第二十一講 關(guān)于治療焦慮癥醫(yī)案的探討※

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第二十一講 關(guān)于治療焦慮癥醫(yī)案的探討※

● 王 停1鄭燕飛2王 濟(jì)2李英帥2張惠敏2李玲孺2白明華2俞若熙2張?jiān)?姚海強(qiáng)2朱麗冰2陳 禹2趙時(shí)鵬2孫冉冉2沈 昆2楊 菲2李長(zhǎng)明2李 品2梁 雪2包 蕾2王 琦2▲

本次“王琦講堂”圍繞國(guó)醫(yī)大師王琦教授臨床治療焦慮癥醫(yī)案，從焦慮癥的中醫(yī)病因病機(jī)、與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系、主病主方及用藥特色等進(jìn)行了分析和探討。王琦教授分析了焦慮癥“肝膽郁熱，心神失養(yǎng)”的主導(dǎo)病機(jī)；闡述了疏肝安神湯的制方思想和配伍特點(diǎn)。通過(guò)討論，大家對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥方法治療焦慮癥有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)了王琦教授論治焦慮癥的獨(dú)特處方思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

焦慮癥 主病 主方 疏肝安神湯 王琦

1 王琦教授開(kāi)講

焦慮癥是目前臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，本病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。在美國(guó)，其終生發(fā)病率達(dá)28.8%。歐洲抽樣調(diào)查[1]顯示，40%的人會(huì)經(jīng)歷各種情感障礙，其中焦慮癥占到了13.6%。而在我國(guó)，焦慮癥的終生患病率和12個(gè)月患病率分別為4.8%和3.0%[2]。焦慮癥是以持續(xù)性緊張擔(dān)心、恐懼或發(fā)作性驚恐為特征的情緒障礙，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)不安等行為特征。現(xiàn)診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，由于病因及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，目前各國(guó)指南對(duì)其診斷和分型仍存在差異。目前臨床治療以西醫(yī)為主，西醫(yī)主要采用藥物進(jìn)行治療，這些藥物通過(guò)不同的作用靶點(diǎn)起到抗焦慮的效應(yīng)，但是這些西藥常有成癮性、副作用大、價(jià)格昂貴、患者依從性差等缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)無(wú)“焦慮癥”之名。從臨床表現(xiàn)看，本病屬于中醫(yī)情志病范疇，與“郁證”、“驚證”、“恐證”、“驚悸”、“怔忡”、“不寐”、“臟躁”、“百合病”等相關(guān)。

我在臨床上論治焦慮癥，倡導(dǎo)主病主方思想，根據(jù)焦慮癥發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)提出“肝膽郁熱，心神不安”的核心病機(jī)，在此病機(jī)的指導(dǎo)下以清利肝膽、安神定志為治法，自擬疏肝安神湯治療焦慮癥，病案較多，療效較好。王停老師從中選擇了1則病案，提議展開(kāi)討論。

2 病案介紹

王停(教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)科研實(shí)驗(yàn)中心副主任)：我整理了王琦老師2014年1月～2015年5月期間治療焦慮癥的60多個(gè)病案，從中精選了以下這則醫(yī)案。

韓某，女，50歲。2014年4月9日初診。主訴：焦慮伴失眠1年?，F(xiàn)病史：患者自訴2013年4月因家中變故出現(xiàn)精神緊張，焦慮，易胡思亂想，失眠多夢(mèng)，入睡困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：焦慮癥。曾服用帕羅西汀、氯硝西泮、曲唑酮、舍曲林等無(wú)效，遂來(lái)就診?？淘\：失眠，入睡困難，約1～2小時(shí)方能入睡，多夢(mèng)，易醒，凌晨1～2點(diǎn)早醒，醒后難以入睡，服用黛力新、阿普唑侖、腦靈素等藥能睡5～6小時(shí)，不服藥則睡1～2小時(shí)。頭痛，后腦勺發(fā)麻，頸項(xiàng)疼痛不適，自覺(jué)心跳加速，煩躁不安，易疲乏，納差，食欲不振，大便1次/日，不成形，小便可。舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分：62分。處方：柴胡12g，黃芩10g，法半夏12g，黨參10g，桂枝10g，熟大黃3g，靈磁石20g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，琥珀粉3g(分2次沖服)，炙甘草15g，淮小麥30g，大棗12g。30付，水煎服，每日1付。

