廣泛性焦慮障礙中醫(yī)針灸治療的研究進(jìn)展*

鄭 笑，趙瑞珍，唐啟盛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029)

廣泛性焦慮障礙(Generalized anxiety disorder，GAD)是以精神焦慮、軀體焦慮、覺(jué)醒度提高等癥狀為特征的精神疾患［1］。GAD 被預(yù)測(cè)為2020 年影響傷殘率與死亡率主要疾患之一［2］，有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)及需長(zhǎng)期鞏固支持治療的特點(diǎn)，對(duì)治療有效性和耐受性提出很高條件。西醫(yī)治療由心理和藥物組成，相關(guān)研究表明心理治療的療效無(wú)論是作為第一線或輔助手段皆有很大的局限性、不確定性［3］，鑒于其療效干擾因素較多故目前多作為二線推薦［4］。西藥治療GAD 有效率雖較高，但存在著一定的依賴(lài)性，藥物間相互作用，不良反應(yīng)副作用大等缺點(diǎn)［5］。鑒于西醫(yī)治療GAD 的短板，中醫(yī)針灸治療具有論治針對(duì)性、理法方藥?kù)`活性、療效安全性的優(yōu)勢(shì)，在目前的臨床應(yīng)用中顯示出獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。所以，針灸對(duì)今后GAD 的治療研究具有極大的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義。故從針刺論治、針刺聯(lián)合中藥、針刺聯(lián)合西藥、其它針刺方法4 個(gè)角度，論述近年來(lái)針灸治療GAD 臨床研究發(fā)展，期能較科學(xué)客觀及全面地評(píng)價(jià)其療效，為尋求可廣泛應(yīng)用于臨床的安全有效的抗焦慮針灸療法提供有力的科學(xué)依據(jù)，豐富和發(fā)展針灸治療GAD 的理論。

1 針刺論治研究

1.1 背俞穴論治

汪瑜菡等［6］治療GAD 依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論選取背俞穴(五臟各背俞穴，均取雙側(cè)，針尖朝向脊柱方向，快速進(jìn)針達(dá)0.5 寸左右)，對(duì)照組予針刺常規(guī)穴，4周后，兩組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性(P ＜0.01)，提示針刺背俞穴的臨床療效和生存質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)取穴，臨床值得進(jìn)一步推廣。鄭祖艷等［7］同樣取背俞穴論治GAD，治療組總有效率為91.4%，對(duì)照組予阿普哇侖片，總有效率為84%。對(duì)照組雖見(jiàn)效快，但存在不良反應(yīng)明顯的缺點(diǎn)，故提示針刺背俞穴治療GAD 具有安全性?xún)?yōu)勢(shì)。類(lèi)似研究［8］在取百會(huì)等安神定志之主穴外，根據(jù)患者癥狀，選相應(yīng)背俞穴及相應(yīng)五志穴，結(jié)果治療組療效可以與對(duì)照組多慮平相媲美，提示針刺背俞穴可以改善患者焦慮及其伴隨癥狀，且不存在長(zhǎng)期服用抗焦慮藥引致的藥物依賴(lài)性。有研究［9］從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)調(diào)控機(jī)制理論出發(fā)解釋背俞穴治療GAD 的科學(xué)性，提示針刺膀胱經(jīng)背部的俞穴可改善自主神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)脊髓背角中軀體內(nèi)臟聯(lián)系途徑和自主神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)，調(diào)整內(nèi)臟器官功能。另有研究［10］表明針刺心俞穴可經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)整合，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，通過(guò)改善心臟功能，促進(jìn)腦功能改善。由上可見(jiàn)無(wú)論是從臨床治療還是科研實(shí)驗(yàn)上均進(jìn)一步提示背俞穴治療GAD 的客觀性、科學(xué)性及臨床可推廣性。

