麻醉藥品臨床管理與使用亂象分析與對策

趙愛賢，王鵬

（陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西渭南714000）

麻醉藥品臨床管理與使用亂象分析與對策

趙愛賢，王鵬

（陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西渭南714000）

目的提高麻醉藥品的管理質(zhì)量與效率，更好地服務(wù)于臨床應(yīng)用。方法根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，考察醫(yī)療單位的麻醉藥品管理過程，分析臨床管理與使用亂象，從庫房、調(diào)劑室（藥房）、臨床科室著手，給出相應(yīng)的治理思路。結(jié)果只有采取有效的治理辦法，提供強有力的保障措施，才能規(guī)范醫(yī)療單位麻醉藥品的管理與使用。結(jié)論采取基于管理過程的有效治理辦法，輔以強有力的保障措施，可形成科學(xué)的管理機(jī)制，提高麻醉藥品的管理質(zhì)量與效率，更好地服務(wù)于臨床。

管理過程；麻醉藥品；庫房；調(diào)劑室；臨床科室

麻醉藥品，又稱麻醉品、麻藥，最早泛指能導(dǎo)致人類進(jìn)入睡眠、昏迷或無知覺狀態(tài)的藥品［1］。原衛(wèi)生部1994年頒發(fā)《癌癥患者申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定》，使麻醉藥品從限量供應(yīng)改為計劃供應(yīng)，加上普遍推廣“三階梯”療法，使外科手術(shù)麻醉藥品的用量大幅提高。合理和嚴(yán)格的麻醉藥品管理能更好地服務(wù)于外科手術(shù)，有助于患者痊愈，反之則會嚴(yán)重影響治療進(jìn)度和治療質(zhì)量，甚至對患者生命安全造成威脅［2］。我國《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（2005年11月1日起施行）《處方管理辦法》（2007年5月起施行），對其臨床應(yīng)用與管理進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。盡管如此，在麻醉藥品實際管理工作中仍然亂象叢生。有效、合理地管理與使用麻醉藥品，不僅是醫(yī)院藥品管理的重點工作，也是值得業(yè)界重視并研究的問題。

1　亂象的表現(xiàn)形式

1.1安全意識亂

某些醫(yī)療單位存儲麻醉藥品的庫房不符合“三鐵一器”原則，或僅用普通的鐵皮柜、鐵鎖，而不是密碼保險柜，或未按規(guī)定使用專用保險柜，或未配備報警裝置，甚至在治療柜的抽屜里存放麻醉藥品，致使麻醉藥品丟失幾率增大［3］。

1.2專冊登記亂

有些醫(yī)療單位將專冊登記和專用賬冊及每日消耗冊混為一談，使用同一本專冊進(jìn)行登記，造成所建專冊登記不符合“五?！币?guī)定，所記要素不準(zhǔn)確、信息不全、缺乏規(guī)范性，如缺少處方編號、身份證號碼等。管理人員也未按照規(guī)定執(zhí)行交接手續(xù)。對破損、變質(zhì)、過期失效的麻醉藥品，未按專冊登記要求及時登記并報上級主管部門監(jiān)督銷毀，造成過期失效的麻醉藥品和精神藥品長期掛賬，導(dǎo)致管理者無法全面掌握實際情況［4］。

1.3分類亂

不清楚如何分類麻醉藥品、精神藥品，第一類精神藥品、第二類精神藥品。個別醫(yī)療單位的部分醫(yī)務(wù)人員仍不清楚其類別歸屬，導(dǎo)致使用時專冊登記不規(guī)范［5］，造成麻醉藥品存放混亂、分類不清，不符合管理要求［6］。

1.4處方亂

醫(yī)師書寫麻醉藥品的處方，如劑量、劑型、用法等缺乏規(guī)范性。具體表現(xiàn)為不使用通用名，如用“杜冷丁”代替“哌替啶注射液”等；無處方權(quán)的實習(xí)醫(yī)生代替簽名的現(xiàn)象也時有發(fā)生。此現(xiàn)象雖為個別，但易失控、引發(fā)混亂，或造成藥品流失現(xiàn)象。另外，部分醫(yī)療單位不使用新的專用處方，仍繼續(xù)使用舊處方，有的甚至對新的專用處方不了解；簽名不規(guī)范，處方上無藥學(xué)人員雙簽名，或讓無調(diào)劑資格人員簽名［7］。