2014年5月14日第二診。服藥后在停用西藥情況下，焦慮緊張、煩躁明顯緩解，失眠改善，約半小時(shí)左右即能入睡，偶能10分鐘入睡，睡眠4～5小時(shí)，頭痛、頸項(xiàng)不適緩解，舌稍暗紅苔薄白，脈弦滑。焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分：42分。處方：柴胡12g，黃芩12g，法半夏10g，黨參10g，桂枝10g，熟大黃3g，靈磁石20g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，炒梔子10g，淡豆豉10g，夏枯草20g，葛根20g，炙甘草15g，淮小麥30g，大棗12g。30付，水煎服，每日1付。

2014年6月20日隨診?；颊咦允?，目前焦慮緊張基本控制，睡眠改善，達(dá)6～7小時(shí)/日，余無(wú)明顯不適。

3 現(xiàn)場(chǎng)討論

3.1 焦慮癥與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系

朱麗冰(王琦教授2014級(jí)博士研究生)：我認(rèn)為首先應(yīng)該明確焦慮癥的概念。焦慮癥是以焦慮為主要特征的神經(jīng)癥，表現(xiàn)為沒(méi)有事實(shí)根據(jù)也無(wú)明確客觀對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安，還有自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張以及運(yùn)動(dòng)性不安。分為廣泛性焦慮癥(慢性焦慮癥)和發(fā)作驚恐狀態(tài)(急性焦慮癥)[3]。

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：臨床中焦慮癥與抑郁癥經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，二者容易混淆，既有聯(lián)系又有區(qū)別。在聯(lián)系上：焦慮癥和抑郁癥均屬于精神障礙，且抑郁癥在臨床上常伴有明顯的焦慮癥狀。在區(qū)別上：根據(jù)目前常用的精神疾病分類系統(tǒng)(世界衛(wèi)生組織主導(dǎo)制定的最新版《疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類》，即ICD-10；美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，即DSM；中華精神科學(xué)會(huì)公布的最新版《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即CCMD-3)，抑郁癥屬于心境障礙(或情感性精神障礙)，而焦慮癥屬于神經(jīng)癥性精神障礙[4]。

沈昆(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：診斷焦慮癥還需排除以下疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；②排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。

王濟(jì)：沈昆同學(xué)說(shuō)得很對(duì)，此外，二者的區(qū)別還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①仔細(xì)詢問(wèn)病史及精神檢查，我們可發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在情緒低落、絕望感、自殺念頭甚至自殺行為，但焦慮癥患者有強(qiáng)烈的求生欲望，多積極求治，只有癥狀使其極為痛苦時(shí)，才會(huì)有以死解脫的念頭，但不持續(xù)，一般不付諸行動(dòng)。②抑郁癥表現(xiàn)為精力減退，興趣及愉快感缺乏，活動(dòng)減少。焦慮癥患者一般沒(méi)有興趣及愉快感缺乏，從感興趣的活動(dòng)中也能獲得愉快體驗(yàn)，患者軀體活動(dòng)增多，與抑郁癥活動(dòng)減少不同。③焦慮癥與抑郁癥均常伴有睡眠障礙，但焦慮癥患者睡眠障礙主要為入睡困難、睡眠淺，但其入睡后能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，這與其交感神經(jīng)功能亢進(jìn)是一致的。抑郁癥睡眠障礙表現(xiàn)為早醒，醒后不能入睡。反映了兩種疾病不同的神經(jīng)內(nèi)分泌障礙機(jī)制。

王琦教授：剛才王濟(jì)老師、朱麗冰及沈昆同學(xué)分別從焦慮癥的概念，及其與抑郁癥的聯(lián)系與區(qū)別進(jìn)行了較為深入的討論，明確診斷是焦慮癥治療的關(guān)鍵。我們臨床看病一定要搞清楚診斷，尤其是有疑似癥狀，容易混淆的，可借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，有助于中醫(yī)臨床診療。診斷不一，則處方用藥亦有區(qū)別。

