上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析

蔣春燕 蔡 軍 趙 敏

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2.上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心，上海 200030

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是在醫(yī)學(xué)院?；窘逃彤厴I(yè)后醫(yī)學(xué)教育之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主要內(nèi)容的一種終生性醫(yī)學(xué)教育制度[1-3]。 近年來，依據(jù)國家原衛(wèi)生部下發(fā)的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012 版）》的相關(guān)規(guī)定，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要承擔(dān)基本精神衛(wèi)生服務(wù)職能。為了讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能盡快適應(yīng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求，從2013 年以來上海市、 區(qū)兩級?？漆t(yī)院層面組織開展了社區(qū)隨訪能力、重性精神疾病管理治療等一系列的精神衛(wèi)生繼續(xù)教育培訓(xùn)，本研究通過對當(dāng)前上海市各區(qū)（縣）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加精神?？漆t(yī)學(xué)繼續(xù)教育的狀況進(jìn)行分析，為今后基于社區(qū)開展精神衛(wèi)生能力建設(shè)提供策略依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

研究地點為調(diào)查時點內(nèi)上海市所有區(qū)縣開展精神衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用分層抽樣的方法，2014 年7～8 月對各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)超過3 個月的人員共500 名進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自制上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷調(diào)查，共分三部分暨一般狀況、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀、精神衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)需求。①一般狀況共7 個條目，包括工作單位、性別、年齡、專業(yè)、工作年限、文化程度、職稱；②繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)知共13 個條目，包括培訓(xùn)主要目的、培訓(xùn)意愿、滿意度等；③繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育需求共7 個條目，包括授課方式、教學(xué)方法、培訓(xùn)安排等。

1.2.2 調(diào)查方法 研究前期調(diào)查組共訪談3 名區(qū)級疾控精神衛(wèi)生分中心的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)專家及3 名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，征求對上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷內(nèi)容的看法，完成條目調(diào)整及修訂。 根據(jù)專家意見，修改和確定正式調(diào)查問卷。 調(diào)查現(xiàn)場發(fā)放問卷，調(diào)查對象知情、自愿參加，能獨立完成問卷填寫，當(dāng)場完成漏、錯項等質(zhì)控后回收問卷。 發(fā)放調(diào)查問卷共計500 份，回收問卷466份，有效問卷456 份，有效率為91.2%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有問卷資料通過整理匯總、統(tǒng)一編碼，輸入Epidata 3.1 建立的數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；相關(guān)性分析采用一元線性回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)情況

本研究覆蓋上海所有區(qū)（縣）提供精神衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共456 名完成調(diào)查，其中，男320 人（70.2%）居多，年齡多在31～40 歲，占46.5%，≤30 歲占27.9%；本科學(xué)歷者260 名，占57.0%，初級職稱者213 名，占46.7%；精防專職醫(yī)生158 名，占34.6%，其次為公共衛(wèi)生醫(yī)生131 名，占28.7%；從事本工作年限5 年以內(nèi)者263 名，占57.7%。

2.2 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)知與需求

被調(diào)查的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員中，每年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)347 名，占76.1%，未參加培訓(xùn)的109 名，占23.9%；認(rèn)為上級精神?？漆t(yī)院對培訓(xùn)重視程度為非常重視和比較重視的為368 人，占80.7%；滿意度較高的方面主要集中在“教師態(tài)度”（68.6%）、“目的明確”（67.9%）、“教授內(nèi)容”（67.1%）等方面；總體認(rèn)為培訓(xùn)非常有幫助和較大幫助的309 名， 占67.8%；亟待培訓(xùn)內(nèi)容包括“心理咨詢與指導(dǎo)”（82.7%）、“疾病臨床評估”（67.3%）、“精神健康教育”（66.4%）； 有待改進(jìn)的方面依次為“形式過于單一”（31.8%），“實用程度不高”（24.1%），“培訓(xùn)種類不多”（16.7%）。 見表1。

