升降散治療風(fēng)濕瘀熱證驗(yàn)案二則

● 姚越寧 陳寶國

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升降散治療風(fēng)濕瘀熱證驗(yàn)案二則

● 姚越寧 陳寶國▲

升降散具升清降濁、散風(fēng)清熱之功，原本治溫病表里三焦大熱之證。筆者臨床應(yīng)用并研究其組方發(fā)現(xiàn)，該方對風(fēng)濕郁阻氣機(jī)、郁而化熱導(dǎo)致氣血瘀滯的風(fēng)濕瘀熱證療效顯著。

升降散 風(fēng)濕瘀熱證 驗(yàn)案

升降散始見于明代張鳳逵的《傷寒全書》，后經(jīng)清代醫(yī)家楊栗山發(fā)揮，廣泛用于溫病，并記載于其《傷寒瘟疫條辨》中。原書記載升降散方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒和蜂蜜6味藥組成。然酒性辛烈，易損胃傷津，動風(fēng)生火；蜂蜜性甘，易助濕。臨床上溫病又多有夾濕，故二者在臨床上多不用。

楊栗山遵《內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”的理論，認(rèn)為溫病為邪氣郁阻，導(dǎo)致人體清陽不升，濁陰不降，怫郁化火，進(jìn)而影響人體氣機(jī)升降失司。正如《素問·六微至大論》中所云：“升降出入，無器不有”，人體的升降功能失司，又會導(dǎo)致人體臟腑功能的異常?！端貑枴づe痛病》云：“百病皆生于氣”，氣機(jī)的升降失司，則百病由生[1]。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，升降散不僅對風(fēng)濕郁熱證有很好的療效，其對風(fēng)濕郁阻氣機(jī)、郁而化熱、導(dǎo)致氣血瘀滯的風(fēng)濕瘀熱證療效亦顯著。方中僵蠶味辛咸氣薄，能勝風(fēng)除濕、清熱解郁，從治膀胱相火、引清氣上頭竅、散逆濁結(jié)滯之痰，為君藥；蟬蛻氣寒無毒，走氣分，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)除濕、清熱解毒，為臣藥；姜黃氣味辛苦，性溫?zé)o毒，能通能散、祛邪伐惡、入血分行氣解郁破瘀、瘀血得破、氣血得暢，為佐藥；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，能泄血分濕熱、且能化瘀，為使藥。如楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》言：“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！盵2]

1 腎水案

曾某，女，24歲，2014年12月11日就診。主訴：浮腫反復(fù)發(fā)作7月有余。2014年10月診斷為“腎病綜合征”，2014年12月10日在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院復(fù)查尿蛋白(++)、隱血(±)、紅細(xì)胞(+)?，F(xiàn)每日服用激素11片，雙下肢無浮腫，偶有骨頭疼痛，偶見轉(zhuǎn)筋，無身體緊束感；微口干、口粘，無口苦，欲冷飲；晨起咽干；面紅，面部大片細(xì)小紅疹，癢；面部有汗出，汗出不能下達(dá)；偶鼻塞；手心發(fā)熱，腳涼；夜寐一般，略煩躁，偶有盜汗；食欲增加；大便偶見偏干；小便可，無尿道灼熱感；2014年11月26日～2014年12月2日，經(jīng)行腰酸、腹痛，經(jīng)前無乳房脹痛，血量較以往減，血塊較多；舌質(zhì)淡紅，苔偏黃根部略厚；脈弦略數(shù)，寸略沉，左關(guān)偏旺，右關(guān)浮。西醫(yī)診斷：腎病綜合癥。中醫(yī)診斷：腎水，痤瘡。中醫(yī)辨證：風(fēng)濕熱瘀滯。擬升降散加減，藥用：僵蠶10g，蟬蛻10g，姜黃10g，大黃3g，茯苓15g，杏仁10g，陳皮10g，法半夏10g，牡丹皮12g，赤芍15g，炙甘草10g，矮地茶30g，麻黃9g，益母草15g。7劑，水煎沸30分鐘，日1劑，飯后2次溫服。二診：服藥4劑后，病情較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白(+)，食欲、夜寐尚可，面部紅疹較前增多，煩躁較前減輕，手心發(fā)熱減，大便日行1次，成形。再服3劑后，面部紅疹減少。

按 古代文獻(xiàn)中并沒有“腎病綜合征”一詞，但其外在表現(xiàn)的“水腫”一癥卻常見于古籍中。已故江西省名中醫(yī)姚國美在《姚國美醫(yī)學(xué)講義合編·論腫》中寫到：“<經(jīng)>云：諸濕腫滿，皆屬于脾。又云：其本在腎，其標(biāo)在肺。以脾主運(yùn)輸，所以制水，肺主通調(diào)，為水之上源，而通調(diào)運(yùn)輸之功，又必賴腎之命火蒸化。蒸化無權(quán)，則輸調(diào)職，于是氣因濕阻，水因濕停，滲于皮膚，注于肌肉，或充溢上下四旁，而現(xiàn)腫遍身，或上頭面，達(dá)四肢，下腰腳，隨其所聚而現(xiàn)腫各部?！盵3]本病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，脾腎陽虛，不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)毒，加之激素類藥物的長期應(yīng)用，更易產(chǎn)生濕熱邪毒。又因病久入絡(luò)，導(dǎo)致血瘀，濕熱瘀交濁，致使水腫加重，遷延不愈?！稖?zé)嵴摗吩疲骸盃I分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥?！北景钢幸娒娌看笃?xì)小紅疹、癢、夜寐一般，知患者營分有風(fēng)熱；患者面部有汗出、汗出不能下達(dá)，可知濕邪閉遏氣分，里氣郁閉影響衛(wèi)氣宣通，里熱上騰，迫津從面部而出；行經(jīng)時較多血塊，知其有瘀滯；氣機(jī)不暢則經(jīng)行腰酸、腹痛；郁而化熱見輕微煩躁。方用升降散加減，僵蠶、蟬蛻散衛(wèi)氣分濕邪、表濕透散后，氣機(jī)得暢，因勢利導(dǎo)，郁熱外達(dá)，故回訪時患者面部紅疹增多，氣分郁熱減少，煩躁減輕；姜黃、大黃化瘀，且大黃祛濕，姜黃行氣，瘀血除則血行暢；再配伍赤芍、丹皮則營血分熱得除，故后3劑見紅疹減少。

