髓系肉瘤2例臨床分析

葛 巖 胡曉麗 郝東升 高凌霞 丁香梅

1.河南省永城市第一人民醫(yī)院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，河南永城 476600

髓系肉瘤2例臨床分析

葛 巖1胡曉麗1郝東升2高凌霞1丁香梅1

1.河南省永城市第一人民醫(yī)院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，河南永城 476600

為了提高對髓系肉瘤（MS）的臨床病理特征、診斷及治療的認(rèn)識，通過對2例MS患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。該2例患者包括孤立性MS 1例，白血性MS 1例，均來源于急性髓系白血病，其中白血性MS 1例患者已死亡，生存時間為10個月。MS診斷和鑒別診斷主要依靠病理形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)。白血性MS預(yù)后差，早期確診和早期采用急性髓系白血病方案全身化療對控制疾病進(jìn)展有一定的療效。

髓系肉瘤；白血病；免疫表型；化療

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是一種罕見的由髓系來源的不成熟細(xì)胞形成的實(shí)體腫瘤，因富含髓過氧化物酶，部分腫瘤切面呈綠色，又稱為綠色瘤。Allen 在1811年首次報道了綠色瘤，Rappaport在1966年改名粒細(xì)胞肉瘤，近幾年，WHO又將其命名為MS。國內(nèi)的報道最早見于1930年。發(fā)病率僅占急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）的1%～2%，包括孤立性MS和白血病髓外浸潤MS。孤立性MS為非白血病性，指確診MS后30 d內(nèi)骨髓涂片活檢無異常，大部分可轉(zhuǎn)化為白血病。白血病髓外浸潤MS一般與AML同時出現(xiàn)或與CML、MDS、MPD等病伴發(fā)，是疾病進(jìn)展為急性白血病的預(yù)兆。2001年WHO將MS分類于不另做分類的急性髓系白血病類型中。這篇文章主要分析本科治療的2例MS病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，從MS臨床特征、診斷、治療等方面進(jìn)行研究，從而提高對MS的認(rèn)識，提高診斷率，及時治療，延長患者生命。

1 病例資料

例1，患者，男，45歲，于2012年6月21日因“頭暈、全身乏力伴右下肢疼痛3個月余”為主訴入院?；颊哂?012年3月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、全身乏力，伴右下肢陣發(fā)性疼痛。予腰椎MRI檢查提示：L3～5椎間盤突出，予理療及鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，右側(cè)腰部可觸及包塊。2012年6月10日取右側(cè)腰部包塊做活檢，病理示：（右側(cè)腰肌層）腫瘤細(xì)胞MPO （++），CD68/溶菌酶（+），TdT部分（+），Syn（-），CD34 （++），CD117（+），CD20（-），CD3（-），S100（-），Ki-67 （+）。結(jié)合HE切片，考慮診斷：MS。2012年6月21日查血常規(guī)大致正常，骨髓穿刺結(jié)果提示有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系及紅系形態(tài)、比例大致正常；全片見巨核細(xì)胞16個，血小板散在呈簇可見；診斷為MS。于2012年8月5日及2012年9月11日分別予DA方案化療2次 ［DRA 45 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，治療后右腰部包塊完全消退，右下肢疼痛漸減輕。2012年10月15日復(fù)查血常規(guī)示：WBC 3.2×109/L，HGB 90 g/L，PLT 67×109/L；復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果示：無明顯異常。2012年11月23日、2013年3月及5月又予MA方案化療3次［MTX 5 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，此后患者未再行化療治療，一般情況好，無不適癥狀，仍在隨訪中。

例2，患者，男，34歲，因“發(fā)現(xiàn)左胸壁包塊7個月余”于2013年2月8日入院?；颊?012年6月發(fā)現(xiàn)左前胸包塊，疼痛，服止痛藥，可緩解，未特殊處理，包塊逐漸增大，直徑約6.5 cm，于2012年8月20日予包塊穿刺術(shù)可見幼稚細(xì)胞，考慮白血病皮下浸潤；進(jìn)一步骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示：骨髓增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占65%。提示：急性髓系白血病-M2；染色體核型分析結(jié)果：46，XY，t（8；21）（q22；q22）；融合基因提示：AML1/ETO陽性；診斷為：急性髓系白血病-M2、MS。2012年9月1日給予DA［DRA 45mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］方案化療，胸壁包塊消失，2012年10月初又發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁出現(xiàn)包塊，予放療5次，包塊完全消退。2012年10月11日復(fù)查骨髓提示完全緩解，又予DA方案鞏固化療一次。2012年12月復(fù)查骨髓提示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞占46%。2012年11月25日予MA方案化療。2012年12月23日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)又提示CR。2012年12月26日又予MA方案鞏固化療一療程。2013年1月19日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示增生活躍，血小板成簇可見；原始粒細(xì)胞占3.5%；給予中劑量Ara-C鞏固化療。2013年2月出現(xiàn)左側(cè)胸痛，于2013年2月8日入院。骨穿檢查結(jié)果示：有核細(xì)胞增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占84%。流式結(jié)果：幼稚細(xì)胞占89.5%，表達(dá)HLA-DR 90.0%，CD34 81.2%，CD13 65.2%，CD33 38%，CD56 93.3%，CD3、CD7為陰性。2013年2月14日給予HA方案化療，2月28日復(fù)查骨髓示：幼稚細(xì)胞63%?；熜Ч??；颊叻艞壷委?，自動出院，1個月后死亡。