1.2 任督穴論治

尚有醫(yī)家［11］創(chuàng)制針刺通調(diào)任督法，將71 例隨機(jī)分為治療組36 例(交替針刺任督脈穴)與對(duì)照組予黛力新35 例，治療后結(jié)果顯示治療組總有效率94.4%，對(duì)照組91.4%，兩組差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。結(jié)果表明治療組臨床癥狀改善可與對(duì)照組媲美，且無(wú)副作用和藥物依賴(lài)性。類(lèi)似研究［12］亦獲得較好的療效。由此提示針刺督任二脈之穴治療GAD 具有安全性與療效穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)。任、督二脈分為“陰脈之海”、“陽(yáng)脈之?！保ㄟ^(guò)針刺任督二脈之穴，使GAD 患者“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”。

1.3 電針論治

有醫(yī)家［13］采用zcEA 型智能電針儀治療GAD，取印堂等穴，電量以患者感到舒適為度，6 周后患者臨床癥狀有明顯緩解，治療前后漢密爾頓焦慮量表評(píng)分比較，減分明顯，且無(wú)明顯副作用產(chǎn)生。與之相似的研究［14-15］根據(jù)CCMD-2 診斷標(biāo)準(zhǔn)選取26 名女性GAD患者，停服抗焦慮藥物，選取百會(huì)等穴，行電針治療，留針30 min，電刺激40 次/min。1 次/天，10 天為1 個(gè)療程。經(jīng)過(guò)3 個(gè)療程治療，治愈7 例，好轉(zhuǎn)14 例，無(wú)效5例，總有效率為80.8%。另一類(lèi)似研究［16］臨床上亦取得了滿(mǎn)意的療效。另有研究［17］證實(shí)，電針的治療作用是多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)，可以增強(qiáng)中樞NE、5-HT 的代謝，協(xié)調(diào)NE 與5-HT 之間的關(guān)系，調(diào)整紊亂的HPA 功能，增加海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，保護(hù)海馬神經(jīng)元。不難發(fā)現(xiàn)電針在目前GAD 臨床治療中，通過(guò)針與電兩種刺激相結(jié)合，在增強(qiáng)療效、提高普通針刺方法刺激度、使患者得氣感增強(qiáng)，并于治療過(guò)程中感到舒適、放松、易于接受并堅(jiān)持、依從性好、比較正確地掌握刺激參數(shù)上具有優(yōu)勢(shì)。

1.4 陰陽(yáng)五行論治及針灸治療GAD 療效量化研究

周秀芳等［18］醫(yī)家依據(jù)陰陽(yáng)五行理論治療GAD，治療組40 例予針刺十二經(jīng)腧穴法(快速針刺每條經(jīng)脈特定穴位，如肺經(jīng)列缺、大腸經(jīng)合谷、心經(jīng)神門(mén)等，得氣后視病情虛實(shí)施以補(bǔ)瀉手法，不留針)，對(duì)照組40例予氯硝西泮。針刺組在治療2、4、6 周后漢密爾頓焦慮量表總分改善明顯優(yōu)于氯硝西泮組(均P ＜0.05)，表明針刺十二經(jīng)脈腧穴對(duì)改善患者焦慮情緒、減少HAMA 量表積分具有一定的優(yōu)勢(shì)，該研究在評(píng)價(jià)針刺十二經(jīng)腧穴治療GAD 療效的同時(shí)并探討了腦電波的基本節(jié)律的變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者α 波節(jié)律增強(qiáng)、頻率降低，θ 波減少(均P ＜0.05)。別懷璽［19］對(duì)GAD針刺療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)也有進(jìn)一步研究，通過(guò)對(duì)32例患者針刺治療前后的心率變異性指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療后GAD 患者心率變異指標(biāo)改善，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)比值降低。通過(guò)針刺治療，調(diào)整大腦皮層對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控功能，使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)趨于平衡，達(dá)到治療目的。由此進(jìn)一步證明使用心率變異的分析，使針刺治療GAD 療效更加量化，使用數(shù)字對(duì)比更具有說(shuō)服力，避免了簡(jiǎn)單的有效、無(wú)效的描述。故心率變異分析可以作為GAD 患者癥狀改善的客觀指標(biāo)。由上提示，現(xiàn)代醫(yī)家針刺治療GAD 時(shí)，除觀察療效外，療效量化相關(guān)問(wèn)題不容忽視。

