梅毒血清固定臨床處理專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組

2014年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組組織專(zhuān)家就梅毒血清固定開(kāi)展討論，最終形成梅毒血清固定臨床處理的專(zhuān)家共識(shí),供臨床參考使用。

梅毒是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的性傳播疾病，近年來(lái)梅毒發(fā)病率逐年上升，2014年全國(guó)報(bào)告梅毒病例數(shù)達(dá)41.9萬(wàn)［1］。梅毒患者治療后出現(xiàn)的血清固定反應(yīng)（syphilis serofast reaction）或稱(chēng)血清抵抗（sero-resistance）發(fā)生率較高，按梅毒分期發(fā)生率分別為一期梅毒3.80%～15.20%，二期梅毒11.64%～35.80%，三期梅毒45.02%～45.90%，潛伏梅毒27.41%～40.50%［2-5］。血清固定已經(jīng)成為梅毒臨床處理的棘手問(wèn)題。

一、定義

關(guān)于梅毒血清固定目前還沒(méi)有明確的定義，綜合國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的觀點(diǎn)，歸納起來(lái)主要有以下幾種：①梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)［如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）］大多可轉(zhuǎn)陰，但有少數(shù)患者血清反應(yīng)滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象或稱(chēng)為血清抵抗，其標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為早期梅毒治療后2年、晚期梅毒治療后2年以上血清反應(yīng)仍保持陽(yáng)性者［6］；②梅毒患者在經(jīng)過(guò)足量的抗梅毒治療后，在1～2年內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，或者滴度不下降者［7］；③早期梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，按規(guī)定時(shí)間隨訪，血清仍不轉(zhuǎn)陰，稱(chēng)為血清固定；早期梅毒治療后1年或晚期梅毒治療后2年血清反應(yīng)素試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，為血清固定［8］；④梅毒患者經(jīng)正規(guī)的梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期隨訪2年，晚期隨訪3年）后，RPR長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在低滴度上，甚至伴隨終生不轉(zhuǎn)陰［9］；⑤早期梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后6個(gè)月，部分患者的血清反應(yīng)素試驗(yàn)雖然尚未轉(zhuǎn)陰，但抗體滴度仍有下降趨勢(shì)，此時(shí)不宜過(guò)早判定為血清固定，血清反應(yīng)素抗體滴度至某個(gè)水平不再降低持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，可視為血清固定［10］；⑥梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后臨床表現(xiàn)消失，早期梅毒6個(gè)月、晚期梅毒12個(gè)月，其血清反應(yīng)素試驗(yàn)仍不轉(zhuǎn)陰者［11］；⑦梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一般為6～12個(gè)月），非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)［如RPR、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）］滴度僅下降小于2個(gè)稀釋度或持續(xù)保持陽(yáng)性但非治療失?。ㄖ委熓《x為療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度出現(xiàn)4倍或以上的增高）［12-13］。

以上定義的主要分歧在于規(guī)范治療后隨訪時(shí)間不一，從半年、1年到2年不等。我們認(rèn)為梅毒血清固定可以定義為：梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（一般在1∶8或以下，但超過(guò)1∶8也不鮮見(jiàn)）超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。

有關(guān)血清固定和血清抵抗目前普遍認(rèn)為二者概念上可以通用，但血清固定較常用。

二、形成機(jī)制

發(fā)生梅毒血清固定的機(jī)制尚未完全清楚?？赡苡绊懟颊咧委熀笱宸磻?yīng)的因素較多，如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定［14-15］。同時(shí)也可能與初治藥物種類(lèi)、劑量及給藥途徑有關(guān)［16-17］。

目前認(rèn)為梅毒血清固定形成的可能機(jī)制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生改變導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除,機(jī)體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、自然殺傷（NK）細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等［18-23］。

三、危害及轉(zhuǎn)歸

目前尚沒(méi)有充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)估梅毒血清固定的危害性，也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于追加青霉素治療是否有益也沒(méi)有定論［24-25］。梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性對(duì)患者主要是心理及精神的影響，患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心預(yù)后和傳染、社會(huì)歧視等而產(chǎn)生抑郁、焦慮及其他不良心理狀態(tài)［26-27］。

四、處理

由于梅毒血清固定現(xiàn)象的發(fā)生率較高，目前對(duì)這類(lèi)患者的處理已成為臨床棘手的問(wèn)題。早期診斷、及時(shí)規(guī)范治療是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治時(shí)就應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括性接觸史（感染時(shí)間、性伴的梅毒感染狀態(tài)、近期危險(xiǎn)性行為等）、既往治療史（開(kāi)始治療的時(shí)間，所用藥物種類(lèi)、療程、用量，隨訪情況等），以便對(duì)患者的療后血清反應(yīng)進(jìn)行預(yù)估［14-16］。隨訪中，對(duì)于確定為梅毒血清固定者建議行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，必要時(shí)需多次反復(fù)檢查［28-29］。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒也需通過(guò)相應(yīng)檢查予以排除［30］。梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性也應(yīng)該除外。

對(duì)梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理輔導(dǎo)［27］。已經(jīng)接受過(guò)規(guī)范足量抗梅毒治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及其他相關(guān)檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在1∶8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個(gè)月）隨訪。建議隨訪時(shí)有條件者加做梅毒螺旋體特異性IgM抗體檢測(cè)［31-32］，其可作為梅毒復(fù)發(fā)和再感染的標(biāo)志物［32］。在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度有4倍以上升高，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進(jìn)行治療。

梅毒血清固定患者需權(quán)衡利弊選擇是否懷孕，如懷孕需定期隨訪，必要時(shí)可考慮給予預(yù)防性治療［33］，即在妊娠期間按妊娠梅毒規(guī)范治療。研究表明，妊娠梅毒患者按照規(guī)范化抗梅毒方案治療可阻斷98.5%～100%的病例發(fā)生先天梅毒［34-36］。

中醫(yī)藥可以作為梅毒血清固定患者的輔助治療。中醫(yī)認(rèn)為梅毒血清固定的病因病機(jī)主要是正氣不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正虛邪戀。治療原則是補(bǔ)脾益氣、利濕解毒?？蛇x用北芪、白術(shù)、淮山藥、靈芝、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等進(jìn)行治療［37］。

五、結(jié)語(yǔ)

此次中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組對(duì)于梅毒血清固定的定義、發(fā)生機(jī)制、危害性和臨床處理等方面初步形成專(zhuān)家共識(shí)，供臨床參考。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)梅毒血清固定的研究。本共識(shí)將隨著今后對(duì)梅毒血清固定的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行修改和更新。

參與共識(shí)起草專(zhuān)家名單（以姓氏筆畫(huà)為序） 王千秋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、王向東（杭州市第三人民醫(yī)院）、王蘇平（重慶市第一人民醫(yī)院）、白英華（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、樂(lè)嘉豫（上海市皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李紅兵（江蘇省中醫(yī)院）、李維云（天津長(zhǎng)征醫(yī)院）、張成會(huì)（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、張毅（四川省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院）、范瑞強(qiáng)（廣東省中醫(yī)院）、陸春（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、陳永鋒（廣東省皮膚病醫(yī)院）、陳潔（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、陳信生（廣東省中醫(yī)院）、鄭和義（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、鄭占才（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）、施偉民（上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、耿立東（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐文嚴(yán)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、曾凡欽（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、覃永?。◤V西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、褚小玲（北京安貞醫(yī)院）、廖元興（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）

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