影響腦梗死患者就診時間的相關因素分析

吳文海 李 輝 黃藝芳

廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內科，廣東中山528437

影響腦梗死患者就診時間的相關因素分析

吳文海 李 輝 黃藝芳

廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內科，廣東中山528437

目的探討影響腦梗死患者就診時間的相關因素。方法對2012年1月～2014年1月中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經內科收治的腦梗死患者進行問卷調查，收集患者基本資料，包括年齡、性別、學歷、醫(yī)療費用來源、發(fā)病地點、首發(fā)癥狀、出發(fā)時間、轉運方式、到醫(yī)院時間、首診科室、就診時間及患者對腦梗死的了解情況等，對影響就診時間的各個因素進行單因素和多因素回歸分析。結果328例患者中男196例，女132例，年齡（62.6±10.8）歲，就診時間≤6 h 138例（42.1%），＞6 h 190例（57.9%），就診時間≤6 h的患者和＞6 h的患者在性別、醫(yī)療費用來源、發(fā)病地點至醫(yī)院的距離方面差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組在學歷、首診科室、轉運方式、首發(fā)癥狀及對疾病的了解方面差異有統計學意義（P＜0.05）。以就診時間≤6 h為因變量，以學歷、轉運方式、首發(fā)癥狀、首診科室、對疾病的了解為協變量，Logistic回歸分析結果顯示轉運方式、首診科室及對疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時間的獨立因素。結論社會醫(yī)療急救系統應用意識差、公共對腦梗死了解較少延誤了腦梗死患者的就診時間，在社區(qū)進行腦血管相關知識的普及，提高群眾對腦梗死的防治知識水平，鼓勵患者及家屬積極使用急救電話和救護車轉運，使腦梗死患者盡快得到溶栓治療，提高臨床療效。

腦梗死曰就診時間曰影響因素

腦血管疾病是全球范圍內的常見疾病，與心臟病和惡性腫瘤并成為三大致死性疾病，位居世界人口死亡原因的第2位和致殘原因的首位[1]，多發(fā)生于中老年人，具有發(fā)病率高、預后差、復發(fā)率高等特點，給人類的健康產生嚴重威脅。目前我國腦血管疾病發(fā)病率在180/10萬，病死率為20%～30%，存活患者中也有75%存在不同程度的功能障礙，甚至喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%[2]。近年來隨著人們生活方式和飲食結構的改變，我國腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，其中80%為腦梗死，其發(fā)病率的日益增長給我國醫(yī)療保健體系帶來了沉重的負擔[3]。近年研究表明，腦梗死發(fā)生后缺血中心區(qū)域神經元在數分鐘內即可發(fā)生不可逆的壞死，而周圍的神經組織會形成缺血半暗帶，在一定時間內保持完整的結構和正常的離子平衡，此時如能恢復血液供應可恢復其生物學活性，避免神經缺損的進一步加重[4]。國外循證醫(yī)學研究表明，在腦梗死發(fā)病的6 h內采用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）進行溶栓治療可使血管再通，恢復梗死區(qū)血液供應，縮小梗死病灶，減輕腦水腫，挽救透明帶，減少神經細胞損傷，從而降低致殘率和病死率，這個時間段為腦梗死治療的“黃金時間窗”，超過這個時間窗溶栓會增加出血的概率[5-6]。盡管溶栓治療會使急性腦梗死患者獲益，但由于存在時間窗的限制，多數患者到醫(yī)院確診后已錯過了溶栓的時機，本研究通過問卷調查的形式探討影響腦梗死患者就診時間的相關影響因素，為進一步臨床干預治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經內科2012年1月～2014年1月收治的328例腦梗死患者作為研究對象。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》[7]中關于腦梗死的診斷標準，并經顱腦CT或MRI掃描證實，年齡＞18歲，入院時間＜10 d，意識清楚。排除標準：①腦血管畸形；②出血性腦梗死；③早期發(fā)生的大面積腦梗死；④腦腫瘤、腦外傷、癲癇發(fā)作后麻痹等其它原因引起的神經功能缺損；⑤嚴重意識障礙或其他系統的嚴重疾病。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署協議書。

1.2 方法

采用自制問卷調查表，收集患者基本資料，包括年齡、性別、學歷、婚姻狀況、醫(yī)療費用來源、發(fā)病時間、發(fā)病地點、首發(fā)癥狀、出發(fā)時間、轉運方式、到醫(yī)院時間、首診科室、就診時間及患者對腦梗死的了解情況等，發(fā)病時間是指患者最后看起來正常時間，就診時間為患者發(fā)病至到達急診或門診時間，以就診時間＞6 h為就診延遲，分析上述各項因素對就診時間的影響。

