社區(qū)和醫(yī)院兩級聯(lián)動防治骨質(zhì)疏松癥的效果分析

鄒 俊 朱紅軍， 袁晨曦 路 瀛 林 敏 陳奕佳

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)雙塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇蘇州 215006

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨病，以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征。2001 年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥的概念，他們認(rèn)為其是以骨骼強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為主要特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨骼強(qiáng)度集中體現(xiàn)在骨骼的兩個最主要方面——骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但是多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性[1-2]。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為三種：Ⅰ型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥和Ⅲ型特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥通常發(fā)生于婦女絕經(jīng)后5～10 年內(nèi)， 老年性骨質(zhì)疏松癥則主要指老人70 歲后產(chǎn)生的骨質(zhì)疏松， 而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明[3]。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松。有資料表明，普通人群中骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)20%，老年患者骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)30%，但在臨床實踐中大多數(shù)醫(yī)生對此卻視而不見，以致大量患者被漏診漏治[4-5]。本研究擬探討社區(qū)和醫(yī)院兩級聯(lián)動防治骨質(zhì)疏松癥的效果。

1 資料與方法

1.1 社區(qū)骨質(zhì)疏松癥信息數(shù)據(jù)庫建立

2012 年3 月～2015 年3 月選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院附近的蘇州市姑蘇區(qū)雙塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究場地， 利用計算機(jī)系統(tǒng)對該社區(qū)共計200 名居民建立個體健康檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、住址、聯(lián)系電話、診斷、生命體征、相關(guān)參數(shù)、目前健康狀況等。 對于已經(jīng)明顯存在危險因素的居民，對其健康檔案上做特殊標(biāo)記，同時聯(lián)系相應(yīng)的醫(yī)生，納入重點宣教及干預(yù)人群，制訂規(guī)范化的干預(yù)措施，安排專業(yè)人員2 名，負(fù)責(zé)收集、整理資料及健康講座，發(fā)放健康教育手冊，聯(lián)系定期復(fù)查事宜，對骨質(zhì)疏松癥患者病情進(jìn)行監(jiān)控。

1.2 骨質(zhì)疏松癥篩查

安排骨科副主任醫(yī)師1 名、助手2 名，負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松癥篩查，并同時負(fù)責(zé)對患者解惑答疑及行為指導(dǎo)。 本研究采用的骨質(zhì)疏松癥篩查指標(biāo)為國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）提出的骨質(zhì)疏松1 min 測試法以及世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的骨折風(fēng)險評估計算法（FRAX）[6-7]。 IOF 骨質(zhì)疏松1 min 測試法簡便可行，有助于骨科醫(yī)生對于患者骨質(zhì)疏松癥相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行快速地初步評估。 FRAX 法是采用風(fēng)險因素計分評估10 年的骨折概率，主要考慮的風(fēng)險因素包括種族、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、酗酒、開放性骨折史、糖皮質(zhì)激素、風(fēng)濕病、繼發(fā)性骨折疏松和跌倒史。FRAX 法比較適用于從來沒有接受過正規(guī)治療的絕經(jīng)后婦女和40～90 歲男性。

