淺談災(zāi)害中顱腦外傷患者的急救與轉(zhuǎn)運護理

趙巖

淺談災(zāi)害中顱腦外傷患者的急救與轉(zhuǎn)運護理

趙巖

災(zāi)害；顱腦外傷；救護

《護士條例》規(guī)定，護士有義務(wù)參加公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應(yīng)當服從安排，參加醫(yī)療救護[1]。急性顱腦損傷是一種常見的危重急癥。隨著社會快速發(fā)展，交通、施工或突發(fā)災(zāi)害事件等因素導(dǎo)致急性顱腦損傷的概率也很大。嚴重的顱腦損傷會在短時間內(nèi)造成人員死亡，且顱腦損傷一旦發(fā)生，病情變化快，可以在短時間內(nèi)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷甚至死亡，需要在盡量短的時間內(nèi)得到救治。急性顱腦損傷病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，具有高致殘率和高病死率等特點。急性顱腦損傷有3個死亡高峰：第1個高峰發(fā)生在現(xiàn)場，約占50%；第2個高峰發(fā)生在傷后1～2 h，約占35%；第3個高峰發(fā)生在住院后15～30天，占15%[1]。及時判斷、治療、處理，在創(chuàng)傷的早期能否做到快速、妥善地處理對防止病情發(fā)展，改善預(yù)后，減少致殘率和病死率有重要作用和意義。這就要求在災(zāi)害發(fā)生后盡早進入災(zāi)區(qū)，盡快發(fā)現(xiàn)傷員，并且盡可能準確地將顱腦損傷患者分類，給予適當?shù)木戎我越档惋B腦損傷患者的病死率。本文著重介紹傷員檢傷、現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運護理、心理護理4個方面。

1 傷員檢傷

縮短反應(yīng)時間，成立院前急救組織，配備急救用車、急救藥品、急救設(shè)備。實施救護人員24 h值班制，接到求救電話后在6 min內(nèi)出發(fā)，在到達現(xiàn)場前利用電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員進行緊急處理，等待救護車的到達[2]。與平時護理工作不同，災(zāi)害醫(yī)學救援的目的是在短時間內(nèi)盡可能多地搶救傷病員，這就要求醫(yī)護人員高效率、高質(zhì)量地完成檢傷分類，將傷員分為不同優(yōu)先等級。傷情判斷，對傷情迅速做出正確判斷，決定最佳急救方案是保證院前急救成功的基礎(chǔ)。急救人員首先對傷情做出初步估計，幫助患者脫離受傷險境，觀察意識障礙程度、瞳孔變化、有無開放性創(chuàng)口、創(chuàng)口的部位、大小、污染程度、生命體征、四肢和軀干損傷情況，特別注意有無骨折、內(nèi)臟損傷、脊柱損傷、氣胸、血胸等危急情況[3]。

2 現(xiàn)場救護

顱腦損傷的患者急救能否取得效果，關(guān)鍵在于急救人員能否進行正確和及時的現(xiàn)場搶救。急救人員應(yīng)立即對傷員頭部和全身情況進行迅速認真的檢查，在對綜合病史及初步檢查情況作出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救。

2.1 保持呼吸道通暢 急性顱腦損傷的患者多因出現(xiàn)意識障礙而導(dǎo)致清理呼吸道無效。腦組織完全缺氧6 min即可造成不可逆的損傷[4]。因此，保障氣體交換應(yīng)放在所有搶救措施的首位。迅速建立靜脈通道，補充血容量，清除口腔及呼吸道的分泌物和異物，取出義齒，保持呼吸道通暢，頭部偏向一側(cè)，給予吸氧，根據(jù)情況選擇是否需要氣管插管和使用呼吸興奮劑。防止誤吸引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢。若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸機進行輔助呼吸。對于耳鼻有出血或腦脊液流出者，禁止鼻腔內(nèi)吸引，以免造成感染。

2.2 觀察意識的改變 急性顱腦損傷后患者的意識狀態(tài)標志著腦損傷的程度，反映病情變化發(fā)展的趨勢，因此，必須嚴密觀察患者的意識變化。護士應(yīng)掌握意識障礙的各種臨床表現(xiàn)，患者的煩躁不安、嗜睡、朦朧狀態(tài)、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷的演變預(yù)示病情的發(fā)展變化。傷后昏迷程度穩(wěn)定或逐漸清醒，常為病情好轉(zhuǎn)的反映；若原發(fā)性昏迷加深，說明腦損傷嚴重；昏迷逐漸加深或有中間清醒期后意識障礙加重，說明腦水腫加重或顱內(nèi)血腫形成?；颊呖沙霈F(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（特別是收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)以上先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)師聯(lián)系并采取相應(yīng)的措施[5-6]。

2.3 觀察瞳孔的變化 嚴重顱腦損傷病情復(fù)雜，變化多端，瞳孔的變化對顱腦外傷的診斷和傷情的判斷都有十分重要的意義，也是顱腦損傷病情發(fā)展的一個重要標志。在護理顱腦外傷患者時，及時發(fā)現(xiàn)瞳孔的改變，對于早期診斷腦疝，及時診治顱內(nèi)血腫等尤為重要。觀察瞳孔時，要用聚光集中的電筒對準雙眼中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀是否等圓等大，再將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接對光和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏。重型顱腦損傷的瞳孔變化是多種多樣的，傷側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，伴有對側(cè)肢體偏癱和意識障礙，則是顳葉回溝疝的典型表現(xiàn)，多為顱內(nèi)血腫或腦水腫壓迫所致，一旦發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射遲鈍或消失，已屬于腦疝的中晚期。有的患者受傷早期瞳孔表現(xiàn)正常，瞳孔散大說明病情加重。傷后雙側(cè)瞳孔縮小，常為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激眼神經(jīng)所致。雙側(cè)瞳孔極度縮小，伴有對光反射消失和意識障礙，則為橋腦損傷[5]。