這個(gè)患者除了焦慮、抑郁外，還有很重要的一個(gè)癥狀是“失眠”。我們臨床看病時(shí)，有的焦慮癥患者臨診的主訴往往主要是“失眠”，而失眠可以是獨(dú)立的疾病，也可能是繼發(fā)的疾病，在臨床中一定要辨別清楚。失眠有其自己的病機(jī)、治法，我們?cè)谝酝耐蹒v堂《更新失眠治療的思路與方法》[5]中有過(guò)詳細(xì)的闡述，而焦慮癥、抑郁癥所導(dǎo)致的繼發(fā)失眠不相同，可以參考失眠調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的治法，但是焦慮癥的根本病機(jī)是不能忽略的。當(dāng)然，這個(gè)患者除有焦慮癥表現(xiàn)外，尚有一定的抑郁傾向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，失眠類型與焦慮癥、抑郁癥的相關(guān)性，焦慮癥多見(jiàn)入睡困難，抑郁癥則多見(jiàn)早醒，說(shuō)明由于長(zhǎng)期的情志不暢、軀體問(wèn)題等造成該患者有一定的抑郁傾向。所以治療時(shí)要分清主次，抓住主要矛盾。

3.2 焦慮癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

張?jiān)?王琦教授2013級(jí)博士研究生)：焦慮癥的病因病機(jī)應(yīng)從其兩種類型來(lái)認(rèn)識(shí)：一是廣泛性焦慮(慢性焦慮)，因郁致病，臟腑精氣血津液運(yùn)化障礙，引起驚、恐、憂、思、怒、悲等情志出現(xiàn)異常變化，繼而加劇郁的情況，引起本病；二是驚恐障礙(急性發(fā)作)，對(duì)于驚悸病因病機(jī)論述，多認(rèn)為驚悸因驚恐、惱怒所誘發(fā)，因驚致悸，漸至稍驚即悸，甚則外無(wú)所驚亦悸。

鄭燕飛(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011級(jí)博士研究生)：中醫(yī)對(duì)焦慮癥的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三個(gè)方面，根據(jù)臨床表現(xiàn)廣泛性焦慮可歸屬于“郁病”、“不寐”、“怔忡”、“百合病”、“臟躁”、“燈籠病”的范疇；驚恐障礙可歸屬于“驚悸”范疇。因此與這些疾病相關(guān)的病機(jī)都與焦慮癥的發(fā)生有聯(lián)系。在制定《廣泛性焦慮癥的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》的研究中，其結(jié)果表明：肝郁化火、腎虛肝旺、痰熱擾心、心脾兩虛、肝郁脾虛、心腎不交等六個(gè)證型是廣泛性焦慮的主要證候[6]。對(duì)于驚恐障礙的中醫(yī)病機(jī)以心、肝、膽、腎不足為主，既有單獨(dú)出現(xiàn)，也有合并出現(xiàn)。

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級(jí)博士研究生)：該患者是由于家庭變故導(dǎo)致情志不遂、氣機(jī)郁滯，故而影響到肝、脾、心等臟腑的氣機(jī)和功能，應(yīng)屬于慢性焦慮癥。患者主訴的兩個(gè)主要問(wèn)題“焦慮”和“失眠”主要是與肝有關(guān)。依據(jù)患者精神緊張、焦慮、胡思亂想等主訴的焦慮表現(xiàn)，及舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)等舌脈表現(xiàn)，可以判斷患者的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)；肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、肝郁化火、陽(yáng)不入陰，出現(xiàn)入睡困難、多夢(mèng)等睡眠障礙，并伴有頭痛、后腦勺發(fā)麻、頸項(xiàng)疼痛不適等癥。此外，該患者“心”、“脾”功能也受到影響。依據(jù)易疲乏、納差、食欲不振、大便不成形等表現(xiàn)可以判斷患者存在肝郁脾虛之證。脾虛日久導(dǎo)致氣血虧虛、心神失養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致心跳加速等自主神經(jīng)功能障礙。心跳加速在中醫(yī)當(dāng)屬“怔忡”、“心悸”范疇。張景岳認(rèn)為驚悸、怔忡與心脾兩臟有關(guān)，《景岳全書(shū)》云：“心脾血?dú)獗咎摚驗(yàn)檎?，或?yàn)轶@恐?！薄秱s病論·平脈法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵；榮氣弱，名曰卑；惵卑相搏，名曰損?！毙钠商?、營(yíng)衛(wèi)氣弱，導(dǎo)致心慌。