2.5用量、用時亂

麻醉藥品管理法規(guī)規(guī)定：“每張?zhí)幏狡?、酊劑、糖漿，≤3 d常用量；注射劑≤2 d常用量；但任何劑型≤1 d極量。”這只對麻醉藥品的使用最高限量作了規(guī)定，卻成了大多數(shù)醫(yī)生使用麻醉藥品的標(biāo)準(zhǔn)；在家中治療的癌癥晚期患者，更難控制麻醉藥品用量，因為規(guī)定要求注射劑處方用量不超3 d。而在實際管理過程中，患者手中常有同一或不同醫(yī)師所開的2張甚至更多的處方單。藥劑科在審核處方時發(fā)現(xiàn)，雖然單張?zhí)幏酵耆舷嚓P(guān)管理規(guī)定，但實際患者手中所能領(lǐng)到的麻醉藥品已超標(biāo)；醫(yī)生對患者的病情掌握不夠，開方憑家屬代述，麻醉藥品易在患者處存留；有些醫(yī)師對于癌癥晚期與癌癥術(shù)后麻醉藥品供給不加區(qū)別，易造成混亂。

管理規(guī)定中某些文字闡述不清，如規(guī)定“連續(xù)使用≤7 d”，是否意味著不超過7 d的連續(xù)用藥都應(yīng)給予調(diào)劑；此外，取藥是否既不能超前也不能滯后，必須當(dāng)日進(jìn)行。這些問題造成了一般適應(yīng)證也連續(xù)取藥多次的現(xiàn)象，顯然不符合實際需要，致使麻醉藥品的流失機(jī)會增多。

1.6殘液處理亂

由于藥品規(guī)格等原因，麻醉藥品在實際使用過程中不可避免地會產(chǎn)生處方藥量和實際用量不等，形成麻醉藥品余量，如枸櫞酸芬太尼注射液，每支為5 mg∶1 mL，如果醫(yī)師開的處方劑量為8 mg則需開2支，這樣就會剩余2 mg，有可能被用于其他患者。這種麻醉藥品的“合用”是法規(guī)不允許的［8］。

1.7責(zé)任亂

一些醫(yī)療單位臨床科室中無相關(guān)負(fù)責(zé)人對麻醉藥品的管理進(jìn)行登記。臨床科室的管理人員往往由于自身工作忙碌或缺乏責(zé)任心，為節(jié)約時間而將處方及空置藥瓶直接放在取藥窗口上，過段時間再回來取，致使藥師在藥品調(diào)配完成后不能第一時間交給相關(guān)責(zé)任人，且未設(shè)置報警裝置與防盜措施，故醫(yī)院中常發(fā)生麻醉藥品丟失現(xiàn)象，甚至有未憑專用卡就任意供應(yīng)麻醉藥品情況，無視“非住院患者必須憑麻醉藥品專項使用卡才可予以使用”的規(guī)定［9］。

1.8培訓(xùn)考核亂

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療單位未按照規(guī)定執(zhí)行麻醉、精神藥品處方使用權(quán)限，存在醫(yī)師、藥師未經(jīng)培訓(xùn)考核便取得麻醉藥品處方權(quán)的現(xiàn)象。個別醫(yī)師對麻醉和一類精神藥品的使用知識掌握不夠，在對門診急診或癌癥及其他慢性中重度非癌癥患者使用麻醉藥品時，超處方限量開藥；處方上調(diào)劑、復(fù)核人員雙簽名規(guī)定未得到落實，往往只由藥師1人簽字［6］。

1.9機(jī)制亂

組織結(jié)構(gòu)、管理方式各異，醫(yī)院各部門各自為政。醫(yī)院麻醉藥品或?qū)嵭袔旆?、調(diào)劑室（藥房）二級管理，臨床科室現(xiàn)用現(xiàn)領(lǐng)麻醉藥品，不儲存；或?qū)嵭腥壒芾恚蓭旆?、調(diào)劑室（藥房）、臨床科室構(gòu)成。有些醫(yī)療單位不清楚麻醉藥品管理、使用流程，對重點環(huán)節(jié)管控不力，如制度不落實現(xiàn)象，麻醉藥品“五?！保▽Ｈ素?fù)責(zé)，專庫、庫加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記）管理要求落實不到位情況等。由于麻醉藥品處方由各醫(yī)院自己印制，形式混亂，有些甚至連處方編號、患者身份證號等重要信息都缺失。未形成麻醉類藥品一體化管理體系和跨醫(yī)院各部門、跨區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)化管理，醫(yī)院之間、發(fā)卡部門與醫(yī)院之間溝通不暢，造成某些投機(jī)患者能同時擁有多家醫(yī)院的病歷，擁有2張甚至多張“麻醉卡”，或持“假卡”的現(xiàn)象，無意中為不法之徒濫用麻醉藥品創(chuàng)造了機(jī)會［10］。同時，由于對麻醉藥品有效性管理不夠，有的醫(yī)院或?qū)Π┌Y患者的取藥數(shù)量進(jìn)行限制，或無法備齊麻醉藥品的種類，或不準(zhǔn)備麻醉藥品，遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床需要；規(guī)劃和實際誤差大，常發(fā)生醫(yī)院短缺麻醉藥品情況，既耽誤患者用藥時間，又增加患者的疼痛感。

