心血管疾病遠程醫(yī)療的研究進展

李美瑜 甘清鑫 廖生武

1.廣州市第八人民醫(yī)院內科，廣東廣州 510440；2.廣州市第八人民醫(yī)院放射科，廣東廣州 510440；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門急診片區(qū)黨總支，廣東廣州 510515

物質豐富的現代生活模式促使心血管疾病的患病率及死亡率日益上升，使其成為威脅人類健康的主要殺手之一，因此心血管疾病的診治與預防具有重要的意義[1]。心血管疾病具有偶發(fā)性及突發(fā)性特點，及時搶救及長期有效監(jiān)護?？山档推渌劳雎省５芪覈壳搬t(yī)療資源分布的不均性及區(qū)域性等特點限制，邊遠地區(qū)及貧困山區(qū)的患者常因得不到有效及時的診治而出現死亡，因此發(fā)展一種及時高效、不受區(qū)域限制的心血管疾病診療模式顯得十分重要。信息時代的到來豐富了現有的醫(yī)學模式，遠程醫(yī)療作為醫(yī)學和計算機信息學相結合的一種新興技術，目前已成功應用于心血管疾病領域，有望降低其死亡率[2]。本研究將對遠程醫(yī)療技術在心血管疾病診療中的應用現狀、問題及發(fā)展前景作相關探討。

1 遠程醫(yī)療技術在心血管疾病診療中的應用價值

遠程醫(yī)學（Telemedicine）作為一門全新的新興學科，是應用先進遠程通信高科技技術和全新的計算機先進技術與現代醫(yī)學緊密結合起來，達到將各種學科信息的遠程收集、傳送、分析、儲存以及搜索，為異地對象提供檢測、治療、教育、信息服務的遠程醫(yī)學治療模式[3]。 根據著名的未來學家阿爾文·托夫勒（Alvin Toffler）的預言，他預測到現代的醫(yī)生將通過計算機的遠程互相連接來實現對遠方的患者進行相關診療活動。如今，人民的整體素質不斷提高，對高品質生活的要求也不斷提高， 自我健康意識也進一步得到提高，醫(yī)院的保健功能已得不能滿足人們的日常保健需求，因而可以通過遠程技術來醫(yī)療資源合理配置。以美國為首，包括英國、法國、德國、日本等眾多國家在過去的數十年已經積極開始遠程醫(yī)療的開發(fā)研究工作[4]。 心血管疾病具有突發(fā)性及長期慢性預防治療的特點，建立心臟監(jiān)測及診治系統(tǒng)顯得十分必要，遠程醫(yī)療目前已經成功應用于心血管疾病領域[5]，如遠程監(jiān)測高血壓病患者血壓變化，適時調整降壓方案；植入心臟起搏器患者心電信息的遠程監(jiān)測；人才資源匱乏的邊遠地區(qū)心血管病及疑難雜癥多方遠程會診等，為降低死亡率做出重要貢獻，所以遠程的醫(yī)學會診、遠程心電監(jiān)護、遠程醫(yī)學治療的臨床應用已成為主要的研究對象。

2 心血管疾病遠程會診

我國是一個幅員廣闊的國家，醫(yī)療資源配置不合理，東西部地區(qū)差別大，東部沿海地區(qū)經濟發(fā)達，各大型醫(yī)院較集中，先進的設備配置率高，偏遠地區(qū)醫(yī)療資源的缺乏常常迫使心血管疾病患者轉診，可造成治療費用負擔加重，治療時機延誤，同時基層醫(yī)院患者逐漸流入中大城市醫(yī)院，使得基層醫(yī)療資源使用浪費和大醫(yī)院床位緊張、負擔加重，加劇了看病難、看病貴的醫(yī)療矛盾，而遠程會診為解決該問題提供了一個十分好的手段和平臺。小城市及偏遠地區(qū)實施遠程會診可實現該地區(qū)的?？漆t(yī)護人員享受發(fā)達地區(qū)對口的專業(yè)的醫(yī)學專家的醫(yī)學指導及醫(yī)學知識的傳授，使偏遠地區(qū)的患者能在當地就能通過遠程技術享受大醫(yī)院的專家教授的正確有效的醫(yī)療服務，從而使得醫(yī)療資源得到重新合理分配及利用，節(jié)約了各項不必要的開支及緩解各種矛盾。 根據相關文獻報道，美國的相關領域的專家就已經實現應用微波視頻將某機場的一個診所與另一地區(qū)的總醫(yī)院通過遠程相聯(lián)，開展了遠程的醫(yī)學診療活動，是最早的進行遠程技術的臨床應用一個全新的嘗試[6]?？v觀國內，長三角的中心城市上海許多大型醫(yī)院目前也開通了相關的遠程醫(yī)學會診系統(tǒng)， 從1995 年國內第一家把遠程會診系統(tǒng)在上海和江蘇太倉兩個不同的醫(yī)院投入臨床應用以來，至1999 年僅上海的大型醫(yī)院就已經與全國各省市100多家醫(yī)院開展了遠程會診模式和遠程教育的先進診療活動[7]。 截至2004 年底，加入遠程診療網絡的醫(yī)院已經覆蓋遍布了大部分大中城市，在我國建立了包括軍隊醫(yī)院及地方醫(yī)院在內的160 多家醫(yī)院建立了緊密的遠程會診網絡[8]。利用高寬帶連接技術，遠程專家可以清晰地看到心血管病患者的資料， 如心電圖、心臟彩超及病史，從部分偏遠地區(qū)及基層社區(qū)疾病譜分析顯示，冠心病、心律失常、瓣膜性心臟病和高血壓病等多發(fā)病、常見病為會診疾病主流，大大節(jié)約了當地患者醫(yī)療費用，提高了當地心血管疾病的診療能力，降低了死亡率[9-10]。