孫冉冉(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：有研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度進(jìn)行焦慮癥患者體質(zhì)分布研究，在168例有焦慮癥患者中，最多的體質(zhì)類型依次為氣郁體質(zhì)37例(22.02%)、濕熱體質(zhì)33例(19.64%)、陰虛體質(zhì)18例(10.71%)、特稟體質(zhì)18例(10.71%)，男性濕熱體質(zhì)多發(fā)，女性以氣郁體質(zhì)多見(jiàn)[7]。

王停：這個(gè)患者因家庭變故，精神創(chuàng)傷，乃情志致病，肝氣郁結(jié)，日久化火，出現(xiàn)了焦慮、精神緊張、心煩等癥狀；甲木克乙土，肝氣郁結(jié)最易克脾土，脾失健運(yùn)，則不思飲食，氣血生化乏源，進(jìn)而導(dǎo)致心血虧虛，心失所養(yǎng)，則失眠多夢(mèng)；母病及子，損傷心神，出現(xiàn)心悸、失眠等癥。

王琦教授：剛才大家圍繞著病因病機(jī)進(jìn)行了較為深入的探討。我們一些書(shū)本對(duì)于焦慮癥有很多分型，既有肝郁化火，又有痰火擾心；既有肝郁脾虛，又有心脾兩虛；既有腎虛肝旺，又有心腎不交，等等，莫衷一是。我們作為一名臨床醫(yī)生，首先是看病的，在病的框架下去辨證。每個(gè)病都有核心病機(jī)，任何一個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是由主導(dǎo)病機(jī)所控制的，臨床診治疾病，首先要辨清主導(dǎo)病機(jī)，根據(jù)核心病機(jī)進(jìn)行處方用藥，就是主病主方。這個(gè)患者得的是焦慮癥，我認(rèn)為焦慮癥的核心病機(jī)是肝膽郁熱，心神失養(yǎng)，所以處方以疏肝安神湯疏肝清膽，安神定志。臨床疾病表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，運(yùn)用主病主方治療疾病，可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高療效。

3.3 王琦教授治療焦慮癥的處方思路

姚海強(qiáng)(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：王老師對(duì)焦慮癥的治療主要是以主病主方學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，并結(jié)合具體的特異性情況而靈活加減。主病主方思想是王老師臨床實(shí)踐的一大特色，主要是秉承于徐靈胎，《蘭臺(tái)軌范·序》論曰：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名而后求病之所由生，原其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病癥所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥?！蓖趵蠋煂⒅鞑≈鞣絻?nèi)涵界定為：高度針對(duì)貫穿整個(gè)疾病始終的主導(dǎo)病機(jī)，以一方為主，并可根據(jù)病情、證候、體質(zhì)的多樣性，據(jù)主方加味，體現(xiàn)病-體-證一統(tǒng)觀。中醫(yī)自古以來(lái)就重視辨病與方藥的對(duì)應(yīng)關(guān)系，《五十二病方》記載了包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等52類疾病，基本上以病論治。

王停：針對(duì)焦慮癥，王老師認(rèn)為其主導(dǎo)病機(jī)是肝膽郁熱，心神不安。本病屬中醫(yī)情志病范疇，與心關(guān)系密切，因中醫(yī)認(rèn)為心主神志，為精神意識(shí)和思維活動(dòng)的主宰，如《靈樞·邪客》載：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，故而因外界事物擾亂，心神不安，可致焦慮失眠；另外焦慮癥多有氣機(jī)郁滯，與肝臟關(guān)系密切，如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》載：“凡郁皆肝病也”，氣郁不舒，木失條達(dá)，肝氣郁結(jié)故而發(fā)病，甚或郁久化熱，熱擾心神，心肝兩臟相合為病。針對(duì)這一主導(dǎo)病機(jī)，王老師創(chuàng)制了針對(duì)焦慮癥的主方疏肝安神湯，以柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯。

