1例三向瓣膜式經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管回縮體內(nèi)的處理及教訓(xùn)

蔣瑾秀　胡 健　韋素瓊

（廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

1例三向瓣膜式經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管回縮體內(nèi)的處理及教訓(xùn)

蔣瑾秀胡 健韋素瓊

（廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

對1例三向瓣膜式經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管回縮體內(nèi)進行處理及教訓(xùn)總結(jié)，討論分析事件發(fā)生相關(guān)原因，探討居家護理健教模式、PICC外露適宜長度、發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位時處理程序等，避免再次發(fā)生類似事件，提高帶管患者PICC護理質(zhì)量。

PICC回縮體內(nèi)；處理；教訓(xùn)

巴德三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（Groshong PICC）是一條由高等級醫(yī)用硅膠制成的柔軟的、有彈性的導(dǎo)管，由專業(yè)護士或醫(yī)師自肘窩附近的較大靜脈穿刺進入，然后沿著靜脈系統(tǒng)到達上腔靜脈，它在體內(nèi)最長可留置1年。巴德三向瓣膜式PICC具有三向閥功能的導(dǎo)管頭端可有效防止回血、進氣，無需使用肝素鹽水封管。不但可以消除反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保護靜脈血管，同時降低了并發(fā)癥的治療費用，大大提高患者的生活質(zhì)量。因治療的需要，患者在治療的間歇期需要攜帶該導(dǎo)管回家或轉(zhuǎn)院治療。本例將要介紹的患者在化療間歇期來我科進行常規(guī)的管道護理和更換貼膜，由于護士處理欠妥當，導(dǎo)致PICC從連接器處分離，全管回縮至右鎖骨下靜脈，后移行延伸至肺動脈，在介入室行肺動脈異物取出術(shù)，將PICC成功取出，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，觀察6 d無不適主訴出院。本文將處理過程及經(jīng)驗教訓(xùn)進行總結(jié)，報道如下。

1　病例介紹

患者女性，29歲，因右腮腺癌術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)PICC異常1 h于2014年1月3日入院。患者4個半月前化療需要行PICC置管，化療間歇期帶管出院，1 h前來科室進行常規(guī)沖管封管、更換貼膜，值班護士在沖管時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端距接口約1 cm處有細水線射出，考慮導(dǎo)管有裂口，于是分離連接器，測量導(dǎo)管外露長度8 cm，在導(dǎo)管口2 cm處進行修剪，將導(dǎo)管與連接器接好并固定，更換好貼膜，交代常規(guī)注意事項，如防濕、防脫、防負重等，記錄好護理手冊，患者在家屬陪伴下離院。1 h后再次來院，訴導(dǎo)管不見了。查體：貼膜及連接器固定局部松脫，貼膜下不見導(dǎo)管，順著置管方向在右上臂肱二頭肌處隱約觸摸到一細管，考慮PICC回縮可能，即收入院。入院后請心內(nèi)科、導(dǎo)管室會診并轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，在介入室行肺動脈異物取出術(shù)。手術(shù)步驟：患者取平臥位，常規(guī)消毒右正中靜脈、右股靜脈穿刺部位，鋪巾，予2%利多卡因5 mL局麻右正中靜脈穿刺點后，無法穿刺成功，考慮右正中靜脈硬化。改右股靜脈入路，采用seldinger法穿刺右股動脈成功后，置入7F動脈鞘。注入肝素3000 U，透視下見PICC位置從右鎖骨下靜脈延伸至肺動脈。將JR4.0指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至右心房，然后再送入圈套器，抓捕PICC成功后，將PICC及指引導(dǎo)管一同拔出。術(shù)畢，患者無不適，拔出右股靜脈鞘管，壓迫止血后安返病房。術(shù)中出血約10 mL，用肝素3000 U。術(shù)后心電監(jiān)護提示：竇性心律。患者住院6 d，生命體征平穩(wěn)出院。

2　經(jīng)驗教訓(xùn)