2 月經(jīng)過少案

刑某，女，32歲，2015年3月19日初診。主訴：月經(jīng)量少7年，伴寐差3年。現(xiàn)病史：2007年生產(chǎn)時大出血，月經(jīng)量尚正常，1年后月經(jīng)量減少，量較前減少一半；平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)前及經(jīng)期第1天乳房、小腹脹，小腹有下墜感；寐較差3年，偶有入睡難，易醒，多夢，偶有噩夢，夜尿2次，夜醒覺咽癢欲飲，但一般不飲水。近3～4個月覺面部水腫，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解；面部痤瘡易發(fā)，以下頜、兩頰及前額部為主，色紅，有粟米樣白色膿頭，癢，額部痤瘡微痛，寐差及經(jīng)期痤瘡加重，經(jīng)后痤瘡減少；汗出較少，汗蒸時腰以下難汗出；眼睛干、癢；?？诟?、口澀；平時易咽癢、咽干、咽痛；手足易麻木；易煩躁發(fā)怒；太陽穴處覺脹；納食可，大便日1次，成形，色黃，不掛廁；小便清，量可；喜肥甘、煎炸；陰雨天身體覺困重困乏；平日帶下量較多，色白質(zhì)稠；曾有念珠菌感染。末次月經(jīng)2015年3月12日。過敏史：青霉素、先鋒、穿琥寧過敏；魚和雞蛋過敏。望診：咽后壁凹凸不平，稍充血；舌質(zhì)暗紅，尖略紅，邊有齒痕，苔薄白細(xì)；脈偏細(xì)略澀數(shù)，尺偏沉，左脈細(xì)，寸略浮偏細(xì)，關(guān)偏浮弦，右關(guān)偏浮滑。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)，失眠。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，不寐。中醫(yī)辨證：風(fēng)濕瘀熱。擬升降散加減，藥用：僵蠶10g，蟬蛻6g，姜黃10g，炒梔子9g，薄荷6g(后下，煎開15分鐘)，連翹10g，素馨花15g，丹參20g，淡豆豉5g，茯苓皮15g，藿香10g(后下，煎開15分鐘)，續(xù)斷15g，薏苡仁12g。7劑，水煎沸30分鐘，日1劑，飯后2次溫服?；颊邚?fù)診時訴月經(jīng)情況較前好轉(zhuǎn)，面部痤瘡減少，睡眠轉(zhuǎn)佳，煩躁較前減輕。

按 月經(jīng)過少在中醫(yī)古籍中稱“經(jīng)水少”、“經(jīng)水澀少”、“經(jīng)量過少”等。陳自明在《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門·產(chǎn)寶方序論》中云：“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血。氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護(hù)。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清?！毖河性疲骸把?，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，婦女則上為乳汁，下為月水?！盵4]故女子月經(jīng)的多少與血的充盈有著密切的關(guān)系，血?dú)獬溆瘎t沖脈、血海得充，月經(jīng)至，所以《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”而血?dú)獬溆粌H和五谷精微所化的多少有關(guān)，亦與經(jīng)脈是否通暢息息相關(guān)，如萬密齋在《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》中云：“肥人經(jīng)水來少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也”，唐宗海在《血證論》中云：“血滯者，瘀血阻滯，因見身痛腹脹，寒熱帶漏，散經(jīng)閉經(jīng)諸證，總是瘀血阻滯其氣，若無瘀血，則經(jīng)血流通，安行無恙，何緣而錯雜變亂哉”。可見月經(jīng)過少與痰濕瘀邪阻滯息息相關(guān)。本案中陰雨天身體覺困重困乏，平日帶下較多、白色、粘稠，又平素喜食肥甘、煎炸，對雞蛋、魚及抗生素過敏，知其體內(nèi)有濕邪；面部易生痤瘡、癢，為營分有風(fēng)熱；月經(jīng)量少、舌質(zhì)暗紅、手足易麻木等知其血瘀；易煩躁則為熱邪內(nèi)擾，如《傷寒論》中的心中煩、胸中煩、煩疼、煩渴等癥；案中煩躁當(dāng)為濕邪郁阻氣機(jī)、郁而化熱所生，熱邪上擾，故太陽穴脹。綜上辨證為風(fēng)濕熱瘀滯，故選升降散加減，又因血分濕不重，而氣分郁熱重，故大黃改成炒梔子，獲收良效。

[1]孫 立.“百病生于氣”與升降散之應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志，2004，(39)10：425.

[2]楊栗山.傷寒瘟疫條辨[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：108-110.

[3]姚國美.姚國美醫(yī)學(xué)講義合編[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：84.

[4]邊智偉，吳承玉.“女子以血為本”理論源流探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(12)：8-10.