2　亂象的治理

筆者認(rèn)為，應(yīng)基于管理過程，對麻醉藥品管理亂象進(jìn)行治理，具體要加強對計劃采購、入庫驗收、丟失被盜報警、存儲保管、過期報廢藥品銷毀、藥品發(fā)放、批號登記、處方管理、藥房調(diào)劑、空安瓿銷毀、患者使用、臨床領(lǐng)取、殘液處理等流程進(jìn)行嚴(yán)格管控。

庫房：做好登記，包括藥品入庫驗收、發(fā)放、銷毀、查庫。根據(jù)上年度醫(yī)院麻醉藥和一類精神藥品消耗情況，結(jié)合庫存制訂合理采購計劃；制訂麻醉藥品最高和最低庫存限量［11］；嚴(yán)格落實“三鐵一器”、24 h監(jiān)控、“雙人雙鎖”管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品領(lǐng)取、貨到即時驗收制度，雙人驗貨，點驗到最小包裝，清點無誤后雙人在“入庫驗收登記冊”上簽字；做好出入庫登記，準(zhǔn)確記錄藥品入庫的時間、入庫憑證號、來源、品名、規(guī)格、數(shù)量、包裝、批號、失效期、驗收情況等信息；加強麻醉藥品的失效期管理，做好過期報廢藥品的銷毀登記工作，記錄銷毀的時間、地點、銷毀藥品的數(shù)量、批號、銷毀方式、銷毀人、批準(zhǔn)單位、上級藥監(jiān)部門監(jiān)銷人簽字等；定期檢查麻醉藥品儲存管理情況并做好記錄，且必須由專職人員負(fù)責(zé)。

調(diào)劑室（藥房）：做好登記，包括麻醉藥品使用、處方、交接班、空安瓿回收銷毀等。要加強培訓(xùn)，藥師考試合格后才能取得麻醉藥品調(diào)劑資格（非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作），取得麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師在調(diào)劑室簽名備案；制訂麻醉藥品存放基數(shù)，基數(shù)盡量少定，好管理；加強處方管理，處方編號、患者身份證號、藥品批號等重要信息必須記錄；醫(yī)師和藥師只能在本單位開具處方及調(diào)配處方；調(diào)劑復(fù)核人員雙簽名，落實處方點評制度［12］，麻醉處方至少保存3年，專用賬冊在藥品有效期滿后需保存不少于5年；設(shè)置麻醉藥品固定發(fā)藥窗口；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；按規(guī)定回收銷毀空安瓿，報經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后指定專人銷毀，并及時登記［13］；定期與庫房臨床科室對賬，監(jiān)督檢查指導(dǎo)臨床科室麻醉藥品的管理。

臨床科室：做好登記，包括麻醉藥品使用、交接班、殘液處理等。加強醫(yī)師培訓(xùn)，考試合格后才能取得麻醉藥品處方權(quán)并在醫(yī)院備案［14］，臨床醫(yī)師限開本科患者處方，麻醉科醫(yī)師限開手術(shù)患者處方，必須字跡工整，書寫規(guī)范，不得涂改，否則調(diào)配人員可拒絕發(fā)藥；基數(shù)藥品以保證急救為原則，需使用麻醉藥品的科室，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會研究可給予相應(yīng)的固定使用基數(shù)；每個科室對麻醉藥品實行單獨存放，專柜、雙鎖、專人保管，并做好使用登記記錄，每班交接清點，定期檢查，及時補充；各科請領(lǐng)護(hù)士應(yīng)相對固定，嚴(yán)禁由其他工作人員及患者親屬代領(lǐng)，為了保證基數(shù)完整，領(lǐng)藥護(hù)士必須按基數(shù)、持科主任和有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師雙簽名的專用處方、空安瓿方可辦理；為強化監(jiān)督職能，使用麻醉藥品時，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士雙方必須到現(xiàn)場操作，注射結(jié)束后立即完成雙人簽名登記，處理藥品殘液的時候也要完成雙人簽名登記；安全管理麻醉藥品的存放，必須落實好“三鐵一器”規(guī)定；落實定期檢查制度，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)藥劑科、護(hù)理部完成下科月查，周查，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)完成周查；麻醉藥品使用登記本、醫(yī)囑本、治療單、貯存量與科室基數(shù)賬物的相符度是定期檢查的主要內(nèi)容。

