激光和強脈沖光治療黃褐斑的進展

欒琪 劉玲 高天文

激光和強脈沖光治療黃褐斑的進展

欒琪 劉玲 高天文

黃褐斑是常見的色素沉著損容性皮膚病，發(fā)病率高，治療困難，易復(fù)發(fā)，影響患者心身健康［1］。雖然黃褐斑治療方法多樣，但均不能達到滿意療效。近年來，激光和強脈沖光利用其選擇性光熱原理，已普遍用于黃褐斑治療［2］。激光治療黃褐斑的機器、模式、療程、終點選擇各有不同［3-4］，現(xiàn)就PubMed上檢索到的相關(guān)研究進行分析。從時間上，2005年以前是初步探索階段，2005年以后是爭鳴階段。從激光類型上，532 nm、694 nm、755 nm、1064 nm的Q開關(guān)激光，剝脫性和非剝脫性點陣激光運用最為普遍。有研究認為，激光和強脈沖光治療黃褐斑安全有效，也有研究認為無效易復(fù)發(fā)，且有色素脫失等不良反應(yīng)。因此，就黃褐斑激光和強脈沖光治療的臨床療效和安全性分析如下。

一、Q開關(guān)激光

黃褐斑作為色素增加性皮膚病，可選擇以黑素為靶色基的Q開關(guān)激光進行治療。目前，為降低激光治療黃褐斑的不良反應(yīng)并提高療效，較新的694 nm紅寶石點陣激光被應(yīng)用。Q開關(guān)的摻釹釔鋁石榴石激光（QS-Nd:YAG），該激光的1 064 nm大光斑、低能量模式在許多研究中選用。Zhou等［5］用病例對照研究，50例黃褐斑患者經(jīng)過9次治療后通過黑素指數(shù)和黃褐斑評分評估臨床療效，3個月后統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，結(jié)果提示黑素指數(shù)和黃褐斑評分分別下降了35.8%和61.3%，但復(fù)發(fā)率達64%。另一項研究針對中國人群采用大光斑低能量的治療模式，則得到了比較滿意的結(jié)果，治療結(jié)束后基本治愈8例（17.78%），顯效 25例（55.56%），好轉(zhuǎn) 11例（24.44%），無效1例（2.22%），有效率為73.33%，但該研究的隨訪時間較短，忽略了復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)的發(fā)生率［6］。Suh 等［7］則在另一項研究中觀察23例韓國黃褐斑患者，Q-1064低能量治療10次，間隔1周，治療后第1、2、3個月評估療效，提示該治療策略安全有效。Wattanakrai等［8］觀察22例美國黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對照試驗，即2%氫醌和激光治療進行比較，同樣應(yīng)用Q-1064治療5次，間隔1周，治療后4周、8周、12周隨訪，結(jié)果提示激光治療側(cè)明顯改善，但所有患者復(fù)發(fā)，4例患者癥狀反復(fù)。最近的一項回顧性研究［9］觀察50例亞洲黃褐斑患者，經(jīng)過每周1次、共計15次治療后，皮損平均改善程度可達50%～74%，且無明顯不良反應(yīng)，認為該治療安全有效。

以上研究，治療參數(shù)和間隔大同小異，均采用大光斑、低能量模式，治療間隔均為1周，雖然所有研究均提示黃褐斑有暫時性改善，但復(fù)發(fā)率卻不盡相同。因此，Q開關(guān)激光單獨使用可暫時緩解黃褐斑皮損，但存在復(fù)發(fā)風險。

