慢性中耳乳突炎性疾病不同手術(shù)方式的療效分析*

阿依恒·曲庫爾汗 王遠(yuǎn)強(qiáng) 木拉提·阿地力 馮 娟

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，烏魯木齊 830054)

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·臨床研究·

慢性中耳乳突炎性疾病不同手術(shù)方式的療效分析*

阿依恒·曲庫爾汗**王遠(yuǎn)強(qiáng)①木拉提·阿地力①馮 娟

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，烏魯木齊 830054)

目的 探討慢性中耳乳突炎性疾病的不同顯微手術(shù)方式的療效。 方法 2009年1月～2013年10對110例慢性中耳乳突炎性病變，包括中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎，根據(jù)病變范圍顯微鏡下分別施行完壁式乳突根治或同時鼓室成形術(shù)和開放式乳突根治術(shù)，觀察術(shù)后干耳恢復(fù)情況、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)以及術(shù)后聽力改善程度等。 結(jié)果 完壁式乳突根治術(shù)51例，其中46例同時行鼓室成形術(shù)，6例行二期人工假體植入術(shù)。2例中耳膽脂瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)，第2次行開放式手術(shù)。術(shù)后聽力提高>25 dB 27例，>15 dB 16例，聽力減退1例。開放式乳突根治術(shù)59例，其中31例行小鼓室成形術(shù)。1例開放式手術(shù)后不干耳，換藥2個月后獲得干耳，其余均獲得干耳。術(shù)后聽力提高>15 dB 5例，聽力減退3例，余聽力無改善。 結(jié)論根據(jù)病例選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式可以獲得滿意的臨床療效。

中耳炎性病變； 中耳膽脂瘤； 慢性中耳炎； 乳突根治術(shù)； 鼓室成形術(shù)； 顯微手術(shù)

隨著耳顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,慢性中耳炎和中耳膽脂瘤等中耳乳突炎性病變的手術(shù)治療觀念發(fā)生了很大變化，已被耳科醫(yī)師應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中[1，2]。耳顯微外科改良乳突根治術(shù)是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織的前提下,不損傷或少損傷中、下鼓室結(jié)構(gòu),從而保持和改進(jìn)聽力。顯微外科技術(shù)應(yīng)用于鼓室成形,可以清晰顯示中耳內(nèi)各結(jié)構(gòu),大大地提高了手術(shù)的成功率[3]。本文對2009年1月～2013年10月我科110例慢性中耳炎性疾病不同顯微手術(shù)的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，男53例，女57例。年齡1歲7個月～68歲，中位年齡40.3歲，其中14歲以下13例。均有反復(fù)耳流膿、聽力下降等表現(xiàn)(<30 dB 7例,30～60 dB 63例,>60 dB 40例)，2例以面癱為主要癥狀。病程2～46年，中位時間6.4年。左耳60例，右耳50例。根據(jù)臨床檢查及CT等影像學(xué)診斷慢性化膿性中耳乳突炎44例，中耳膽脂瘤66例，大小(2.3±0.1)cm，其中上鼓室膽脂瘤12例。松弛部穿孔15例[大小(0.3±0.1) cm],松弛部穿孔合并肉芽或內(nèi)陷袋8例,緊張部穿孔29例[大小(0.5±0.2)cm]，鼓膜大穿孔(殘余邊緣約0.1 cm) 58例[大小(0.8±0.1)cm]，其中2例耳后膿腫，1例耳后瘺管形成，3例周圍性面癱，1例腦膿腫。術(shù)前純音測聽言語頻率氣導(dǎo)平均值<30 dB 7例,30～60 dB 63例,>60 dB 40例。顳骨高分辨率CT：19例顯示鼓竇、上鼓室低密度陰影,12例竇入口擴(kuò)大,50例乳突腔骨質(zhì)破壞并膽脂瘤形成，29例提示鼓室、鼓竇及乳突低密度軟組織影(圖1～3)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤，中耳傳音結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重及膽脂瘤廣泛者選擇開放式手術(shù)；中耳傳音結(jié)構(gòu)基本完整，可以進(jìn)行重建者選擇完壁式手術(shù)。

1.2 方法

在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。①完壁式乳突根治聯(lián)合鼓室成形：耳內(nèi)或耳后切口,根據(jù)病變情況選擇自篩區(qū)進(jìn)入鼓竇或上鼓室入路,徹底清除膽脂瘤和肉芽組織,保留外耳道后壁,對上鼓室膽脂瘤包繞聽小骨或肉芽難以清理影響通暢引流者、聽骨侵蝕或中斷者、聽骨鏈僵硬固定者去除砧骨,剪除錘骨頭,清除病變組織；對鐙骨上結(jié)構(gòu)完整者,取自體砧骨、錘骨、乳突皮質(zhì)骨或人工聽骨重建聽骨鏈。②開放式乳突根治術(shù)：切除外耳道后壁,開放乳突、鼓竇、上鼓室,保留低位骨橋,磨低面神經(jīng)嵴,開放面隱窩,徹底清除病灶。鼓室黏膜病變輕微者同期完成鼓室成形術(shù)，黏膜水腫、腫脹嚴(yán)重者考慮二期行鼓室成形術(shù)。開放式乳突根治術(shù)同時行耳甲腔成形。術(shù)后3個月及每年復(fù)查聽力。