2 針刺聯(lián)合中藥辨治研究

2.1 針?biāo)幝?lián)合的理論研究

針刺聯(lián)合中藥在GAD 臨床治療中越來(lái)越廣泛，二者的聯(lián)合并不是算數(shù)式的簡(jiǎn)單相加，而是有機(jī)的結(jié)合，它們之間可能存在著一定的增效協(xié)同的關(guān)系，促進(jìn)了治療GAD 有效率的提高［20-23］。研究證實(shí)［24-31］，中藥通過(guò)調(diào)節(jié)NPY、ANP、NE 濃度水平，調(diào)節(jié)與焦慮發(fā)生相關(guān)的PI 介導(dǎo)的信號(hào)通路，從而發(fā)揮抗焦慮作用，對(duì)GAD 有顯著的抗焦慮效果。針灸可以調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)中樞NE、5- HT、PRL、COR、HPA 的代謝，逆轉(zhuǎn)海馬PKA、PKC 的陽(yáng)性表達(dá)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而改善焦慮狀態(tài)。二者的治療作用是多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)，是一種良性的雙向調(diào)節(jié)，且與治療GAD 方面相關(guān)，提示了針灸聯(lián)合中藥的治療優(yōu)勢(shì)和作用靶點(diǎn)。

2.2 針?biāo)幝?lián)合的臨床研究

張濤等［20］醫(yī)家對(duì)GAD 依據(jù)肝郁化火辨證運(yùn)用針(百會(huì)、神庭、風(fēng)池)藥(養(yǎng)心安神湯)聯(lián)合進(jìn)行治療，對(duì)照組予多慮平、阿普唑侖治療，療程結(jié)束發(fā)現(xiàn)治療組明顯改善GAD 的主要癥狀，療效優(yōu)于多對(duì)照組(P ＜0.01)，治療組不良反應(yīng)少于對(duì)照組(P ＜0.01)。許紅等［32］同樣依據(jù)肝郁化火辨證應(yīng)用針刺配合疏肝清熱方治療62 例GAD 患者，針?biāo)幗M總有效率84.38%，中藥組73. 33%，兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。類(lèi)似研究［33］亦獲得滿(mǎn)意臨床療效。另有研究［34］發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M療效優(yōu)于中藥組，提示可以拮抗由于服用抗焦慮藥物治療所產(chǎn)生的副作用，且針?biāo)幗Y(jié)合治療組的持續(xù)療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。此外，還有研究［35］應(yīng)用中藥刺五加注射液配合針灸(水溝、四神聰、間使、腎俞)對(duì)49 例GAD 患者進(jìn)行為期6 周的干預(yù)治療，以HAMA 評(píng)分減分率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示治療組HAMA 評(píng)分更優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組雖較治療組雖見(jiàn)效快，但不良反應(yīng)明顯，由此提示針?biāo)幗Y(jié)合治療于用藥安全性方面的優(yōu)勢(shì)。不難發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合中藥治療GAD 具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，可以針對(duì)性改善癥狀，在治療早期既能及時(shí)緩解焦慮患者常見(jiàn)的睡眠、進(jìn)食及諸多軀體癥狀，在改善精神焦慮、軀體焦慮、覺(jué)醒度提高、疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體方面較單純藥物組更具優(yōu)勢(shì)，并且克服了西藥的不足和局限性，無(wú)成癮性，不存在戒斷反應(yīng)，減少患者每天服藥和胃腸道反應(yīng)等痛苦，從而增加GAD 患者治療信心及依從性，對(duì)于改善GAD 患者的中醫(yī)證候和生活質(zhì)量，使患者從身心上達(dá)到痊愈的效果明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。提示針刺聯(lián)合中藥可以作為臨床治療GAD 的一種安全、可靠的方法。