二、點陣激光

點陣激光尤其是非剝脫性點陣激光治療黃褐斑越來越普遍，其波長主要有1 927 nm，1 550 nm，1 540 nm，1 410 nm等。非剝脫性點陣激光具有熱損傷小、穿透深、愈合快的優(yōu)勢，雖然其治療黃褐斑的機制尚不清楚，但多項研究提示具有一定療效。有學者［10］就1 927 nm摻銩光纖點陣激光治療20例女性黃褐斑患者進行回顧性分析，隨訪時間為6～12個月，發(fā)現(xiàn)治療前后黃褐斑評分從13.2±5.4下降到8.5±3.5，完成隨訪的15例患者有7例復(fù)發(fā)，2例炎癥后色素沉著，雖然是回顧性研究，且樣本量只有20例，但隨訪時間較長，具有一定可信度。Karsai等［11］觀察51例患者，采用單盲半側(cè)臉對照方法，一側(cè)臉用廣譜防曬霜加1 540 nm點陣激光治療，對照側(cè)僅應(yīng)用廣譜防曬霜，共進行4次治療、3周間隔，末次治療12周后隨訪，結(jié)果提示雙側(cè)臉均有改善，且兩側(cè)無明顯差異，該研究樣本量達51例，且設(shè)置對照，可信度較好。Barysch等［12］觀察14例女性黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對照，應(yīng)用1 540點陣激光進行3次治療，間隔3～4周，26～28周隨訪，結(jié)果提示對于Ⅰ、Ⅱ型皮膚可有短期改善且淡化皮損邊緣，對于Ⅲ型皮膚，則需慎重選擇間長。近來，一項研究［13］運用1 410 nm點陣激光治療30例黃褐斑患者，雙側(cè)面部分別選擇5%和20%的覆蓋率，5次治療，間隔1個月，治療后第1、2、3個月隨訪，發(fā)現(xiàn)第1個月隨訪并無明顯改善，第2、3個月隨訪皮損改善，低密度治療側(cè)滿意度較高，高密度側(cè)不良反應(yīng)明顯，該研究為病例對照研究，具有一定可信度。另一項研究［14］采用1 550 nm點陣激光，觀察29例黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對照，一側(cè)應(yīng)用氫醌另一側(cè)應(yīng)用激光治療，分別在3周、3個月、6個月進行隨訪，結(jié)果提示激光治療側(cè)療效不佳，患者滿意度低，31%發(fā)生了色素沉著，另一側(cè)無明顯變化，提示單用1550nm點陣激光治療黃褐斑的療效不佳。

以上研究對遠紅外波長的4種非剝脫性點陣激光治療黃褐斑的療效和安全性進行了評價，結(jié)果各異，結(jié)論不同，但經(jīng)分析可以得出以下結(jié)論：點陣激光治療黃褐斑雖然可見到短期療效，但長期療效不明確，且與廣譜防曬霜等對照組比較無明顯差異，次于傳統(tǒng)黃褐斑外用藥物的療效。

三、強脈沖光

隨著強脈沖光技術(shù)的日益完善，許多學者越來越多地應(yīng)用強脈沖光單獨或聯(lián)合其他方法治療黃褐斑。Li等［15］觀察89例中國女性黃褐斑患者，應(yīng)用強脈沖光的最優(yōu)脈沖技術(shù)（optimal pulse technology,OPT）給予4次、3周間隔的治療，發(fā)現(xiàn)69例患者有50%以上的改善且無明顯不良反應(yīng)。巴西學者則將62例黃褐斑患者隨機分為兩組，病例組給予強脈沖光、外用漂白劑及廣譜防曬霜治療，對照組僅用漂白劑和防曬霜，3個月、6個月隨訪均提示強脈沖光組療效優(yōu)于對照組［16］。韓國學者觀察51例黃褐斑患者，分為強脈沖光或激光+口服氨甲環(huán)酸組和單用激光或強脈沖光組，8個月隨訪評估療效，提示聯(lián)合治療組療效優(yōu)于對照組［17］。值得一提的是，還有學者提出強脈沖光治療黃褐斑除針對色素外，還可通過血管的機制實現(xiàn)療效。有學者［18］發(fā)現(xiàn)，黃褐斑與血管內(nèi)皮生長因子具有相關(guān)性，該研究觀察5例患者，選用560 nm或590 nm的濾光片，3 ms脈寬，40 ms脈沖間隔，14～17 J/cm2的能量密度，發(fā)現(xiàn)黃褐斑皮損改善的同時，毛細血管擴張也得到了明顯的改善。最近的一項研究［19］應(yīng)用了具有子脈沖的強脈沖光技術(shù)，其可將10 ms的強脈沖光脈沖分成許多子脈沖，從而降低靶組織的熱損傷，減少對黃褐斑黑素細胞的激惹；該研究觀察12例女性黃褐斑患者，采用半側(cè)臉對照，一側(cè)行子脈沖治療，另一側(cè)行大光斑低能量的Q開關(guān)激光治療，結(jié)果提示二者的有效率分別為54.4%和50.0%，子脈沖側(cè)有更好的舒適度。以上研究評估了強脈沖光對于黃褐斑的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的療效和安全性較單獨治療更可靠。

四、結(jié)語

開展隨機對照研究，將對黃褐斑激光治療的療效、安全性提供更為客觀和科學的證據(jù)。激光、外用藥、系統(tǒng)用藥和生活方式干預(yù)等方法聯(lián)合使用可使治療黃褐斑的前景廣闊。

［1］Lieu TJ,Pandya AG.Melasma quality of life measures［J］.Dermatol Clin,2012,30（2）:269-280.

［2］Halachmi S,Haedersdal M,Lapidoth M.Melasma and laser treatment:an evidenced-based analysis ［J］.Lasers Med Sci,2014,29（2）:589-598.

［3］Ball Arefiev KL,Hantash BM.Advances in the treatment of melasma:a review of the recent literature ［J］.Dermatol Surg,2012,38（7 Pt 1）:971-984.

