腔內(nèi)泌尿外科技術治療結石性膿腎43例的臨床分析

陳雪磊 劉光華

腔內(nèi)泌尿外科技術治療結石性膿腎43例的臨床分析

陳雪磊 劉光華

目的探討腔內(nèi)泌尿外科技術治療結石性膿腎的方法及療效。方法分析43例經(jīng)EMS第三代超聲氣壓彈道碎石術治療的結石性膿腎患者的臨床資料。結果Ⅰ期行經(jīng)皮腎造瘺者9例,輸尿管逆行插管者8例,均Ⅱ期成功行碎石取石術。Ⅰ期直接行碎石取石術者26例,成功24例,2例輔以Ⅱ期再次手術治愈。結論經(jīng)皮腎鏡取石術治療結石性膿腎安全有效,需視情況決定Ⅰ期或分期治療。

結石性膿腎；經(jīng)皮腎鏡取石術；超聲氣壓彈道；碎石術

泌尿系結石梗阻可引起腎積水,如合并感染可出現(xiàn)腎積膿,嚴重者可危及生命［1］。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術的發(fā)展與臨床應用,行微創(chuàng)手術治療結石性膿腎已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)的患腎切除方式?，F(xiàn)就本院2010年1月～2015年1月收治的43例結石性膿腎患者診治過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例結石性膿腎患者,其中男19例,女24例；年齡37～69歲,中位年齡47歲；腎盂及輸尿管上段結石29例,輸尿管中下段結石14例；左側21例,右側22例；發(fā)熱者13例,患側腰部疼痛者40例,無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。所有患者術前檢查均證實泌尿系結石存在,并合并腎積水。術前檢查確診合并腎積膿者19例,術中證實者24例。

1.2 方法 本組術前檢查為腎積膿者行患側輸尿管支架引流管者8例；行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流者9例；藥物治療者2例。所有患者均充分術前準備,血壓及血糖控制至理想范圍,充分治療待發(fā)熱及腰痛癥狀轉愈,血常規(guī)正常后行手術治療。術前再次常規(guī)攝腹平片(KUB)證實結石存在并定位,設備采用瑞士EMS第三代超聲氣壓彈道碎石機。全身麻醉者33例,連硬麻醉者10例。腎盂及輸尿管上段結石29例行經(jīng)皮腎鏡手術治療,未留置輸尿管支架管者術前膀胱鏡下留置輸尿管支架管。選擇俯臥位,超聲引導下常規(guī)穿刺擴張建立通道,或經(jīng)原腎穿刺造瘺通道擴張置鏡。術中穿刺或置鏡后發(fā)現(xiàn)腎積膿者20例。均留取膿汁行細菌培養(yǎng)。應用等滲液沖洗低流量沖洗,先應用超聲吸凈膿尿及膿苔,然后超聲擊碎并吸出結石,聯(lián)合應用取石鉗取出稍大結石。此29例患者中1例因出血較多；1例因結石較大,質(zhì)地堅硬,考慮手術時間,均先留置腎盂引流管,7 d后Ⅱ期手術成功碎石取石。所有術前留置引流管者均Ⅰ期手術成功碎石取石。

14例輸尿管中下段結石患者行經(jīng)輸尿管鏡治療。該例患者中術前發(fā)現(xiàn)腎積膿并留取引流管者8例(其中輸尿管支架管5例,腎穿刺造瘺者3例),術中擊碎結石后見膿汁涌出遂考慮腎積膿者4例。2例術前發(fā)現(xiàn)腎積膿經(jīng)藥物治療好轉未行引流者均為輸尿管中下段結石。此類患者取截石位,經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管鏡入患側輸尿管,發(fā)現(xiàn)結石后,氣壓彈道擊碎結石,稍大結石用套石籃取出。

所有患者術中均留置雙J管。術后應用敏感抗生素控制感染,如復查未發(fā)現(xiàn)結石殘留,待發(fā)熱轉愈、腎盂引流管及尿管引流液清涼后予以依次拔出。如發(fā)現(xiàn)結石殘留,7 d后行Ⅱ期手術治療。所有患者雙J管留置時間為術后4周左右后膀胱鏡下拔除。