3 針刺療法聯(lián)合西藥治療研究

化學(xué)合成抗焦慮藥的副反應(yīng)、成癮性使許多臨床醫(yī)生感到非常棘手，同時(shí)也影響患者對(duì)治療的信心。針刺治療憑借其論治癥狀針對(duì)性強(qiáng)、理法選穴靈活性、治療安全性等優(yōu)點(diǎn)，于GAD 西藥治療臨床應(yīng)用中顯示出獨(dú)具的優(yōu)勢(shì)。隋愛(ài)民［36】將76 例患者隨機(jī)分為藥物組(予帕羅西汀為主，酌情加用中短效安定類(lèi)藥物)和針?biāo)幗M各38 例，結(jié)果示兩組總療效相當(dāng)，且針?biāo)幗MEI評(píng)分顯著高于藥物組(P ＜0.01)，不同時(shí)點(diǎn)的TESS 總分小于藥物組(P ＜0.01)。提示西藥聯(lián)合針灸療法具有療效穩(wěn)定且不良反應(yīng)減少的優(yōu)點(diǎn)。宮媛等［37］應(yīng)用電針聯(lián)合度洛西汀治療GAD，6 周后，度洛西汀組(57例)顯效率71.9%、針?biāo)幗M(56 例)76.7%，兩組療效差異無(wú)顯著性，提示電針聯(lián)合度洛西汀治療GAD 起效快，不良反應(yīng)輕微，治療依從性好。另有研究［38］應(yīng)用針刺瀉血療法加曲舍林治療GAD 160 例，對(duì)照組予舍曲林。結(jié)果表明針刺瀉血療法治療GAD 有良好療效，于緩解癥狀、提高治療信心、增加依從性上具有優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究證實(shí)穴位埋線療法可以升高抑郁模型大鼠下丘腦和海馬的5-HT 及NE 水平，通過(guò)調(diào)節(jié)中樞單胺類(lèi)N 遞質(zhì)而發(fā)揮治療作用［39］。故有研究［40］運(yùn)用穴位埋線配合鹽酸曲唑酮治療GAD，結(jié)果表明兩組治療期間HAMA 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，治療組(穴位埋線配合鹽酸曲唑酮)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(鹽酸曲唑酮)，且兩組TESS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，治療組不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，可以較快地減輕患者的痛苦，又可以減輕藥物的毒副作用，能有效地縮短患者治療時(shí)間和降低意外事件的發(fā)生，患者依從性較好。劉蘭英等［41-42］應(yīng)用穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合舍曲林對(duì)GAD 患者進(jìn)行治療，6 周后結(jié)果顯示研究組比對(duì)照組起效更快，長(zhǎng)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。以上研究提示針灸聯(lián)合西藥治療GAD 具有起效快、療效更佳、及時(shí)緩解癥狀、提高治療信心，增加依從性、安全有效的優(yōu)點(diǎn)。針刺依據(jù)整體觀念、臟腑經(jīng)絡(luò)理論對(duì)機(jī)體失衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使機(jī)體達(dá)到氣血陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，來(lái)降低西藥不良反應(yīng)，起到增效減毒作用。

4 其它針刺方法治療研究

4.1 針刺聯(lián)合灸療

相關(guān)研究［43］選取百會(huì)、神庭等穴配合灸法治療GAD，總有效率92.9%，對(duì)照組(予佳樂(lè)定、谷維素)71.1%，兩組差異有顯著性意義(P ＜0.01)?？梢?jiàn)針灸聯(lián)合對(duì)GAD 的治療具有療效，且無(wú)副作用和藥物依賴(lài)性，在操作上具有便捷優(yōu)勢(shì)。

4.2 針刺聯(lián)合音樂(lè)療法

音樂(lè)療法是一種集音樂(lè)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體的自然療法。鄭蔚等［44］針刺聯(lián)合音樂(lè)治療GAD60 例，治療組予針刺配合音樂(lè)療法，對(duì)照組予鹽酸帕羅西汀片。結(jié)果顯示兩組患者臨床療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。6 周后，治療組TESS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，提示針刺聯(lián)合音樂(lè)療法能改善患者焦慮情緒，增強(qiáng)主動(dòng)性，且具有治療安全性方面優(yōu)勢(shì)。