2.1美國巴德三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（Groshong PICC）頭端與連接器是分離的，導(dǎo)管末端預(yù)置入上腔靜脈，根據(jù)測量長度除置入體內(nèi)部分，導(dǎo)管頭端外露長度通常保留5～10 cm，導(dǎo)管全長60 cm，我科目前使用4F/60CM規(guī)格，這樣置入后頭端修剪掉5～10 cm導(dǎo)管，再將頭端與連接器相連好固定。連接頭端時如導(dǎo)芯未全部插入導(dǎo)管，連接器未卡好導(dǎo)芯，體外導(dǎo)管未按S彎擺放，貼膜不平整或有氣孔等，加上患者活動時屈伸不當，導(dǎo)管本身為一彈性膠管，有外力牽拉時，存在導(dǎo)管頭端與連接器分離的較大風(fēng)險。而由此導(dǎo)致導(dǎo)管回縮至體內(nèi)往往易被忽略。注意力放在了指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練、日常護理、防脫管、防感染、防堵管等方面。因此，對患者預(yù)防導(dǎo)管回縮方面指導(dǎo)基本為零。在遇到管道有裂紋、裂口、漏水時，首要處理就采取修剪導(dǎo)管的辦法，沒有重視修剪長度不當可能帶來的風(fēng)險。本例患者護士為其沖管時發(fā)現(xiàn)管口漏水，修剪掉導(dǎo)管2 cm，導(dǎo)管外露長度縮短，不便于S彎固定，受到牽拉時緩沖力減低，而可能引起導(dǎo)管回縮體內(nèi)。

2.2攜帶三向瓣膜式PICC的患者治療間歇每7 d由專業(yè)護理人員對PICC導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。本例患者來科室進行日常維護時在非正常上班時間段內(nèi)，專業(yè)護士不值班，由普通值班護士給予管道護理，遇到異常情況判斷和處理可能存在不妥，增加了發(fā)生導(dǎo)管意外的風(fēng)險，如固定中的有無拉伸導(dǎo)管、修剪長度過多、沖管時力度過大、消毒劑未干粘貼膜等。

2.3在置管前及已攜帶三向瓣膜式PICC的患者和家屬進行宣教時要把可能發(fā)生導(dǎo)管回縮體內(nèi)的風(fēng)險列入并發(fā)癥中，進行書面常規(guī)知情同意告知簽字，以提高防范意識，盡早采取干預(yù)措施，如留置導(dǎo)管外露部分是否較常規(guī)要求增加3～5 cm，固定時可擺放連續(xù)S彎增加緩沖力等。

2.4發(fā)生三向瓣膜式PICC回縮體內(nèi)事件時，要及時報告醫(yī)師、科主任、護士長等，做好患者和家屬的安撫工作，配合進行多學(xué)科協(xié)作，盡早取出回縮至體內(nèi)導(dǎo)管。本例患者導(dǎo)管回縮由右臂貴要靜脈逐漸移行至腋靜脈、右鎖骨下靜脈直至術(shù)中發(fā)現(xiàn)延伸至肺動脈，險些造成肺栓塞，導(dǎo)致死亡危險。處理一旦延誤，后果將非常嚴重，患者可能因此死亡，醫(yī)院因此惹上糾紛和官司。

3　討　論

有研究發(fā)現(xiàn)，采用“五位一體”的健康教育模式可以減少PICC帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度［1］?；颊攉@得的社會支持越多則體驗到的負性情緒越少，對患者采用個別輔導(dǎo)和團體輔導(dǎo)、案例示范等方法，提高患者對社會支持的感受性，充分利用社會支持，改善情緒狀態(tài)［2］。建議通過患者-家屬-護士共同參與，對居家護理的患者家屬進行家庭護理指導(dǎo)，并熟練掌握維護技術(shù)，提高帶管患者PICC護理質(zhì)量。

通過分析本例攜帶三向瓣膜式PICC患者在日常維護時發(fā)生導(dǎo)管回縮體內(nèi)的不良事件，得出幾點啟示：①三向瓣膜式PICC置管、維護全程要有一個專業(yè)的護理人員團隊。②三向瓣膜式PICC置管前、攜管時并發(fā)癥、日常維護知識書面的充分知情告知，包括患者及家屬。③三向瓣膜式PICC體外部分長度可否不用修剪。④發(fā)生三向瓣膜式PICC管回縮時要及時匯報，盡早取管，同時攜管患者限制活動，以免PICC管沿血管走向移行，發(fā)生肺動脈栓塞等意外。

［1］賈艷艷.“五位一體”的健康教育模式在PICC患者中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2012，34（5）:393-395.

［2］蔡樹萍，謝淑萍，蔣云娣，等.癌癥患者情緒狀況與社會支持關(guān)系調(diào)查分析［J］.護理實踐與研究，2010，7（19）:123-124.

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1671-8194（2015）22-0206-01