1.3 社區(qū)醫(yī)院兩級干預(yù)措施

各單位認(rèn)真組織、精心安排、嚴(yán)格履行各自職責(zé)。所在醫(yī)院克服自身人員緊張等困難，按照衛(wèi)生局社管中心制訂的年度支援工作表安排，選派業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強(qiáng)的專家、 主任到社區(qū)站進(jìn)行巡診和健康教育宣傳。區(qū)疾病預(yù)防控制中心健康教育所負(fù)責(zé)全區(qū)社區(qū)站健康教育內(nèi)容的總體安排、 項目策劃以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并積極提供健康宣傳資料3000 份， 進(jìn)行200 份調(diào)查問卷。聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心想方設(shè)法抽調(diào)具有一定健康宣教經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)站進(jìn)行義診和健教宣傳，并提前對上下兩級醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)站進(jìn)行巡診和健康教育的具體時間、社區(qū)站地點、健教人員、健教內(nèi)容進(jìn)行公示， 便于村民進(jìn)行就診和接受健康教育。通過對居民個體健康狀況、心理特征、生活習(xí)慣、家庭、社會環(huán)境等多方面的評估，協(xié)助準(zhǔn)確找出每一例患者疾病發(fā)病危險因素，有針對性的分批次地進(jìn)行健康知識講座，發(fā)放健康宣教手冊，制訂相關(guān)治療計劃。并在課后咨詢、解答問題，給予對疾病認(rèn)知有特殊需求的患者一對一的指導(dǎo)，同時發(fā)放“護(hù)骨愛心卡”，讓群眾在疾病需要時及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。在健康宣教方法方面，由醫(yī)院制訂相關(guān)材料，在社區(qū)利用通知欄、電視電臺、報紙、網(wǎng)絡(luò)、新媒體等等制造氛圍，讓更多的人群重視骨質(zhì)疏松癥疾病的危害，了解疾病相關(guān)知識，積極參與到活動中來。 指導(dǎo)正確的生活和工作方式，糾正各種不良習(xí)慣，宣傳預(yù)防勝于治療的理念，讓這種理念逐漸滲透到越來越多的人群當(dāng)中，讓更多的人能夠自覺自律。 定期組織專家到各個社區(qū)坐診，現(xiàn)場宣教， 同時邀請社區(qū)各級醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)院觀摩、聽課、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參與病例分析及討論，給他們不同層次的平臺進(jìn)行鍛煉，逐步提升專業(yè)技能水平。 對于一些骨質(zhì)疏松癥的高風(fēng)險患者，可以給予骨質(zhì)疏松癥非藥物預(yù)防，包括飲食（富含鈣、蛋白質(zhì)、維生素D 及低鹽）、運動（適合個人強(qiáng)度和長期堅持）、日光照射等，盡量避免危險因素，如糖皮質(zhì)激素和慢性疾病。 合適的抗骨質(zhì)疏松藥物是通過抑制骨轉(zhuǎn)換率至正常范圍或更低水平來顯著降低骨折發(fā)生率，保護(hù)骨骼強(qiáng)度和更好的順應(yīng)性，其中以鈣劑、維生素D、二磷酸鹽最為重要，其他藥物如降鈣素、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等可根據(jù)需要選用。

1.4 干預(yù)效果問卷調(diào)查

經(jīng)過宣教和醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合干預(yù)，在干預(yù)前以及干預(yù)6 個月后在社區(qū)活動中心利用每個月的周末，組織進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查填寫。本研究在對文獻(xiàn)進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上，參考了以往的相關(guān)研究，根據(jù)問卷設(shè)計的基本要求，結(jié)合骨折風(fēng)險因素，編制了一份基礎(chǔ)問卷，并經(jīng)過骨科醫(yī)生指正后，完成預(yù)測問卷。 在正式發(fā)放問卷之前，筆者對問卷進(jìn)行了一次試測，被試者為蘇州市姑蘇區(qū)雙塔街道社區(qū)居民，并對試測結(jié)果進(jìn)行了初步的分析，針對個別問題的表述進(jìn)行了修正，以便居民更好理解這份問卷，之后再次征詢骨科醫(yī)生意見和建議，進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，形成最終的問卷。調(diào)查問卷的內(nèi)容主要設(shè)計為居民流行病學(xué)基線資料、居民不良生活方式改善情況、骨質(zhì)疏松癥疾病干預(yù)因素知識掌握情況、骨質(zhì)疏松癥復(fù)發(fā)就診情況等，設(shè)計提醒為選擇題。對個體和群體的疾病危險因素的干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評估及分析。

2 結(jié)果

本次實驗共發(fā)放問卷調(diào)查表200 份，其中填寫完整的有效問卷188 份（94.0%），其中，男77 人，平均年齡（53.2±5.2）歲；女111 人，平均年齡（54.6±7.2）歲。對居民不良生活方式改善情況、骨質(zhì)疏松癥疾病干預(yù)因素知識掌握情況、骨質(zhì)疏松癥復(fù)發(fā)就診情況等的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，居民在接受健康干預(yù)后不良生活習(xí)慣的人數(shù)干預(yù)前為101 人，干預(yù)后為68 人，下降33.2%；而對疾病重視的人數(shù)干預(yù)前為92 人，干預(yù)后為133 人，上升了44.6%；骨質(zhì)疏松癥知識知曉人數(shù)從干預(yù)前的97 人，上升到干預(yù)后的129 人，上升率為33.2%；骨質(zhì)疏松癥疾病復(fù)發(fā)就診122 例，比之前的107 人上升13.9%。