2 結(jié)果

完壁式乳突根治術(shù)51例，術(shù)中保留外耳道后壁,開放上鼓室、后鼓室及面神經(jīng)隱窩,去除鼓室硬化灶,松解聽骨鏈，其中46例同時行鼓室成形術(shù)，6例行二期人工假體植入術(shù)。手術(shù)時間120～150 min，平均138 min。術(shù)后住院5～6 d。51例術(shù)后隨訪6～18個月，平均14個月；2例中耳膽脂瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)，第2次行開放式手術(shù)；術(shù)后聽力提高>25 dB 27例，>15 dB 16例，聽力減退8例。

開放式乳突根治術(shù)59例，開放乳突、鼓竇、上鼓室，徹底清除膽脂瘤和肉芽組織,輪廓化乳突，其中31例行小鼓室成形術(shù)。手術(shù)時間150～180 min，平均160 min。術(shù)后住院7～8 d。59例隨訪6～18個月，平均14個月，1例術(shù)后不干耳，換藥2個月后獲得干耳，其余均獲得干耳。術(shù)后聽力提高>15 dB 5例，聽力減退3例，51例聽力無改善。

3 討論

現(xiàn)代耳顯微外科對于中耳膽脂瘤或中耳乳突炎等炎性疾病的處理是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽力重建,外科基本技術(shù)之一是保留外耳道后壁的閉合技術(shù)和切除外耳道后壁的開放技術(shù)[4]。隨著耳顯微外科的迅速發(fā)展和對膽脂瘤等發(fā)病規(guī)律及成因認(rèn)識的逐步深入,以及人們對生存質(zhì)量要求的不斷提高,膽脂瘤型中耳炎外科治療的新理念——在徹底清除病灶的同時最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)和聽覺功能已成共識[5]。膽脂瘤手術(shù)的目的依次為：清除病變；提供干耳；保留或改善聽力。目前,膽脂瘤手術(shù)的主要方式為改良乳突根治聯(lián)合鼓室成形術(shù)(開放式手術(shù))、耳道完壁式乳突切開聯(lián)合鼓室成形術(shù)(關(guān)閉式手術(shù))和乳突根治術(shù)。本組耳膽脂瘤大部分(51/66)為骨質(zhì)破壞廣泛、聽力嚴(yán)重下降的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳解剖結(jié)構(gòu)和聽骨破壞較重，47例選擇施行開放性手術(shù)，44例慢性化膿性中耳炎中只有12例選擇開放式乳突根治術(shù)。另外，新疆南疆地區(qū)是慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤的高發(fā)區(qū)，尤其是當(dāng)?shù)氐木S吾爾族人患病率較高，就診患者大部分是病變范圍廣泛、聽力損失嚴(yán)重并且常伴有顱內(nèi)外并發(fā)癥。本組維吾爾族占50.9%(56/110)，超過一半。

盡管關(guān)閉式手術(shù)能在解剖學(xué)上保留耳道后壁,使其接近正常的生理結(jié)構(gòu)，但是該術(shù)式的膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)率較開放式高,僅適用于病變輕微、局限的患者，因病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，無法進(jìn)行比較。開放式手術(shù)盡管會破壞局部解剖結(jié)構(gòu),但能更好地清除病灶,獲得干耳。目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)為開放式的聽力預(yù)后與關(guān)閉式相差無幾[6]。唯一不足的是,由于局部解剖結(jié)構(gòu)的破壞,導(dǎo)致術(shù)后術(shù)腔清洗、護(hù)理難度增加。目前,開放式手術(shù)多聯(lián)合外耳道成形以及內(nèi)鏡應(yīng)用的普及,患者術(shù)后的術(shù)腔清理已相當(dāng)便捷。本組2例復(fù)發(fā)，均為完壁式手術(shù)，施行開放式手術(shù)獲得干耳。另外，大部分慢性化膿性中耳炎患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、聽骨鏈損傷中斷、面神經(jīng)管破壞暴露等情況比中耳膽脂瘤患者程度要輕，聽骨鏈重建的幾率大得多，故72.7%(32/44)的患者選擇完壁式乳突根治聯(lián)合鼓室成形術(shù)，獲得滿意的聽力改善結(jié)果。開放式手術(shù)91.5%(54/59)的患者聽力未得到改善。因此，術(shù)式的選擇需要綜合考慮病變范圍、骨質(zhì)破壞程度、聽骨鏈病變情況、患者意愿、客觀條件等等。