楊菲(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：柴胡加龍骨牡蠣湯證出于《傷寒論》辨太陽(yáng)病證治中篇，原文：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”古人除用該方治療傷寒下后，煩驚譫語(yǔ)證外，還治癲、狂、癇、多夢(mèng)少寐等證。此方病機(jī)為傷寒八、九日，邪不解表未盡，誤用攻下而傷正氣，邪氣乘虛內(nèi)陷，導(dǎo)致邪氣彌漫，氣機(jī)郁滯，表里俱病。故此方具有調(diào)和表里的作用。焦慮癥發(fā)病一般都有一定的心理原因，比如本病例，患者因家中變故，胡思亂想，而焦慮失眠多夢(mèng)，心神受傷，氣機(jī)郁滯，故用本方，甚為合拍。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2001級(jí)碩士研究生，2013級(jí)傳承博士后)：王老師臨床治療焦慮癥用柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝利膽，清熱鎮(zhèn)驚，安神定志的功效，常用來(lái)治療肝膽郁熱所致的焦慮癥。方中柴胡疏肝清熱，能夠透散肝經(jīng)郁熱，疏調(diào)肝經(jīng)氣機(jī)；黃芩苦寒清泄膽經(jīng)郁熱，與柴胡相配能夠疏肝利膽，清泄郁熱；半夏和胃降逆，散結(jié)消痞；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神定驚；大黃通腑泄熱；桂枝通行陽(yáng)氣；黨參補(bǔ)益心脾之氣，扶正以鎮(zhèn)怯；原方用鉛丹，王琦教授用靈磁石代替鉛丹，取其重鎮(zhèn)安神定驚的功效；又合上甘麥大棗湯來(lái)甘緩養(yǎng)心安神。諸藥相配，既能清郁熱，又可通陽(yáng)氣；既能健脾養(yǎng)心，又能鎮(zhèn)驚安神，切合焦慮癥的基本病機(jī)，經(jīng)王琦教授臨床驗(yàn)證，確實(shí)是治療焦慮癥的有效方。

俞若熙(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010級(jí)博士研究生)：本例患者因家中變故出現(xiàn)精神緊張，焦慮，思慮無(wú)窮，失眠多夢(mèng)，入睡困難，其為焦慮癥伴發(fā)睡眠障礙。方選柴胡加龍骨牡蠣湯，重用龍骨、牡蠣加靈磁石20g、琥珀粉3g以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功，其出現(xiàn)睡眠多夢(mèng)易醒，心跳加速，煩躁不安等肝火傷陰，心陰不足之證，故在重鎮(zhèn)安神基礎(chǔ)上加甘麥大棗湯以養(yǎng)心調(diào)肝，安神緩急；患者由于出現(xiàn)脾胃虛弱，食欲不振，大便不成形等癥，故大黃僅僅使用3g，并用熟大黃且未后下，取其通腑泄熱之性而無(wú)成瀉之弊。

李品(王琦教授2014級(jí)碩士生)：患者在服用上方、停用西藥的情況下，焦慮癥狀、失眠癥狀均得到明顯緩解，焦慮自評(píng)量表(SAS)由60分下降至40分，藥證相合，效不更方，繼用前法。具體而言，患者焦慮、失眠諸癥改善，去重鎮(zhèn)安神的琥珀粉；病癥雖減但病本仍在，故在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上，加用梔子豉湯，黃芩加至12g，清散上焦郁熱之力明顯增加；半夏辛開(kāi)散結(jié)，化痰消痞，用于痰熱結(jié)于胸中，但藥性偏溫，故減其量以防其性溫之弊；加夏枯草一清上炎之肝火，肝火降而無(wú)刑金擾心之憂，二制半夏之溫，使半夏專散胸中之邪而無(wú)助熱之弊，三合半夏同用，組成王琦老師常用治療失眠之藥組，加強(qiáng)安眠之功；郁熱日久，必有傷陰，陰虛則熱，加葛根一滋所傷之陰津，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效，二清脾胃之熱，心熱而瀉脾胃，實(shí)有母病瀉子之意，三解頸項(xiàng)之肌，緩解其頭痛、頸項(xiàng)不適。