2 討論

MS是臨床罕見病，發(fā)病率為2/100萬。發(fā)病年齡廣，無明顯性別差異。臨床主要表現(xiàn)為無痛性腫物，可發(fā)生于任何部位，最常累及骨膜下骨質(zhì)。MS的臨床癥狀與腫瘤生長部位有關(guān)。MS可發(fā)生于髓系疾病的各個階段，有以下3種情況。①白血病性MS［1］：曾經(jīng)有AML病史和（或）與AML同時在髓外發(fā)生了髓系腫瘤。②孤立性MS：指無AML、MDS、MPD病史，且確診MS后30 d內(nèi)骨髓涂片活檢未見異常，以全身不同部位腫物塊為首發(fā)表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)無特異性，需與未分化癌、淋巴瘤、尤文肉瘤等鑒別，這類MS一般在診斷10個月左右可發(fā)展為AML，預(yù)后極差，生存期短［2］，極少數(shù)可不轉(zhuǎn)化。③見于伴不明原因髓外造血的MF、CML、MPD，MDS。出現(xiàn)MS一般是提示慢性骨髓疾患進(jìn)展至AL的預(yù)兆，急變時間不同。MS在病理上分為3種類型：①來源于原始單核細(xì)胞的原始單核細(xì)胞肉瘤；②來源于不成熟粒細(xì)胞粒細(xì)胞肉瘤；③來源于粒、紅、巨核三系的三系造血細(xì)胞髓系肉瘤，指發(fā)生于慢性骨髓增殖性疾病的急性轉(zhuǎn)化期或骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化期的MS。對MS診斷，髓外腫塊的病理診斷十分重要。腫瘤細(xì)胞特異性表達(dá)MPO、CD34、CD68/溶菌酶。MPO是診斷MS敏感度和特異度最高的標(biāo)志物［3-5］。CD34可表達(dá)于60%的母細(xì)胞型MS，在MPO陰性時提示診斷。CD68是單核細(xì)胞較為特異的標(biāo)志，對鑒別MS與淋巴瘤有重要意義［6］。AML發(fā)生髓外白血病的高危因素：t（8；21）和inv（16），但對原發(fā)性MS的預(yù)后意義尚不明確［7］。MS生存期與是否治療、是否進(jìn)展為白血病相關(guān)，生存期為1～24個月［8-9］。有文獻(xiàn)報道，孤立性MS患者的生存率明顯高于白血病性MS患者［8］。孤立性MS，以無痛性腫物為主要表現(xiàn)，無其他特異性臨床特征，不易診斷，主要依據(jù)免疫組化中MPO、CD68和CD34的表達(dá)確定。早期診斷的孤立性MS，按AML方案化療，生存期能明顯延長，但MS的長期療效與AML一樣仍不理想，需要進(jìn)一步研究更有效的治療方案，延長患者生命。

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Clinical analysis on 2 cases of myeloid sarcoma

GE Yan1HU Xiao-li1HAO Dong-sheng2GAO Ling-xia1DING Xiang-mei1
1.Department of Hematology，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China；2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China

In order to improve the understanding on the clinical and pathological feature，diagnosis and treatment of myeloid sarcoma（MS），through an analysis on clinicalmanifestation，diagnosis and treatment of 2 cases of MS patients，and review of the literature.The 2 patients including the isolated MS of 1 cases，leukemiamyeloid sarcoma of 1 cases，which are both derived from acutemyeloid leukemia，and the leukemiamyeloid sarcoma patients have died，the survival time was 10 months.Myeloid sarcoma diagnosis and differential diagnosis depends on pathologicalmorphology and immunohistochemistry.The prognosis of leukemiamyeloid sarcoma is poor，early diagnosis and early use of acute myeloid leukemia scheme chemotherapy has a certain effect on the control of disease progression.

Myeloid sarcoma；Leukemia；Immunophenotype；Chemotherapy

R733.7

A

1674-4721（2015）02（c）-0190-02

2014-08-29本文編輯：李亞聰）