乳突病變切除術(shù)的適應(yīng)證是以病史和中耳乳突檢查為基礎(chǔ),影像學(xué)檢查對于明確診斷、決定術(shù)式及術(shù)中是否開放乳突有重要的作用,但最終應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式。較好的選擇是手術(shù)從鼓竇、上鼓室探查開始,術(shù)中視病變情況決定開放乳突范圍。以往乳突根治術(shù)是膽脂瘤型中耳炎的主要術(shù)式，目的是創(chuàng)建一個根除病灶的、安全的中耳，另一個問題就是面神經(jīng)嵴，幾乎所有的患者都需將過高的面神經(jīng)嵴進(jìn)一步削低[7]。乳突病變時必須是在顯微鏡下行顯微手術(shù),這樣不僅能達(dá)到完全清除病變的目的,還能防止破壞面神經(jīng),保護(hù)正常聽骨,保護(hù)聽力,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本組全部在耳科顯微鏡下完成，1例因為面神經(jīng)解剖變異而術(shù)中碰傷出現(xiàn)暫時性面癱，經(jīng)保守治療后半年恢復(fù)到接近正常。雖然目前耳內(nèi)鏡在耳外科的普及很快，但仍不能取代顯微鏡下的中耳三維空間操作，而且雙手操作便利，因此，顯微鏡下更能發(fā)揮醫(yī)師的優(yōu)勢。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)成功率顯著提高,手術(shù)并發(fā)癥大大減少[9]。術(shù)中顯微鏡下徹底清除病灶,磨低面神經(jīng)嵴,去除上鼓室外壁,擴(kuò)大鼓竇入口,徹底開放乳突氣房,尤其是乳突尖氣房及竇腦膜角氣房可以減少病變的殘留，防止復(fù)發(fā)。盡量保存正常的上皮組織,除乳突為硬化型,鼓竇甚小者外,均行耳甲腔成形術(shù),建立良好的通氣引流。乳突根治術(shù)失敗的重要原因之一是術(shù)中病灶清除不徹底,乳突的先天畸形,最常見而易被忽略的畸形是乳竇Korner’s隔,為保存聽力或為二期聽力重建而保留聽骨或骨橋,使顯微鏡或鼓室鏡不易觀察病變,聽骨周圍的病灶或骨橋下病灶未能徹底清除,導(dǎo)致術(shù)后不干耳。故保留聽力應(yīng)建立在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上,必要時再重建聽骨鏈[10]。我們通過術(shù)中顯微鏡下的病變情況決定具體術(shù)式，避免盲目的開放性手術(shù)而失去聽力重建的機(jī)會，也提高了徹底清除病灶，防止病變復(fù)發(fā)的幾率。本組慢性化膿性中耳炎患者中只有12例選擇開放性手術(shù)，32例(72.7%，32/44)通過保留外耳道后壁同時施行鼓室成形術(shù)而改善了聽力，提高患者生活質(zhì)量。除術(shù)中判斷病變范圍和決定術(shù)式，術(shù)前病例影像學(xué)資料和患者的期望值也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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7 楊 寧，姜學(xué)鈞，惠 蓮，等.乳突根治術(shù)后病例鼓室成形術(shù)的療效探討.中華耳科學(xué)雜志,2010,8(3):258-261.

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(修回日期：2015-05-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Curative Effects of Different Surgical Procedures for Chronic Middle Ear and Mastoid Inflammatory Lesions

AyhenXukurhan*,WangYuanqiang,MuratAdil,etal.

*DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstTeachingHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830054,China

Correspondingauthor:AyhenXukurhan,E-mail:ayhen979@sina.com

Objective To study the curative effects of microscopic surgery for inflammatory lesions in the middle ear and mastoid by using different surgical procedures. Methods There were 110 cases of inflammatory lesions in the middle ear and mastoid from January 2009 to October 2013, including middle ear cholesteatoma and chronic suppurative otitis media. According to the scope of the lesions, either canal wall up mastoidectomy with or without tympanoplasty or open mastoidotympanectomy was carried out. Postoperative ear recovery, complications, recurrence, and hearing improvement were observed. Results The canal wall up mastoidectomy was performed in 51 cases, 46 of which received tympanoplasty simultaneously and 6 of which underwent a secondary artificial prosthesis implantation. Two patients with middle ear cholesteatoma experienced recurrence 1 year after surgery, and were given a secondary open operation. Postoperatively, hearing improvement was achieved >25 dB in 27 cases, >15 dB in 16 cases, and hearing loss was seen in 1 case. There were 59 cases of open mastoidectomy, including 31 cases of small tympanic cavity plasty. After open surgery, dry ear was not achieved in 1 case, which was cured after 2 months of dressing changes. The dry ear was achieved in all the remaining cases, with hearing improvement > 15 dB in 3 cases and hearing loss in 3 cases. Conclusion According to different lesions in the middle ear and mastoid, different operative methods can be used to obtain satisfactory clinical curative effects.

Inflammatory lesions in the middle ear; Middle ear cholesteatoma; Chronic otitis media; Mastoidotympanectomy; Tympanoplasty; Microscopic surgery

新疆自治區(qū)自然科學(xué)基金(項目編號：2013211A098)

R764.9+2

A

1009-6604(2015)08-0726-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.017

2014-12-06)

** 通訊作者，E-mail：ayhen979@sina.com

① (新疆博州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，博樂 833400)