3 心血管疾病遠程監(jiān)護

心血管疾病作為常見的一種慢性疾病，積極做好二級預防是降低死亡率的重要措施，長期監(jiān)護所得的相關生命體征及心電信息變化是二級預防方案調整的主要依據，因此延伸至院外的心血管相關疾病的遠程監(jiān)護系統(tǒng)的建立意義重大。早在20 世紀80 年代美國和以色列等國建立了通過電話傳線來送心電圖的遠程系統(tǒng)，實現了“點對點”方式的心電數據傳輸方式，目的就是就為了降低院外心血管病患者的死亡率[11]。 在此經過了30 年的發(fā)展，人們又發(fā)明了應用GSM-modem 或帶紅外接口的手機作為遠程連接載體的心血管相關疾病的遠程監(jiān)護系統(tǒng)[12]。2005 年我國山東大學齊魯醫(yī)院建立了亞洲第一家“院外心臟遠程移動監(jiān)護中心”，把心臟遠程移動的體外監(jiān)護系統(tǒng)通過設在醫(yī)院的心臟監(jiān)測數據處理平臺（心臟遠程監(jiān)護中心）與心血管疾病的患者隨身攜帶的手機組成連接，該中心可以通過遠程手機連續(xù)系統(tǒng)對患者的監(jiān)控數據進行實時分析、記錄、發(fā)送監(jiān)測數據和接收醫(yī)生的醫(yī)囑信息等，除了手機等移動設備外，該中心還可以應用固定電話發(fā)送心血管患者的心電圖的相關監(jiān)測數據[13]。 心血管相關疾病的遠程監(jiān)護系統(tǒng)將心臟病的患者及普通人群從院內監(jiān)護擴展到院外任何一個地方進行有效的實時監(jiān)護，遏制心血管疾病不斷增高的死亡率和致殘率。 其中對于高血壓病患者，社區(qū)遠程家庭血壓監(jiān)護備受關注。高血壓病患者需要堅持長期服用降壓藥物，并根據血壓變化適時調整方案，但目前許多患者無法很好做好密切監(jiān)測血壓，而已有研究表明血壓變異與急性心腦血事件的發(fā)生存在密切聯(lián)系。利用遠程血壓監(jiān)護系統(tǒng)可以讓社區(qū)醫(yī)生對監(jiān)護者的血壓變化實現實時記錄、分析、評估，全程監(jiān)護高血壓患者血壓波動情況，及時干預治療，保障患者的安全。近年來，植入起搏器的患者日益增多，隨訪的負擔隨之加重，遠程監(jiān)測技術在該領域中應運而生，以減少不必要的隨訪，及時發(fā)現心律失常及起搏器功能障礙，及早制訂醫(yī)療策略，降低隨訪費用[14]。 在Ricci 等[15]對植入ICD 患者的研究中發(fā)現，遠程監(jiān)測可減少腦卒中發(fā)生風險。 Chen 等[16]也指出，通過植入具有遠程監(jiān)測功能的心臟起搏器能使發(fā)生心房顫動（房顫）風險得到明顯的下降，而傳統(tǒng)的不具備遠程監(jiān)測功能的心臟起搏器發(fā)生心房顫動（房顫）風險比遠程監(jiān)測功能的系統(tǒng)風險高得多，這可能與遠程監(jiān)測及時發(fā)現心動過速并盡早優(yōu)化藥物有關。遠程心電監(jiān)護可以解決一些心血管患者做一些檢查或小手術的床邊心電監(jiān)護，降低手術風險[17]。 帶有家庭監(jiān)測功能的植入式心血管電子裝置的廣泛應用，通過遠程心電監(jiān)測能夠實現實時隨訪心臟術后患者心電圖變化情況，大大增強患者的安全性[18]。 遠程心電監(jiān)護已成為現代醫(yī)護發(fā)展的一個重要的發(fā)展方向[19]，建立遠程心電監(jiān)護能有效降低心血管患者的病死率及致殘率[20]。