3　加強管理的保障措施

3.1領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅決貫徹《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，從根本上正確把握、合理使用麻醉藥品。醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)帶領(lǐng)麻醉科與護(hù)理部發(fā)揮具體指導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用，為麻醉藥品的合法、合理使用提供領(lǐng)導(dǎo)保障。

3.2組織

可成立醫(yī)院藥事管理委員會。藥事管理委員會主任由主管院長擔(dān)任，副主任由庫房、調(diào)劑室（藥房）、臨床科室指定專人擔(dān)任，是麻醉藥品管理專職負(fù)責(zé)人，委員由保衛(wèi)科長、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任組成，成員由經(jīng)治醫(yī)生、責(zé)任醫(yī)生、經(jīng)治護(hù)士、責(zé)任護(hù)士組成。藥事管理委員會的主要職責(zé)是制訂管理目標(biāo)和措施、麻醉藥品管理及管理考核方案。此設(shè)置和職責(zé)須以文件的形式明確通告全院。

可組建區(qū)域監(jiān)管中心。麻醉藥品區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管中心的牽頭組建者必須是當(dāng)?shù)貦?quán)威醫(yī)院，其領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成一般可設(shè)1名主任，2名副主任，或可兼職。主要職責(zé)是組織各醫(yī)院麻醉藥品管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對麻醉藥品使用管理情況進(jìn)行聯(lián)合檢查，促進(jìn)管理水平的提高；工作內(nèi)容為供給使用與監(jiān)督管理，使麻醉藥品形成規(guī)范化管理模式，一方面保證用藥能解除患者痛苦，一方面防止麻醉藥品流失，危害社會。

3.3思想

醫(yī)院藥事管理委員會要加強對醫(yī)護(hù)人員的宣傳，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)麻醉藥品用藥知識、相關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上認(rèn)識到麻醉藥品嚴(yán)格管理的重要性，增強責(zé)任心，強化風(fēng)險意識。

3.4制度

健全的規(guī)章制度是實現(xiàn)麻醉藥品科學(xué)管理與法制管理的重要保障。

建立責(zé)任到人的分管機(jī)制：制訂責(zé)任目標(biāo)，對麻醉藥品及精神藥品日常管理給予定期考核［15］。麻醉藥品管理的組織結(jié)構(gòu)和保管方式、使用登記、使用過程中的管理，缺一不可［16］。

制訂登記制度：要求責(zé)任人對交接班嚴(yán)格管理，保證一旦出現(xiàn)麻醉藥品丟失或使用不當(dāng)?shù)膯栴}時，能有跡可循、有人可查。

建立劑量審查制度：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際需要開處方，不能完全根據(jù)患者的描述和要求。合理使用麻醉藥品，嚴(yán)格遵守使用原則，明確病癥使用指征。以患者臨床實際需要為準(zhǔn)實施個體化用藥原則，讓患者少用或幾乎不用麻醉藥品。

完善藥物管理制度：包括藥物領(lǐng)取、保存、歸檔、退回、使用和銷毀及未用完藥品歸還等。

加強三重審批制度：即三重簽字制度，形成于麻醉藥品的申領(lǐng)、使用過程中，第一重是經(jīng)治醫(yī)師處方、科主任簽字；第二重是麻醉醫(yī)師使用、麻醉科主任簽字；第三重是庫房藥房領(lǐng)藥、使用完畢后回收登記簽字。