［4］Passeron T.Melasma pathogenesis and influencing factors-an overview of the latest research ［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（Suppl）:15-16.

［5］Zhou X,Gold MH,Lu Z,et al.Efficacy and safety of Q-switched 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnetlaser treatment of melasma［J］.Dermatol Surg,2011,37（7）:962-970.

［6］潘虹,宋為民,陳書悅,等.大光斑低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效分析［J］.中華皮膚科雜志,2012,45（2）:121-124.

［7］Suh KS,Sung JY,Roh HJ,et al.Efficacy of the 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser in melasma ［J］.J Dermatolog Treat,2011,22（4）:233-238.

［8］Wattanakrai P,Mornchan R,Eimpunth S.Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet（1,064 nm）laser for the treatment of facial melasma in Asians ［J］.Dermatol Surg,2010,36（1）:76-87.

［9］Sim JH,Park YL,Lee JS,et al.Treatment of melasma by lowfluence 1064 nmQ-switched Nd:YAG laser ［J］.J Dermatolog Treat,2014,25（30:212-217.

［10］Niwa Massaki AB,Eimpunth S,Fabi SG,et al.Treatment of melasma with the 1,927-nm fractional thulium fiber laser:a retrospective analysis of 20 cases with long-term follow-up［J］.Lasers Surg Med,2013,45（2）:95-101.

［11］Karsai S,Fischer T,Pohl L,et al.Is non-ablative 1550-nm fractional photothermolysis an effective modality to treat melasma?Resultsfrom a prospective controlled single-blinded trial in 51 patients［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（4）:470-476.

［12］Barysch MJ,Rummelein B,Kolm I,et al.Split-face study of melasma patients treated with non-ablative fractionated photothermolysis（1540 nm）［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（4）:423-430.

［13］Wanitphakdeedecha R,Keoprasom N,Eimpunth S,et al.The efficacy in melasma treatment using a 1410 nm fractional photothermolysis laser［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28（3）:293-297.

［14］Wind BS,Kroon MW,Meesters AA,et al.Non-ablative 1,550 nm fractional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of melasma:a randomized controlled split-face study［J］.Lasers Surg Med,2010,42（7）:607-612.

［15］Li YH,Chen JZ,Wei HC,et al.Efficacy and safety of intense pulsed light in treatment of melasma in Chinese patients［J］.Dermatol Surg,2008,34（5）:693-700;

［16］Figueiredo Souza L,Trancoso Souza S.Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma［J］.Dermatol Ther,2012,25（5）:477-480.

［17］Cho HH,Choi M,Cho S,et al.Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated withIPLand low fluence Qs Nd:YAG laser［J］.J Dermatolog Treat,2013,24（4）:292-296.

［18］Zaleski L1,Fabi S,Goldman MP.Treatment of melasma and the use of intense pulsed light:a review［J］.J Drugs Dermatol,2012,11（11）:1316-1320.

［19］Chung JY,Choi M,Lee JH,et al.Pulse in pulse intense pulsed light for melasma treatment:a pilot study ［J］.Dermatol Surg,2014,40（2）:162-168.

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由冉玉平教授負責的國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目《皮膚真菌病基礎(chǔ)和臨床研究新進展》定于2015年3月底在成都舉行。培訓對象：皮膚性病科臨床醫(yī)師、綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師和檢驗科技術(shù)人員、在讀博士、碩士研究生。主要內(nèi)容：真菌的分類與命名；酵母菌的鑒定、分型、分子生物學及念珠菌病的研究進展；各種真菌病研究進展。包括最新的命名、分類及鑒定方法；與馬拉色菌有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)和治療；甲真菌病的診斷和治療；念珠菌、皮膚癬菌、馬拉色菌取材、鏡檢、染色、培養(yǎng)、小培養(yǎng)及菌落觀察及鑒定；常規(guī)及特殊培養(yǎng)基制作；抗真菌藥物研究進展及合理應(yīng)用；轉(zhuǎn)化醫(yī)學真菌學最新進展；真菌病臨床科研思路、論文撰寫及中國真菌學雜志投稿規(guī)范等。報到時間：2015年3月26日（星期四）。報到地點：成都市人民南路三段16號四川大學繼續(xù)教育學院。學習時間：2015年3月27-31日。培訓費：1000元/人（含資料費），食宿統(tǒng)一安排，費用自理。頒發(fā)國家級Ⅰ類學分10分結(jié)業(yè)證書。聯(lián)系電話：028-85503873傳真028-85503873，Email：kaiwenzhuang@163.com。請聯(lián)系四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科莊凱文博士（手機18208102096）。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.023

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高天文，Email：gaotw@fmmu.edu.cn

2013-08-26）

（本文編輯：吳曉初）