2.4 正確處理傷口 妥善處理傷口，制止活動性外出血，開放性損傷要及早應(yīng)用抗生素和破傷風抗毒素，預(yù)防感染[7]。頭面部傷的包扎方法：（1）頭頂部包扎法：三角巾底邊反折，正中放于傷員前額處，頂角經(jīng)頭頂垂于枕后，然后將兩底角經(jīng)耳上向后扎緊，在枕部交叉再經(jīng)耳上繞到前額打結(jié)。最后將頂角向上反折嵌入底邊內(nèi)。（2）風帽式包扎法：在頂角、底邊中點各打一結(jié)，將頂角結(jié)放在額前，底邊結(jié)置于枕后，然后將兩底邊拉緊并向外反折數(shù)道折后，交叉包繞下頜部后繞至枕后，在預(yù)先做成的底邊結(jié)上打結(jié)。（3）面具式包扎法：三角巾頂角打結(jié)套在頜下，罩住面部及頭部，將底邊兩端拉緊至枕后交叉，再繞回前額打結(jié)。在眼、鼻、口部各剪一小口。（4）額部包扎法：將三角巾折成約4指寬的帶狀，將中段放在覆蓋傷口的敷料上，然后環(huán)繞頭部，打結(jié)位置以不影響睡眠和不壓住傷口為宜[4]。對于裂傷或撞傷的開放性創(chuàng)口覆蓋無菌敷料加壓包扎止血，對于活動性出血用止血鉗或結(jié)扎止血。若傷情較重，腦組織有膨出，應(yīng)使用無菌敷料或干凈碗碟覆蓋保護包扎。對于耳鼻有腦脊液漏出者禁忌吸引，防止腦脊液大量外流加重顱內(nèi)組織損傷。對于四肢骨折者進行初步夾板固定、鎮(zhèn)痛處理。救治要遵循先急后緩、先重后輕的原則，爭分奪秒、快速施救。

2.5 維持有效的循環(huán)功能 頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時可引起致死性外出血，原發(fā)性顱腦損傷合并頭皮裂傷或累及頭皮大小動脈時也會導(dǎo)致休克。在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫不宜大量補液，因此應(yīng)及時有效地止血，迅速建立兩條以上靜脈通道，快速輸血或血漿是防止休克、避免循環(huán)功能衰竭的有效方法[7]。

2.6 積極控制顱內(nèi)壓 腦疝是造成患者死亡的重要原因之一，常因腦水腫或顱內(nèi)血腫造成。要避免加重腦水腫和腦疝的發(fā)生，造成病情惡化。及早進行心、肺、腦的初步復(fù)蘇，維持血氧飽和度。應(yīng)將患者頭部抬高15°～30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，及時使用脫水劑。最常用降顱壓的藥是20%甘露醇，快速靜脈點滴250 ml，同時靜推呋塞米，防止腦疝的發(fā)生[5]。

3 轉(zhuǎn)運護理與途中監(jiān)護

為患者進行現(xiàn)場初步的急救處理后，要將患者轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進行院內(nèi)處理。搬運途中應(yīng)注意保持患者脊柱不要扭曲，保持身體呈一直線，對懷疑頸椎有損傷的患者要格外小心，防止因搬動不當造成二次傷害，將患者放于硬擔架上搬運。將患者搬運到急救車之后，為有休克傾向者擺放休克體位，促進下肢靜脈回流。與醫(yī)院急診接待部門聯(lián)系，交代病情、注意事項，用藥情況，嚴密觀察患者生命體征和病情變化，做好接診準備[8]。在轉(zhuǎn)運途中，應(yīng)密切注意患者意識、瞳孔、面色、呼吸深淺、均勻度、嘔吐物和分泌物顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。要固定好各種管道，防止扭曲、滑脫、阻塞、受壓、液體外滲，保持靜脈通暢。部分患者有躁動情況，必要時使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶保護患者。到達醫(yī)院后與接診人員進行口頭交接，記錄病情發(fā)展，用藥名稱、劑量、效果等情況，為下一步治療提供詳細的信息。

4 心理護理

重度顱腦外傷患者，一般都會導(dǎo)致一些生理功能性的障礙，甚至會造成患者個體致殘情況，會導(dǎo)致患者萎靡不振，出現(xiàn)各種術(shù)后抑郁癥和多種并發(fā)癥，這對后期的康復(fù)治療是非常不利的，還需加強心理護理，做好相關(guān)的安撫工作，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者勇敢面對現(xiàn)實，培養(yǎng)積極向上的性格，在心理上給予患者足夠的支持和理解。對于致殘患者，要根據(jù)其病情制定針對性的康復(fù)計劃，以減輕或消除其影響[9]。

災(zāi)害中的急性顱腦損傷患者傷情重、變化快、病死率高，要求醫(yī)護人員急救意識強、正確評估病情、熟知急救護理技術(shù)，為院內(nèi)搶救贏得時間和條件，從而降低危重患者病死率和致殘率。因此，在災(zāi)害發(fā)生的現(xiàn)場，及時有效的急救與迅速安全轉(zhuǎn)運患者，對搶救成功至關(guān)重要。

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[4]張 波，桂 莉.急危重癥護理學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：29-34，261-262.

[5]郝桂霞.顱腦損傷院前急救轉(zhuǎn)運與護理[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（23）：200-201.

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[9]郭愛敏，周蘭姝.成人護理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1110-1111.

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（收稿：2015-04-29修回：2015-07-06編校：齊 彤）

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2095-3496（2015）03-0183-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院神經(jīng)外科（趙 巖）