1.3 質量控制

由課題組查閱國內外相關文獻，認真設計問卷，調查過程由經過專門培訓的人員進行，首先遵循醫(yī)學倫理學原則，向患者解釋調查的意義和目的，取得患者同意，并向患者耐心解釋填表方法，承諾對所填內容保密，對于不能自行填寫問卷的患者，由研究人員逐條詢問并詳細填表，最后由課題組負責人嚴格審核問卷的完整性和有效性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0版本軟件分析統計數據，計量資料以均數±標準差（x依s）表示，計數資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，對影響就診時間的各個因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況

328例患者中男196例，女132例；年齡34～87歲，平均（62.6±10.8）歲；高中及高中以上學歷193例，高中以下學歷135例；醫(yī)療費用來源：醫(yī)保173例，新農合104例，自費51例；轉運方式：救護車45例，其他交通工具283例；對腦梗死了解107例，完全不了解221例。

2.2 就診情況

就診時間≤6 h 138例（42.1%），其中61例（18.6%）就診時間＜3 h，就診時間＞6 h 190例（57.9%）；首診科室：急診科232例（70.7%），神經內科門診85例（25.9%），其他科室11例（3.4%）。

2.3 影響就診時間的單因素分析

就診時間≤6 h患者和＞6 h患者在性別、醫(yī)療費用來源、發(fā)病地點至醫(yī)院的距離方面差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組在學歷、轉運方式、首診科室、首發(fā)癥狀及對疾病的了解方面差異有統計學意義（P＜0.05），學歷較高、采用救護車轉運、首診科室為急診科、以肢體麻木、無力或失語為主要臨床表現、對疾病了解的患者就診時間相對較短，見表1。以就診時間為因變量，以學歷、轉運方式、首發(fā)癥狀、首診科室、對疾病的了解為協變量，進行Logistic回歸分析顯示轉運方式、首診科室及對疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時間的獨立因素，見表2。

3 討論

腦梗死是由于供血動脈阻塞而發(fā)生腦組織缺血、缺氧，進而軟化、壞死而出現的一系列臨床癥狀和體征，近年來由于我國社會人口老齡化加劇、人們生活方式和飲食結構的變化以及氣候的異常變化，腦梗死的發(fā)病率逐年增長，成為危害我國人民健康的嚴重疾病之一[8]。自從美國FDA批準將rt-PA應用于腦梗死的溶栓治療以來，世界各國已有大量的臨床研究提示急性腦梗死發(fā)生后4.5 h內在CT指導下進行rt-PA靜脈溶栓是改善患者預后的最有效手段[9]，且溶栓的效果與發(fā)病時間密切相關，溶栓越早，患者的預后越好，故在腦梗死的診治中提出了“黃金時間窗”這個極具時間意義的概念。目前，神經內科學者多認為急性腦梗死發(fā)病6 h為溶栓的“黃金時間窗”，超過這個時間腦組織缺血壞死為不可逆性，溶栓效果不理想，并且還有發(fā)生出血的危險[5,10]。腦梗死的急救過程是一個完整的體系，涉及到從發(fā)病到開始治療的每一個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)的延遲均可導致治療的延遲，各個國家和地區(qū)由于經濟、文化、交通和受教育程度的不同，腦梗死的就診時間也存在差異，美國疾病預防控制中心（CDC）的統計數據顯示，該國有48.0%的急性腦血管疾病患者于發(fā)病后2 h內到達急診科，而宋彥麗等[1]收集了全國二級和三級醫(yī)院急性腦血管疾病住院患者的資料，發(fā)現約21.58%的急性腦梗死患者于發(fā)病后3 h內到達醫(yī)院，與歐美等發(fā)達國家相比，我國急性腦梗死患者院前延誤率較高[11-12]。