3 討論

對于骨質(zhì)疏松癥患者，由于骨量減少，骨密度下降，X 線片顯示的光密度增加， 椎體與椎間盤之間的光密度差逐漸消失，脊柱橫向骨小梁消失，縱向骨小梁稀疏或消失[8]。另外，骨骼密度下降、骨骼強(qiáng)度下降，致使形狀改變，椎體呈扁平狀、模狀、魚椎狀，出現(xiàn)壓縮性骨折的變化。 社區(qū)醫(yī)生可以應(yīng)用X 線攝片法進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的篩查，可以對有骨質(zhì)疏松危險因素患者進(jìn)行平片檢查，密切關(guān)注好發(fā)部位的骨變化情況[9]。雖然該方法診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感性和準(zhǔn)確性較低，只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大，但X 線攝片可以觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法。 相比較而言，F(xiàn)RAX 法能更好地定量反映骨質(zhì)疏松癥進(jìn)展，但該方法也有缺點，忽視了個體差異、遺傳因素、骨峰值、抗骨吸收藥物以及環(huán)境因素，有條件者應(yīng)進(jìn)行骨密度（BMD）檢查和骨生化標(biāo)志物測定[10]。本研究中骨科醫(yī)生采用X 片進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查， 對于骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險度給予定量化分析?；颊哌M(jìn)入社區(qū)后，由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行針對性教育。 對于一些骨質(zhì)疏松癥的高風(fēng)險患者，可以給予骨質(zhì)疏松癥非藥物預(yù)防，進(jìn)而更好地對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行控制。

基層醫(yī)院骨科與社區(qū)、團(tuán)體建立骨質(zhì)疏松癥疾病防治聯(lián)動體系非常必要， 自從本研究方案實施以來，受到了廣大居民的普遍肯定。為此不斷地增加人員配備，把范圍擴(kuò)大到更多的社區(qū)和企業(yè)，其作用不可小覷。 通過與醫(yī)生面對面交流及方便快捷的電話咨詢，讓社區(qū)居民足不出戶就能享受到醫(yī)生的服務(wù)，同時對居民進(jìn)行系統(tǒng)的健康知識講座及行為措施、生活習(xí)慣的指導(dǎo)，更好地普及了疾病相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變了居民的思想觀念，使居民認(rèn)識到不良的生活方式對健康造成的負(fù)面影響，有利于社區(qū)居民自覺養(yǎng)成健康而且科學(xué)的生活方式，抵制不良行為，提高自控能力，同時這樣也影響和教化著其身邊的人們，這種連鎖效應(yīng)使全社會的醫(yī)療資源利用達(dá)到最大化程度，值得推廣[11]。 本研究所在的社區(qū)屬于城鎮(zhèn)社區(qū)，居民文化素質(zhì)普遍較高，對于自身健康也比較關(guān)注，因此對骨質(zhì)疏松癥的防控取得了一定的效果。但考慮到有一部分骨質(zhì)疏松癥患者生活在農(nóng)村，文化程度還不夠高，所以需要進(jìn)一步研究如何提高這部分患者的預(yù)防意識。通過到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展健康教育，醫(yī)務(wù)人員也感到健康教育工作的必要性和緊迫性。各二級醫(yī)院和一級醫(yī)院將充分利用各種醫(yī)療資源有計劃、有目標(biāo)地開展健康教育工作，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在現(xiàn)有條件下最大化發(fā)揮作用。

BMD 為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)，引起B(yǎng)MD降低的病因較為復(fù)雜，幾乎所有臨床學(xué)科都可見到BMD 降低患者，另外目前臨床各科所用的可降低BMD 藥物超過10 類[12-14]。 這種復(fù)雜性可能也使得臨床醫(yī)生面對BMD 降低患者的病因診斷存在較多盲區(qū)，致使不少繼發(fā)性骨質(zhì)疏松與非骨質(zhì)疏松性骨密度降低的患者被誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。臨床上除了對骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識不足以外，對于骨質(zhì)疏松癥的管理也很不到位， 患者在骨折前就很少進(jìn)行干預(yù)及防治。健康教育比較籠統(tǒng)和單一，已不能滿足日益增多的骨質(zhì)疏松癥人群的健康需求，為了尋求骨質(zhì)疏松癥疾病有效的健康干預(yù)模式，需要對醫(yī)院周邊社區(qū)實施院區(qū)二級聯(lián)動機(jī)制防治骨質(zhì)疏松癥，為部分社區(qū)及團(tuán)體人群建立了健康檔案，進(jìn)行危險因素干預(yù)，并實施跟蹤監(jiān)控，從而有效控制骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率[15]。 積極對高危人群進(jìn)行篩查，盡量做到早防早治，使患者最大獲益。聯(lián)動機(jī)制的建立有利于減少骨質(zhì)疏松癥疾病的發(fā)生率和發(fā)病率，提高救治率，全方位、動態(tài)地觀察患者的病情變化及用藥情況，大大提高了疾病救治的成功率[16-20]。本研究對居民不良生活方式改善情況、骨質(zhì)疏松癥疾病干預(yù)因素知識掌握情況、骨質(zhì)疏松癥復(fù)發(fā)就診情況等的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，居民在接受健康干預(yù)后不良生活習(xí)慣下降，對疾病的重視程度上升，骨質(zhì)疏松癥知識知曉率上升，說明基層醫(yī)院骨科與社區(qū)、團(tuán)體建立骨質(zhì)疏松癥疾病防治聯(lián)動取得了一定的效果，該結(jié)論與其他報道一致[21-24]。