2 結果

本組43例患者中2例行術中經(jīng)皮腎造瘺引流術,41例行碎石取石術,手術均順利完成。術后復查,40例患者無明顯結石殘留,結石殘留需再次手術處理者1例,為經(jīng)皮腎鏡手術患者,與另2例行經(jīng)皮腎造瘺患者均于1周后行Ⅱ期手術,成功取凈結石。術后患者生命體征平穩(wěn),出現(xiàn)發(fā)熱者27例,＞38.5℃者13例,其中2例＞40℃；＜38.5℃者14例。

術后根據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素,所有患者發(fā)熱于1～4 d內(nèi)痊愈。無膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫、腎動靜脈瘺、嚴重出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

結石性膿腎主要病理變化是梗阻時腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實質(zhì)形成膿性炎癥反應及多發(fā)性腎實質(zhì)膿腫,破壞腎組織,致使腎臟功能喪失,嚴重者細菌可進入腎周淋巴管或血液系統(tǒng),導致腎周膿腫或全身感染［2］。結石性膿腎當前主要的治療手段是腔內(nèi)泌尿外科手術技術,治療目的是解除梗阻,去除結石,在保留腎臟的前提下治愈疾病。

目前主流的治療方式一種是Ⅰ期行膿液引流,Ⅱ期處理結石；另外一種是Ⅰ期直接行經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療結石性膿腎。本組43例患者中,術前檢查證實存在腎積膿者19例,其中行膿液引流者17例,其余2例藥物成功控制感染者直接行I期手術成功處理結石。術中證實腎內(nèi)積膿者24例，其中行I期手術成功者22例；行腎穿刺引流II期手術治愈者2例。從本組看,Ⅰ期行膿液引流者均成功完成Ⅱ期碎石手術(100.0％),26例行Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石者成功完成24例(92.3％)。術前要綜合評估病情,對于身體條件好、感染癥狀輕、腎內(nèi)膿液稀薄,結石簡單易于短時間內(nèi)取出且總腎功能正常的患者,在技術設備允許的條件下,可行Ⅰ期腔內(nèi)碎石取石術；但術中如出現(xiàn)意外情況,諸如出血多、結石堅硬致手術時間過長、生命體征不穩(wěn)定等現(xiàn)象出現(xiàn)。而對于基礎情況較差、腎內(nèi)膿液較為濃稠、感染征象明顯、全身癥狀較重的患者,應慎重行Ⅰ期手術。尤其對于孤腎、功能性孤腎、既往曾有腎臟開放手術史的結石性膿腎患者,分期手術治療顯然更具優(yōu)勢［3］。

關于腎盂引流方式可選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術,亦可選擇經(jīng)膀胱輸尿管支架管置入術,經(jīng)皮腎造瘺術優(yōu)勢在于引流充分；輸尿管逆行插管優(yōu)勢在于損傷小,生活質(zhì)量高。綜合本組研究,認為對于結石性膿腎患者,引流方式首選經(jīng)膀胱輸尿管支架管置入術,對于輸尿管置管失敗,且急需解除梗阻的病例,應選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術。

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術是治療結石性膿腎患者的首選,Ⅰ期置管引流膿液能提高部分患者的手術安全性。遠期注意隨訪,預防并早期控制并發(fā)癥。

［1］徐桂彬,李遜,何永忠,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合負壓裝置一期治療結石性膿腎的療效分析. 中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

［2］袁秦波,王強東,董振佳,等. Ⅰ期微通道經(jīng)皮腎穿刺取石術治療結石性膿腎. 國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(3):319-321.

［3］賴德輝,李遜,何永忠,等. 經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導管碎石系統(tǒng)一期治療結石梗阻性膿腎37例臨床觀察. 海南醫(yī)學,2010,21(11):15-17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.043

2015-09-02］

122000 朝陽市中心醫(yī)院泌尿外科