本次調查結果顯示，我院腦梗死患者“黃金時間窗”就診率為42.1%，稍低于陳榮波等[13]的研究，可能與該研究納入的病例數較少有關，也可能與本研究定義的發(fā)病時間與該研究不同有關，本研究定義的發(fā)病時間為患者最后看起來正常的時間，統計中可能增加了部分睡眠中發(fā)病患者的發(fā)病時間。本研究結果顯示性別、婚姻狀況、居住形式、醫(yī)療費用來源、發(fā)病地點至醫(yī)院的距離對就診時間沒有影響，而患者的學歷、首診科室、轉運方式、首發(fā)癥狀及對疾病的了解情況影響了患者的就診時間，以就診時間≤6 h為因變量，以上述因素為協變量，進行Logistic回歸分析顯示轉運方式、首診科室及對疾病的了解情況是影響腦梗死患者就診時間的獨立因素。呼叫急救電話、采用救護車轉運可大大減少患者的就診時間[14-15]，本研究顯示我院患者使用救護車轉運的比例僅為13.7%，遠遠低于國外報道的51%～65%，表明居民對于社會醫(yī)療急救系統缺乏了解，導致急救電話、救護車使用率相對較低，延誤了部分急性腦梗死的就診時間，進一步擴大宣傳，完善院前急救網絡，充分發(fā)揮社會醫(yī)療急救系統的作用，有利于包括急性腦梗死在內的多種急性疾病的治療。本研究還顯示首診科室也是影響就診時間的因素，我院是三級甲等綜合性醫(yī)院，腦梗死患者經過普通神經內科門診或其他科室的門診收入院需排隊、掛號、候診、檢查、辦理入院手續(xù)等多個環(huán)節(jié)，進入病房后還需要接診醫(yī)師門診、查體、下醫(yī)囑、護士取藥等諸多環(huán)節(jié)，浪費了寶貴的時間，而急診科就診患者在各個環(huán)節(jié)都能得到緊急處理，檢驗、影像、神經內科醫(yī)師會緊密合作，使患者在最短的時間內得到評估和處理，為急性腦梗死盡快溶栓治療爭取了時間。本研究還顯示患者或家屬對疾病的了解情況也是影響就診時間的獨立因素，本組資料中對急性腦梗死完全不了解者占67.4%，他們不了解急性腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和臨床表現，更不懂得溶栓治療的重要性和緊迫性，多數患者也不知道自己是腦血管疾病的高危人群，病情初期，癥狀較輕時往往不能引起足夠的重視，甚至消極等待病情的好轉，當癥狀加重甚至發(fā)生意識障礙時才尋求就診，從而延誤了就診時間，失去了溶栓機會。由此可見，在社區(qū)普及腦血管疾病知識和應對防治知識是提高急性腦梗死早期救治率的重點工作，開展腦血管疾病篩查、相關知識培訓和急救培訓是提高群眾腦梗死知識水平的有效途徑[16-17]。

綜上所述，轉運方式、首診科室及患者或家屬對疾病的了解是影響腦梗死患者“黃金時間窗”就診的獨立因素，在社區(qū)進行腦血管相關知識普及，提高群眾對腦梗死的防治知識水平，鼓勵患者及家屬積極實用急救電話和救護車轉運，使腦梗死患者盡快得到溶栓治療，提高臨床療效。本研究納入樣本量較小，病例來源范圍局限，在進一步的研究中可采用多中心、多層次的調查，以更真實反映不同地區(qū)影響腦梗死患者就診時間的因素。

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Analysis on relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction

WU WenhaiLI HuiHUANG Yifang
Department of Internal Medicine,Zhongshan Torch Development Zone Hospital,Guangdong Province,Zhongshan 528437,China

ObjectiveTo investigate the relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.MethodsA questionnaire survey was performed in patients with cerebral infarction admitted to Department of Neurology,Zhongshan Torch Development Zone Hospital from January 2012 to January 2014.The clinical data of patients was collected,including age,gender,education,source of medical costs,disease location,the first symptoms,departure time,transportation mode,time to the hospital,first visit clinical department,visiting time and the conditions of patients to the understanding of cerebral infarction.The various factors affecting the visiting time were taken single factor and multi factor regression analysis.ResultsAmong 328 cases,196 cases were male,132 cases were female,the age was(62.6±10.8)years old,visiting time of 138 patients(42.1%)were≤6 h,and 190 cases(57.9%)were＞6 h,and there were no statistically significant differences in gender,source of medical costs,distance of onset place to the hospital between the patients of visiting time≤6 h and the patients of visiting time＞6 h(P＞0.05),while there were statistically significant differences in education,first visit clinical department,transfer mode,the first symptom and understanding to the disease(P＜0.05).Taking the visiting time≤6 h as the dependent variable,taking education,transport mode,the first symptoms,first visit clinical department,understanding to the disease as covariates,Logistic regression analysis showed that the way of transportation,first visit clinical department and understanding to the disease were the independent factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.ConclusionPoor social consciousness of application for medical first aid system and lack of knowledge for cerebral infarction delays the visiting time of patients with cerebral infarction.The popularization of related knowledge of cerebral blood vessel in the community,improving the level of prevention and treatment for cerebral infarction,encouraging patients and their family members to use emergency telephone and transports by ambulance,which are helpful for patients with cerebral infarction to receive thrombolytic therapy as soon as possible,and to improve the clinical curative effect.

Cerebral infarction;Visiting time;Influencing factors

R743.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0084-04

2015-01-09本文編輯：張瑜杰）

廣東省中山市科技計劃項目（編號2014A1FC084）。