白明華(王琦教授科研助理)：在本案的治療中，一者體現(xiàn)了王琦老師主病主方治療疑難雜病的診療思想，抓住焦慮之主病，少陽(yáng)肝郁，樞機(jī)不利，以致邪氣彌漫，刑金擾心乘土，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方加減，一診顯效，二診獲功；二者體現(xiàn)了王琦老師善用經(jīng)方治療疑難雜病的思想，治療中選用柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯等經(jīng)方加減相合而獲功；三體現(xiàn)了王琦老師方藥活用的診療思想。王琦老師在其《方藥活用論》中提出“經(jīng)方時(shí)方各善其長(zhǎng)，無(wú)需各立門戶；辨證用方專病專方，無(wú)需形同水火；復(fù)方單方擇善而從，無(wú)需厚此薄彼；活方活法活用，全在領(lǐng)悟貫通”。

王琦教授：臨床中，我應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯主要抓4個(gè)字——“胸滿煩驚”，只要患者出現(xiàn)胸悶、心煩、易驚等癥狀，就可大膽用此方。梔子豉湯專治“虛煩不眠，心下懊憹”，臨床出現(xiàn)失眠、心煩、焦躁等癥狀時(shí)就可以采用。還有甘麥大棗湯原治婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如神靈所作，葉天士常用這個(gè)方子治神志病，屢起大癥。我根據(jù)組方原理，常用于抑郁、焦慮、失眠等癥，常能取得不錯(cuò)的療效。所以，臨床應(yīng)用經(jīng)方，大家只要抓住核心病機(jī)，不用拘泥于字句，有是證用是方，“湯證一體”。我們學(xué)習(xí)運(yùn)用經(jīng)方要特別領(lǐng)悟張仲景方是因“證”而設(shè)。經(jīng)方應(yīng)用，當(dāng)以病機(jī)為核心，抓住了病機(jī)，就可舉一反三，觸類旁通。

3.4 王琦教授治療焦慮癥的用藥特色

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2006級(jí)博士研究生)：王老師治療本病之方藥從柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯化裁加減而來(lái)，王老師在原方基礎(chǔ)上化裁加減使之具有較好的治療焦慮癥的臨床效果。焦慮癥的患者在癥狀表現(xiàn)上有所側(cè)重，王琦教授根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減：以嚴(yán)重失眠為主要表現(xiàn)者，加琥珀粉、夏枯草；以煩躁不安為主要表現(xiàn)者，加梔子、淡豆豉；以膽小易驚為主要表現(xiàn)者，加珍珠母；以項(xiàng)背不舒為主要表現(xiàn)者，加葛根、蘇木。陰虛火旺者去桂枝加知母、黃柏；肝胃陰虛者去桂枝加沙參、麥冬。

李長(zhǎng)明(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：王老師臨床中治療焦慮癥經(jīng)常配伍加減用藥。如琥珀有鎮(zhèn)驚安神，散瘀止血之效。除此之外，《本草正》謂：“清心肺，消瘀血，痰涎?！薄秳e錄》謂其：“主安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！辈“钢胁∪松喟导t，乃血瘀所致，故以琥珀活血兼安五臟、定魂魄。二診舌暗紅已減、焦慮緩解，血瘀得減，五臟得安，故去琥珀。又如葛根能治療項(xiàng)背強(qiáng)痛。除此之外，《長(zhǎng)沙藥解》謂：“解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達(dá)郁迫而止利，降沖逆而定喘……生津止渴，清金潤(rùn)燥，解陽(yáng)明郁火，功力尤勝。”初診時(shí)患者以焦慮癥表現(xiàn)為重，遵從標(biāo)本先后的原則，在二診時(shí)病人焦慮癥狀已緩解，故以葛根療頸項(xiàng)不適。然而王老師選用葛根除治療病人的頸項(xiàng)不適之外，兼取其除煩瀉熱之效以增強(qiáng)梔子豉湯治療“虛煩不眠”的作用?？梢?jiàn)王老師用藥之精妙。

楊菲：《傷寒論》中用龍骨、牡蠣治療精神癥狀較為常見(jiàn)，如桂枝加龍骨牡蠣湯中用龍骨、牡蠣治療“燒針煩躁”，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯治療“亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安”之證。王琦老師臨床中較為經(jīng)常使用。

王停：現(xiàn)代中醫(yī)臨床面臨復(fù)雜多變的疾病系統(tǒng)，僅以辨證用藥很難適應(yīng)臨床需求。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)采用多種用藥模式，才能提高臨床療效。如可結(jié)合中藥藥理來(lái)用藥。如現(xiàn)代藥理研究表明，葛根能直接擴(kuò)張血管，較好緩解患者“項(xiàng)僵”癥狀，如北京同仁堂生產(chǎn)的愈風(fēng)寧心片即由葛根一味藥組成。

