成分有部分由皮膚層和前鞘層彌散提供，一旦本身血運提供和彌散而來的養(yǎng)料不足以滿足需要，則脂肪細胞因缺乏營養(yǎng)壞死液化，發(fā)生無菌性炎癥，使切口愈合延遲。

滲液不能通過縫線間隙滲出而積聚于皮下形成漿液腫，使切口局部腫脹，局部血循環(huán)功能障礙、炎性介質(zhì)作用等原因，使脂肪組織發(fā)生液化。腹脹或腹內(nèi)壓力較大，也易產(chǎn)生脂肪液化。

營養(yǎng)不良也是一個危險因素。常見于長期膳食不合理引起的營養(yǎng)不良。由于體內(nèi)缺乏必需氨基酸、維生素、微量元素，而導致脂肪組織不能修復，細胞營養(yǎng)障礙，進而發(fā)生脂肪細胞壞死分解，脂肪釋放、液化。

1.2術后切口脂肪液化的診斷和臨床表現(xiàn)：目前尚無明確統(tǒng)一的診斷標準。根據(jù)患者切口的臨床表現(xiàn)，脂肪液化一般可明確診斷。其臨床表現(xiàn)為：①多于術后3～7 d發(fā)生，表現(xiàn)為皮下組織游離，按壓切口皮下有較多黃色滲液，滲液中可見漂浮的脂肪滴，無異味。②切口無紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，切口邊緣及皮下組織無壞死現(xiàn)象，無膿性分泌物。③化驗血象正常，滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

2　術后切口液化的預防和促進術后傷口愈合

2.1術后切口液化的預防：手術過程中，要注意嚴格無菌操作，動作輕柔，切忌有粗暴動作，鉗夾組織要輕柔，結(jié)扎組織要適量，松緊適宜，止血完善，切實保護好切口。另外還應采取以下處理措施，有利于減少術后脂肪液化的發(fā)生：①合理使用電刀。在肥胖患者使用電刀時，切勿圖快以高電流切割組織，應將電刀的強度調(diào)到以剛好能切割組織為佳，盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時間，避免反復用電刀切割組織以及對脂肪組織出血點盲目電凝止血。②關腹后，縫合皮下組織前以大量生理鹽水沖洗干凈切口上的壞死脂肪組織，減少術后壞死組織的量，降低術后脂肪液化概率。③縫合皮下組織時要全層縫合，不留死腔，縫合間隔適當，縫線松緊適度。對肥胖患者縫合脂肪層時應對合良好，避免錯位，可用立8字縫合或分兩層縫合。④若皮下脂肪組織過厚，結(jié)合患者手術時情況，估計有脂肪液化的可能，可于皮下深層、前鞘前面置管持續(xù)負壓吸引，24～48 h后拔除。⑤對于老年糖尿病患者，要嚴格控制好圍手術期血糖，最好控制在8 mmol/L以下。⑥對于肥胖患者，術后早期換藥時注意觀察切口，可從切口上方向下方以適當壓力擠壓切口，可將滲液擠出，避免脂肪液化的發(fā)生；可早期發(fā)現(xiàn)脂肪液化，有利于早期處理。⑦對于肥胖患者及糖尿病患者估計術后有脂肪液化的可能，每次換藥時常規(guī)擠壓傷口，使?jié)B液流出并理療。保持切口干燥。⑧提倡使用高性能的碘制劑如聚維酮碘等消毒術野皮膚。⑨注意手術創(chuàng)面的保護，用鹽水紗布保護脂肪層，避免切口暴露時間過長。

2.2促進術后傷口愈合：要促進傷口愈合，應及時正確的處理傷口。使用生理鹽水清洗傷口，清除傷口內(nèi)異物，讓傷口保持清潔。同時使用碘伏、雙氧水等消毒瘡面，使用無菌紗布包扎，避免傷口感染，促進傷口早日愈合。如果患者傷口面積較大或不愈合，要使用促進傷口愈合的藥物進行治療。