4.3 針灸聯(lián)合心理療法

有研究［45］對(duì)針灸結(jié)合心理療法治療GAD 患者73例的臨床療效進(jìn)行了觀察，治療組為針灸聯(lián)合心理組，對(duì)照組分別為心理組、針灸組。治療組SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，3 組比較差異具有顯著性(P ＜0.05)。提示兩種方法聯(lián)合，效果更好。

4.4 電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)

rTMS 是一種非侵入性、無(wú)痛性、安全性高的新型治療技術(shù)，相關(guān)研究表明［46-47］對(duì)針刺與rTMS 結(jié)合是否具有抗焦慮協(xié)同效應(yīng)做了進(jìn)一步的探討，證實(shí)電針、rTMS、電針結(jié)合rTMS 等3 種治療方法均可不同程度減輕焦慮模型大鼠的情緒反應(yīng)，且電針結(jié)合rTMS 療效更佳，并有較好的抗焦慮協(xié)同效應(yīng)。何林麗等［48］選取85 例患者隨機(jī)分成兩組，觀察組(40 例)予電針百會(huì)等穴，配合rTMS 治療;對(duì)照組(45 例)rTMS 治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療10 天后觀察組治療抑郁、焦慮顯效率分別為87.11%(27/31)、90.13%(28/31)，明顯高于對(duì)照組的61.18%(21/34)、61.18%(21/34)，均P ＜0.05。提示電針結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療焦慮抑郁共病效果肯定，較單純r(jià)TMS 治療療效佳。電針結(jié)合rTMS 治療較單純r(jià)TMS 治療起效快、療效佳，是一種治療焦慮癥、抑郁癥的有效輔助手段。

4.5 針刺聯(lián)合水針

有關(guān)研究［49］應(yīng)用針刺配合水針治療GAD，將325例患者隨機(jī)分為治療組186 例(采用針刺董氏奇穴上三黃聯(lián)合背俞穴天麻注射液和當(dāng)歸注射液各1 ml 注入穴位治療)和對(duì)照組139 例(丁螺環(huán)酮)。結(jié)果治療組總有效率91.4%，對(duì)照組93.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，提示治療組療效與對(duì)照組相當(dāng)，但是對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率33.8%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率1.6%?？梢?jiàn)針刺聯(lián)合水針是治療GAD的一種有效方法，且無(wú)明顯副作用產(chǎn)生。

4.6 腹針

白艷甫［50］將58 例GAD 患者隨機(jī)分為腹針(引氣歸元及雙側(cè)氣穴、氣旁)治療組和常規(guī)針刺組，每組29例。結(jié)果治療組總有效率89.6%，對(duì)照組86.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，證實(shí)腹針療法是一種通過(guò)調(diào)理氣機(jī)及調(diào)和陰陽(yáng)臟腑來(lái)治療GAD 的有效方法。腹針療法作為一種新的針灸方法，主要是通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)臟的平衡來(lái)使機(jī)體逐漸地處于穩(wěn)定來(lái)治療全身疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求其本”的辨證施治原則。

5 展望

綜上所述，現(xiàn)代針灸醫(yī)家治療GAD 針灸方法靈活應(yīng)用上有了進(jìn)一步深化。臨床過(guò)程中各家的治療方法均展現(xiàn)出療效好、副作用小的優(yōu)勢(shì)，但仍存在缺乏可靠的質(zhì)量控制，評(píng)價(jià)方法缺乏中醫(yī)特色，缺少隨訪，難發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)該病預(yù)后確切作用等不足，亟待進(jìn)一步改善。目前GAD 仍然是臨床的難題，所以進(jìn)行GAD 針灸理論探討，并探索新的療法方案及配穴方法具有深遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)及社會(huì)意義。

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