王琦教授：我們臨床看病，要注意藥物本身功效的多樣性，不要只知道中藥的一個(gè)功效，而不知道它的另一個(gè)功效，只知其一不知其二，要多了解藥物的臨床新用。比如夏枯草，我們?cè)瓉?lái)一般用來(lái)治療高血壓、結(jié)節(jié)性疾病等，很少用來(lái)治療失眠。我們知道失眠病機(jī)是陽(yáng)不入陰，所以，治療時(shí)我們就要考慮用什么藥可以引陽(yáng)入陰。夏枯草是“夏至后即枯，蓋稟純陽(yáng)之氣，得陰氣則枯”(《本草綱目》)，有“通陰陽(yáng)，……治不眠”之功(《本經(jīng)疏證》)，可和陽(yáng)養(yǎng)陰，其得陽(yáng)而長(zhǎng)，能使浮散的衛(wèi)氣收于陽(yáng)分。還有，半夏我們一般用它來(lái)降氣化痰，忘了它能治療失眠。半夏生長(zhǎng)于夏至日之后，有引陽(yáng)入陰作用，《靈樞》“飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！卑胂娘诇彩侵委煛拔覆缓蛣t臥不安”的名方，其得陰而生，可把衛(wèi)氣從陽(yáng)分引入陰分。所以，夏枯草是得至陽(yáng)之氣而長(zhǎng)，半夏是得至陰之氣而生，二藥配合為君，取陰陽(yáng)相配之意，調(diào)整陰陽(yáng)，使?fàn)I衛(wèi)循行有序，促使人體睡眠晝夜節(jié)律的重建。所以，我們一定要留意藥物臨床功效的多樣性，盡量一藥多扼其用，減少處方藥味，避免開(kāi)方大而雜，用藥多而重，有欠精純，失去法度等問(wèn)題。當(dāng)然，這就需要我們多讀書(shū)，多臨證。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂大家圍繞焦慮癥的中醫(yī)病因病機(jī)、與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系、臨床用藥思路及用藥特色等展開(kāi)了討論，大家都有所獲益。

我們中醫(yī)看病，要看得明白，要當(dāng)一個(gè)“明醫(yī)”。中醫(yī)治療焦慮癥優(yōu)勢(shì)在哪里？不足在哪里？我們心里要很清楚。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療焦慮癥的研究報(bào)道逐漸增多，其療效顯著，明顯降低了藥物的副作用。中醫(yī)治療焦慮癥立足于整體調(diào)節(jié)和辨證論治的原則，臨床療效肯定，且具有治療方法多樣化、不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)、患者依從性好等特點(diǎn)，這是我們的優(yōu)勢(shì)。我們的不足在哪里呢？別人老說(shuō)我們中醫(yī)看病拿不出證據(jù)，缺乏公認(rèn)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治不好不知道為什么，治好了也不知道為什么。我經(jīng)常說(shuō)一句話，“一項(xiàng)臨床研究，要讓中國(guó)人相信，外國(guó)人也相信，中醫(yī)相信，西醫(yī)也相信。只有符合科學(xué)的研究方法才能得到科學(xué)的結(jié)論?！蔽覀冏鳛橐幻F(xiàn)代中醫(yī)，臨床看病需重視臨床實(shí)證，要有證據(jù)。比如這個(gè)病案，我們采用了國(guó)際公認(rèn)的焦慮癥自評(píng)量表(SAS)評(píng)分，剛開(kāi)始是62分，后來(lái)治療后是42分，這個(gè)就是證據(jù)，我們把分?jǐn)?shù)降低了，把中度焦慮癥治好了。你把這個(gè)證據(jù)拿出去，大家都認(rèn)。又如臨床上我們治療抑郁采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、治療失眠采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等作為臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這些就是我們要講的臨床實(shí)證。

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①國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國(guó)家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者 王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家。國(guó)醫(yī)大師，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國(guó)家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國(guó)科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。E-mail：wangqi710@126.com

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)科研實(shí)驗(yàn)中心(100029)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)