同時，要做好傷口日常護理工作，避免傷口感染，避免傷口進入異物，從而影響傷口愈合。要做好傷口的飲食調(diào)理工作?；颊邞摱嗍秤靡恍┖心z原蛋白、維生素豐富的食物以及水果，同時多食用一些含鋅和蛋白質(zhì)豐富的食物，避免食用辛辣刺激性的食物，避免使用容易誘發(fā)感染的發(fā)物。

3　術后切口脂肪液化的處理和治療

3.1術后切口脂肪液化的處理：術前評估，及早發(fā)現(xiàn)及成分引流是治療的關鍵，特別肥胖人員及糖尿病患者估計有脂肪液化的可能，每次換藥時常規(guī)擠壓傷口，觀察有無滲液及滲液的多少，并及時排除滲液。同時行TDP照射，每日2次，每次30 min。一旦發(fā)現(xiàn)切口脂肪液化，應立即引流，早期少量脂肪液化滲液引流排除后，加壓包扎可一期愈合。如果滲液較多，應根據(jù)滲液多少拆除部分或全部縫線加強引流。以便防止液化加重并促進幼芽組織生長。常規(guī)用生理鹽水沖洗傷口，輕輕擦拭傷口，清除壞死組織。并用慶大霉素引流條引流，切口噴貝復劑，防止感染的同時，促進創(chuàng)面幼芽組織產(chǎn)生，為二期愈合打基礎，大大縮短傷口愈合時間。

傳統(tǒng)脂肪液化的處理方法［4］，療程長、愈合慢、患者痛苦較大，不少學者提出了一些改進方法，如脂肪液化腔內(nèi)注射強的松治療，使療程縮短［3］；采用皮下深層、前鞘前面放置無菌吸痰管，持續(xù)負壓吸引的方法，脂肪液化的治療過程明顯縮短。原因可能在于通過持續(xù)負壓吸引，使得壞死的脂肪液化組織及時被吸走，保持了切口的干燥，避免了壞死脂肪組織引起周圍脂肪組織的進一步液化壞死。通過皮下置管引流雖然患者活動受到一定限制，但免除了過去常規(guī)撐開切口引流的痛苦，又減少瘢痕面積，縮短了愈合時間，獲得了患者的肯定，取到了良好的效果。

3.2術后切口脂肪液化的治療：根據(jù)不同的治療方法，治療方法很多。拆除部分縫線治療方法：用生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織，擠壓傷口排除滲液，內(nèi)置紗條或膠片引流，每日換藥1～2次，當創(chuàng)面肉芽組織新鮮時用蝶形膠布固定，直至傷口愈合。不拆除縫線治療方法：于皮下深層、前鞘前面放置12號無菌吸痰管。吸痰管遠端從切口上端第1、第2針間引出皮膚2～3 cm，近端或吸引端從下端第1、第2針間引出皮膚，可用絲線固定或不固定。使用持續(xù)負壓吸引［4］，定期每日使用生理鹽水100 mL由遠端沖洗皮下引流管1～2次，保持引流管通暢，2～5 d后無分泌物時即可拔除引流管。

［1］吳河水，黃文廣，史顯武.腹部切口脂肪液化的原因和防治原則（附95例分析）［J］.中國實用外科雜志，2000，20（11）:680.

［2］朱馬拜，葉爾江，郭永忠，等.腹部手術切口脂肪液化的臨床分析［J］.腹部外科，2004，17（6）:347-348.

［3］蘇明寶，王一平，王旭飛.切口脂肪液化20例診治體會［J］.中國實用外科雜志，1999，19（3）:144.

［4］章琎，方國恩，王嘉鋒，等.腹部手術切口脂肪液化的治療分析［J］.中國普通外科雜志，2007，16（7）:719-720.

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1671-8194（2015）22-0297-02