綜上所述，基層醫(yī)院骨科與社區(qū)、其他團(tuán)體等建立骨質(zhì)疏松癥疾病防治聯(lián)動長效機(jī)制不僅普及了居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識程度，還普及了居民對骨質(zhì)疏松癥危險因素的防范性，更有利于居民養(yǎng)成良好健康的生活方式。 這樣既可以有效降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率及發(fā)病率，還能充分保障廣大居民的生存質(zhì)量。

[1] 楊茲慧.老年人骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和處理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17（5）：631-633.

[2] 方巖，朱濤，劉文斌，等.影響骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素和評估方法[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（10）：925-932.

[3] 吳非同，胡傳來，方炎福，等.社區(qū)中老年人群骨質(zhì)疏松影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（5）：1540.

[4] Johnell O，Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures[J].Osteoporos International，2006，17（12）：1726-1733.

[5] Black DM，Thompson DE，Baure DC，et al.Fracture risk reduction with alendranate in women with osteoporosis：The Fracture Intervention Trial [J]. J Chn Endocrinol Metab，2000，85（11）：4118-4124.

[6] 徐苓.WHO 推薦骨折風(fēng)險評估新方法（FRAX）臨床決策的捷徑[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2008，1（1）：3-8.

[7] 馬麗，呂剛，呂發(fā)明，等.烏魯木齊地區(qū)中老年脆性骨折患者骨折風(fēng)險評估（FRAX）分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（8）：601-605.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011 年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

[9] Patil S，Holt G，Raby N，et al. Prospective，double blind，randomized， controlled trial of simvastatin in human fracture healing [J]. Journal of Orthopaedic Research，2009，27（3）：281-285.

[10] Otmar R，Reventlow SD，Nicholson GC，et al. General medical practitioners' knowledge and beliefs about osteoporosis and its investigation and management [J]. Arch Osteoporos，2012，7（1-2）：107-114.

[11] 曹紅霞，何永潔，王彩華，等.北京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理能力現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求的調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（22）：2561-2565.

[12] Wilting I，de Vries F，Thio B，et al. Lithium use and the risk of fractures [J]. Bone，2007，40（5）：1252-1258.

[13] Ha Guenauer D，Welch V，Shea B，et al. Fluoride for the treatment of postmenopausal osteoporotic fractures：a meta-analysis [J].Osteoporosis International，2000，11（9）：727-738.

[14] Lindsay R，Zhou H，Cosman F，et al. Effects of a onemonth treatment with PTH （1- 34）on bone formation on cancellous，endocortical，and periosteal surfaces of the human ilium[J].J Bone Miner Res，2007，22（14）：495-502.

[15] Ciaschini PM，Straus SE，Dolovich LR，et al. Community based intervention to optimize osteoporosis management：randomized controlled trial [J]. BMC Geriatr，2010，（10）：60.

[16] Ciaschini PM，Straus SE，Dolovich LR，et al. Communitybased randomised controlled trial evaluating falls and osteoporosis risk management strategies [J]. Trials，2008，9：62.

[17] Metge CJ，Leslie WD，Manness LJ，et al. Postfracture care for older women： gaps between optimal care and actual care [J]. Can Fam Physician，2008，54（9）：1270-1276.

[18] Cranney A，Lam M，Ruhland L，et al. A multifaceted intervention to improve treatment of osteoporosis in postmenopausal women with wrist fractures：a cluster randomized trial[J].Osteoporos Int，2008，19（12）：1733-1740.

[19] 齊東旭，宋成偉.老年2 型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（11）：53-55.

[20] 吳玉芳.護(hù)理干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者骨密度影響分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（9）：122-123.

[21] Majumdar SR，Rowe BH，F(xiàn)olk D，et al. A controlled trial to increase detection and treatment of osteoporosis in older patients with a wrist fracture [J]. Ann Intern Med，2004，141（5）：366-373.

[22] Little EA，Eccles MP. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation andmanagementofpatientsatriskofosteoporosis[J].Implement Sci，2010，5：80.

[23] 龍華，葉文明，麥衛(wèi)，等.巴戟天治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（14）：80-81.

[24] 羅樹君，曾榮，胡資兵，等.骨質(zhì)疏松癥的藥物治療進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（18）：14-15.