2.3 參加精神?？评^續(xù)醫(yī)學(xué)項目培訓(xùn)的影響因素分析

本研究以三年內(nèi)是否參加精神衛(wèi)生系統(tǒng)培訓(xùn)為分組變量，職稱、培訓(xùn)作用、培訓(xùn)需求為檢驗變量（變量編碼見表2），對三年內(nèi)參加過精神專科系統(tǒng)培訓(xùn)的347 人，以及未參加培訓(xùn)109 人的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立樣本t 檢驗。檢驗分析后發(fā)現(xiàn)：參加過培訓(xùn)人員的職稱比未參加過的高（t=2.17，P ＜0.05）；而參加過的人相比沒有參加過的人，覺得培訓(xùn)更有作用和幫助（t=6.55，P ＜0.01）；對系統(tǒng)培訓(xùn)的需求相對較不迫切（t=4.39，P ＜0.01）。 見表3。

2.4 一年中參加培訓(xùn)次數(shù)的影響因素分析

筆者研究了被試者年均參加系統(tǒng)培訓(xùn)次數(shù)，與被試者對參加培訓(xùn)的意愿、對培訓(xùn)需求的迫切感和對目前培訓(xùn)充足程度的認(rèn)知度之間的關(guān)系。結(jié)果如表4 所示，隨著年均參加培訓(xùn)次數(shù)的增加，被試者對系統(tǒng)培訓(xùn)的參加意愿和需求的迫切程度逐漸減少，對培訓(xùn)充足程度的認(rèn)可度逐漸增加（F=7.568、5.540、26.440，t=2.751、2.079、5.142）， 提示系統(tǒng)培訓(xùn)可以有效地緩解社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員對相關(guān)知識技能的需求。

3 討論

2003 年世界衛(wèi)生組織頒布了《組織精神衛(wèi)生服務(wù)》[4]，指出社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)可主要由初級保健人員實施，通過為其提供大量的精神衛(wèi)生繼續(xù)教育醫(yī)療培訓(xùn)，使其能識別、治療、干預(yù)患者精神障礙。 這一指南為社區(qū)精神衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)藥教育項目實施提供依據(jù)。此后，澳大利亞、英國等國家以及我國香港地區(qū)都先后基于社區(qū)初級衛(wèi)生保健機構(gòu)提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)并定期提供系統(tǒng)的精神?？评^續(xù)教育培訓(xùn)，取得了較好的成效[5-6]。

表1 被調(diào)查社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)知和需求分析

表2 各因素對參加精神專科繼續(xù)醫(yī)學(xué)項目培訓(xùn)的影響的獨立樣本t 檢驗的變量編碼

表3 參加精神?？评^續(xù)醫(yī)學(xué)項目培訓(xùn)的影響因素分析（±s）

表3 參加精神專科繼續(xù)醫(yī)學(xué)項目培訓(xùn)的影響因素分析（±s）

項目 職稱 培訓(xùn)作用 培訓(xùn)需求參加培訓(xùn)（n=109）未參加培訓(xùn)（n=347）t 值P 值2.18±0.852 2.37±0.738 2.17＜0.05 3.29±0.956 3.97±0.881 6.55＜0.01 3.06±0.815 3.45±0.804 4.39＜0.01

表4 年均參加培訓(xùn)次數(shù)對相關(guān)結(jié)果的影響因素

我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是1958 年首次被提出的，但始終發(fā)展緩慢[7-9]。針對于此，國內(nèi)多名精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜抑赋鰬?yīng)重視提升基層精神衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平，多措并舉加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的精神?？颇芰ε嘤?xùn)[10-16]。 在此背景下，2013 年按照原衛(wèi)生部下發(fā)的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相關(guān)要求，上海等地加快對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的精神專科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，基于社區(qū)開展精神衛(wèi)生服務(wù)。 通過一年多上海社區(qū)精神?？评^續(xù)醫(yī)藥教育項目的實施，本研究結(jié)果顯示，目前上海市從事精神衛(wèi)生工作的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對精神?？评^續(xù)醫(yī)學(xué)教育總體較為重視，大多能積極參與市、區(qū)兩級的精神專科醫(yī)療機構(gòu)組織的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，與郭延萍等[17]2004 年在上海市開展的相關(guān)調(diào)查結(jié)果比較，從人員配備、培訓(xùn)次數(shù)、層面、內(nèi)容等方面都有了明顯的提升， 總體處于基本滿意狀態(tài)，優(yōu)于國內(nèi)同期未開展社區(qū)精神?？评^續(xù)醫(yī)藥教育項目地區(qū)的調(diào)查結(jié)果[18-20]。