3.5人力資源

美國食品藥物管理局對芬太尼實施特殊風(fēng)險管理措施，其中包括對醫(yī)生和患者進(jìn)行強制培訓(xùn)［17］。筆者認(rèn)為，對于藥學(xué)人員、麻醉藥品的管理人員及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行強制性培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容必須包括使用知識、專業(yè)知識、管理知識，對新出臺的各項相關(guān)法律法規(guī)、新品種新劑型麻醉藥品知識應(yīng)隨時關(guān)注和學(xué)習(xí)，經(jīng)常開展使用和管理麻醉藥品的各項活動，通過考試、講課、知識競賽等形式強化醫(yī)務(wù)人員對麻醉藥品管理重要性的認(rèn)識，將培訓(xùn)成果作詳細(xì)記錄，并制成考核檔案供日后參考［18］。對于不參加培訓(xùn)且考核成績不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，要調(diào)離麻醉藥品管理崗位，同時撤銷其處方權(quán)；對于用藥標(biāo)準(zhǔn)不合理現(xiàn)象，應(yīng)做出適當(dāng)處置，以便臨床用藥逐步趨向規(guī)范化。另外，還應(yīng)開展進(jìn)修及繼續(xù)教育活動。

3.6信息網(wǎng)絡(luò)

各醫(yī)院可充分利用發(fā)達(dá)的現(xiàn)代信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)，不僅要建立自己的信息管理系統(tǒng)、管理平臺，還要積極參與院際、區(qū)域，或全國系統(tǒng)、平臺的建設(shè)與共享，便于實行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。只有這樣，才能保證麻醉藥品使用與管理的質(zhì)量與效率，既為患者提供滿意的服務(wù)，又保證麻醉藥品的社會安全。

3.7監(jiān)督與評價

建立自查報告體系和獨立檢查制度：每季度均要定期組織開展一次檢查和自查工作，以便提高自我管理、自我規(guī)范的責(zé)任意識，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題和隱患，并加以糾正。

專人調(diào)查與監(jiān)督制度：可建立在對麻醉藥品的監(jiān)督方面，荷蘭實行藥品觀察員制度，專門負(fù)責(zé)保證藥品規(guī)章的實施，并向衛(wèi)生部長提供咨詢意見［17］?？刹捎冕t(yī)院專人調(diào)查與醫(yī)院藥事管理委員會的監(jiān)督相結(jié)合的方法，有利于麻醉藥品管理的每一個環(huán)節(jié)緊密配合，確保麻醉藥品使用與管理的有序化和合理化。

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥事管理與法規(guī)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：104.

［2］臧傳華.藥劑科麻醉藥品管理的思考［J］.北方藥學(xué)，2012，9（12）：62-63.

［3］劉祖德，劉曉軍，李霞.麻醉藥品管理中存在的問題及對策［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：716-717.

［4］藍(lán)桂彬，李鳳儀.醫(yī)院麻醉藥品與精神藥品管理存在問題與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（1）：98-100.

［5］楊舜娟.我院病區(qū)麻醉、精神藥品管理中存在的問題及對策［J］.北方藥學(xué)，2011，8（3）：78-79

［6］趙清玉，劉超，齊麗軍.基層醫(yī)療單位特殊藥品管理存在的問題及對策［J］.白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，9（1）：68-69.

［7］賴萍，農(nóng)家業(yè)，李靜.基層醫(yī)院藥事管理中存在的問題及對策［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（19）：173-174.

［8］吳玉平，毛占存，仇秀偉，等.淺析麻醉藥品臨床用藥的管理［J］.中國臨床研究，2011，3（2）：117.

［9］肖廷英，李川松.我院麻醉藥品、第一類精神藥品規(guī)范化管理實踐［J］.中國藥業(yè)，2012，21（2）：49-50.

［10］謝奕如，湯丹靈，楊幸苗，等.住院藥房麻醉藥品管理體會［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（18）：4 389.

［11］孟志華.淺談醫(yī)院麻醉藥品的管理［J］.中國新醫(yī)學(xué)，2010，14（6）：567-568.

［12］文彬，張廣春.從環(huán)節(jié)管控入手解決麻醉藥品管理中存在的問題［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（29）：5-7.

［13］李晶晶.急診藥房麻醉藥品與精神藥品的管理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（2）：254.

［14］劉家民.我院2010年麻醉藥品使用情況分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：159-160.

［15］Stammschulte T，Brune K.Drug safety problems in association with the use of opioid containing patches for the management of pain［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，35（17）：870-873.

［16］李琴.手術(shù)室麻醉藥品管理體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011， 15（24）：774-775.

［17］李蓓，葛衛(wèi)紅，梁毅，等.國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室麻醉藥品管理之比較［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（3）：208-209.

［18］黃怡，王為.我院麻醉藥品和精神藥品的管理措施［J］.中國藥業(yè)，2010，19（16）：60.

R952；R954；R971+.2

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