4 心血管疾病遠程治療

心血管疾病的發(fā)作常常較急促，及時的治療顯得十分重要，遠程手術的開發(fā)豐富了治療方式，避免了延誤患者治療時機的不必要轉運。遠程手術是一種通過網絡連接來對機器人進行操作的先進技術，這樣醫(yī)生可以在異地親自對另一個地區(qū)的患者進行遠程手術操作的過程，其中機器人技術的快速發(fā)展在其中起著重要角色。 手術醫(yī)生通過遠程系統(tǒng)獲取實時的影像，再通過相關的設備進行遠程手術操作，每一個手術動作均能通過遠程系統(tǒng)的模數轉換實時快速傳送到患者的手術機器人中， 控制手術機器人來完整手術。 目前，用于心臟手術的手術機器人產品主要有美國Computer Motion 公司生產的宙斯（Zeus）外科機器人手術系統(tǒng)和Intuitive Surgical 公司生產的達·芬奇（da Vinci）機器人這兩套先進的手術系統(tǒng)，主要應用于冠狀動脈旁路移植術、二尖瓣病變手術及先天性心臟病手術等。 1998 年Carpentier 等[21]首次成功實施了機器人輔助下CABG 手術；2000 年5 月美國的某一大型醫(yī)院遠程系統(tǒng)控制“達芬奇”機器人成功完成了北美第l 例二尖瓣成形術[22]。 隨后我國也開展了國內首例在遠程系統(tǒng)控制下操作“達芬奇”機器人完成二尖瓣成形術[23]。 而在先天性心臟病治療應用方面，目前機器人輔助技術僅僅應用于動脈導管未閉、修補房間隔缺損等簡單手術[24]。 綜合已有報道，遠程機器人輔助心臟手術除手術時間較傳統(tǒng)手術方式明顯延長外，患者手術療效及術后恢復時間等與傳統(tǒng)手術技術差異無統(tǒng)計學意義[25]。 但是其優(yōu)勢卻顯而意見，遠程機器人手術可大大節(jié)約人力及醫(yī)療資源，為在手術在做到精、準、細、微創(chuàng)及高質量等方面帶來了前所未有的革命，對外科手術方式將有質的飛躍。 隨著遠程系統(tǒng)及手術機器人系統(tǒng)相關技術應用和發(fā)展，遠程醫(yī)療系統(tǒng)及遠程機器人手術技術將得到空前的發(fā)展。

5 心血管遠程治療存在的主要問題與展望

遠程醫(yī)療作為一門新興快速發(fā)展技術，在心血管領域中扮演日益重要的角色，已經多疾病的治療提供了有效地治療手段，顯現出獨特的優(yōu)勢，發(fā)展前景廣闊， 但是由于其應用條件較醫(yī)學模式更具特殊性，目前也存在一些亟待解決的問題。 主要表現在：①硬件設備建設不均：遠程醫(yī)療設備對技術性要求高，經濟投入較多，醫(yī)療資源分布的不均勻導致當前遠程醫(yī)療網絡主要分布在中東部發(fā)達的大型醫(yī)院里面，西部偏遠地區(qū)小型醫(yī)院資金不足，設備落后難以實現遠程系統(tǒng)的建設，設備維護無法配套。 ②相關遠程技術人員資源儲備不足：遠程診療系統(tǒng)對醫(yī)護人員的相關遠程系統(tǒng)技術知識要熟練掌握，要求全新的醫(yī)學與計算機相結合的復合型的專業(yè)人才。偏遠地區(qū)醫(yī)學人才本身匱乏，同時具備計算機操控技術人型更為欠缺，且我國目前相關遠程會診人員多不夠專業(yè)， 流動性大，對遠程醫(yī)療網絡的建設有了一定的阻礙。③遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的意識不夠強：新的醫(yī)療模式對醫(yī)務人員及患者就醫(yī)觀念都提出了新的要求?，F在先進技術掌握的積極性不高，醫(yī)院各級人員未下決心去建設遠程診系統(tǒng)，目光短淺，滿足于現狀，現代網絡技術工具應用不嫻熟，部分相關科室人員擔心網絡安全問題，不愿意建設遠程會診系統(tǒng)等等不利因素的長期存在，部分患者對這種新型的診療模式仍處觀望狀態(tài)等，這些均不利于遠程醫(yī)療網絡的開展。 ④相關政策法規(guī)欠缺完善：遠程醫(yī)療系統(tǒng)雖然能指導醫(yī)生進行診斷和治療，但醫(yī)療糾紛日益增多的情況下，基層醫(yī)院希望上級會診專家承擔會診職責，但相關專家不愿意承擔相關遠程會診的醫(yī)療風險，且具體的規(guī)章制度未能及時合理的制訂，這些都不利于遠程醫(yī)療業(yè)務的開發(fā)。因此，遠程醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展應該得到國家政府的大力支持，保證有大量專業(yè)技術人員愿意投身遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設與遠程網絡的發(fā)展，建立相應的法律法規(guī)。

6 總結

在心血管疾病發(fā)病率快速增長的信息時代中，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經不能滿足人們的需求，遠程醫(yī)療作為一種新型的醫(yī)療技術，憑借其獨特的先進性，在維護患者的生活身體健康、 減少患者的不必要醫(yī)療費用、提高醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療活動中對患者的診治效率、合理配置有限的醫(yī)療資源有重要作用，隨著對伴隨問題的研究解決，其深入發(fā)展?jié)摿薮?，將開辟一個新型醫(yī)療時代。

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