與郭延萍等[17]2004 年調(diào)查發(fā)現(xiàn)的社區(qū)精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)工作者以加強精神科方面培訓(xùn)為主要需求（33.65%） 且達(dá)到52.4%的人員無培訓(xùn)需求的結(jié)果不同，本次調(diào)查顯示，培訓(xùn)需求首位為“心理咨詢、指導(dǎo)”（82.7%），“疾病臨床評估”“精神健康教育”“支持及危機干預(yù)培訓(xùn)”的需求都超過了60%。究其原因，可能是經(jīng)過持續(xù)的精神障礙及其相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員已熟悉并較好的掌握相關(guān)知識及內(nèi)容，更傾向于接受面向正常人群提供的心理衛(wèi)生相關(guān)知識及技能，培訓(xùn)實用性和針對性的導(dǎo)向愈發(fā)明顯。此外，本調(diào)查顯示，職稱高的人員往往參加培訓(xùn)較多，而職稱低的人員對培訓(xùn)的需求迫切程度較高。目前出臺的相關(guān)文件明確規(guī)定，中級職稱以上每年需要參加繼續(xù)教育獲取學(xué)分，而對初級職稱沒有相應(yīng)的規(guī)定；另外，高職稱者有更多機會去參加培訓(xùn)，當(dāng)他們提升了知識和技能后，他們需求的迫切程度便有所降低。

本研究顯示， 隨著年均參加培訓(xùn)次數(shù)的增加，被試者對系統(tǒng)培訓(xùn)的參加意愿和需求的迫切程度逐漸減少，對培訓(xùn)充足程度的認(rèn)可度逐漸增加?？梢?，培訓(xùn)可以起到緩解大家對知識和技能的需求的作用。隨著參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的增加，在知識和技能上獲得了提升，從而緩解培訓(xùn)參加人員迫切的培訓(xùn)需求的。

當(dāng)下，筆者認(rèn)為可從三方面入手對基于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的精神專科繼續(xù)教育進(jìn)行推動和改善。一是繼續(xù)加強政策引導(dǎo)與上級?？漆t(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與支持力度。 建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從事精神衛(wèi)生工作的準(zhǔn)入機制，制訂強制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)定，并將其列入機構(gòu)及個人的年終績效考核，并配套完善相應(yīng)的考評指導(dǎo)及工作機制。同時，增加低職稱人員參加培訓(xùn)的機會。二是加強培訓(xùn)的針對性和實用性。針對社區(qū)參與精神衛(wèi)生工作的不同醫(yī)療背景的人員情況，制訂具有差異化、實用性、針對性的強制性繼續(xù)教育培訓(xùn)要求，如全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生主要培訓(xùn)并要求其熟悉、掌握內(nèi)容為常見精神障礙的識別、 疾病監(jiān)測重點及轉(zhuǎn)診指征等， 公共衛(wèi)生醫(yī)生或護(hù)士主要培訓(xùn)并要求其熟悉、掌握內(nèi)容為隨訪管理、信息化報病、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、應(yīng)急處置要點等。 三是設(shè)立專項培訓(xùn)經(jīng)費，多形式、多渠道地邀請國內(nèi)外優(yōu)秀的精神衛(wèi)生或心理衛(wèi)生的師資， 引入多種優(yōu)質(zhì)的心理衛(wèi)生及健康宣教資源，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供短期、系統(tǒng)的精神專科或心理衛(wèi)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)；同時推薦與申報相結(jié)合，擇優(yōu)選送社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加較為長程的心理咨詢或心理治療的相關(guān)培訓(xùn)，培養(yǎng)一批具有專業(yè)素養(yǎng)和能力的社區(qū)精神衛(wèi)生或心理衛(wèi)生服務(wù)隊伍，滿足不同層面的培訓(xùn)需求，整體提升服務(wù)能級。

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