呂宏生教授中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗*

李瑞娟(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

呂宏生教授中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗*

李瑞娟
(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

腎臟移植是目前治愈終末期腎病的有效方法，但術后慢性移植腎腎病(CAN)逐漸成為移植腎無功能的主要原因。解決腎移植后的蛋白尿及腎功能異常問題，是提高移植腎存活的關鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用治療原發(fā)病、調(diào)整免疫抑制劑、控制感染、控制血壓、調(diào)脂、抗凝等治療，但部分患者移植腎仍會失去功能再次進入血液透析治療。呂宏生教授治療本病采用培正固本、祛邪安正、調(diào)理陰陽的方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡，臨床取得了較好療效。

慢性移植腎腎病/中醫(yī)藥療法；呂宏生；中醫(yī)師

自20世紀70年代末開展腎移植術以來，腎臟移植目前已經(jīng)成為治愈各種終末期腎臟病的唯一有效方法。隨著移植領域外科技術的迅速發(fā)展和新型免疫抑制劑的問世及對移植免疫的認識，腎移植術后急性排斥反應已明顯下降，移植腎存活率已大大提高，但慢性移植腎腎病(chronic allograft nephropathy, CAN)[1]逐漸成為移植腎無功能的主要原因。慢性移植腎腎病是指腎移植術后6個月以上腎小球濾過率進行性降低，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能異常等[2]。早期病理變化為腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，后期出現(xiàn)腎小管周圍毛細血管和腎小球血管硬化，在腎單位結(jié)構上表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管萎縮和纖維化[3]。如何解決腎移植后的蛋白尿及腎功能異常問題，是提高移植腎存活的關鍵，也是移植領域頗為棘手的問題[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學針對本病多采用治療原發(fā)病、調(diào)整免疫抑制劑、控制感染、控制血壓、調(diào)脂、抗凝等治療，但療效欠佳[5]，仍有部分患者移植腎失去功能乃至再次進入血液透析等替代治療。

自從我國開展腎移植術以來，中醫(yī)藥領域就逐漸開始了對慢性移植腎腎病的治療和研究，并且彰顯了其獨特的優(yōu)勢[6]。呂宏生教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，系全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會委員、全國名老中醫(yī)呂承全教授學術繼承人，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作四十余年，在運用中醫(yī)中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸作為第五批師承繼承人隨師學習，獲益頗深?，F(xiàn)將呂師運用中醫(yī)藥辨治慢性移植腎腎病經(jīng)驗介紹如下。

1 注重脾腎 培正固本

例1 患者，男，41歲，2012年6月12日初診。主訴：腎移植術后5 a，下肢浮腫1月?，F(xiàn)病史：患者因慢性腎衰竭于2010年行腎移植術。1月前因飲食不慎出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，在當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐78 μmol/L。給予甲基強的松龍注射液沖擊等治療，療效不佳，遂赴鄭州某醫(yī)院住院治療。入院后查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 9.4 mmol/L，肌酐 171 μmol/L，尿酸420 μmol/L。他克莫司濃度4.2 ng/mL。血壓130/85 mm Hg。給予中藥保留灌腸等治療10余天，復查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 14.6 mmol/L，肌酐 272 μmol/L，尿酸403 μmol/L。病情加重，遂出院到我門診求治于呂師。癥見：下肢輕度浮腫，面色無華，納食不振，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢性移植腎腎病。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻。治以健脾止瀉，溫腎利水，化瘀降濁。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒山藥30 g，炒白扁豆30 g，山茱萸15 g，玉米須30 g，炒薏苡仁30 g，炮姜10 g，芡實30 g，桑寄生30 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。2012年6月26日復診，訴下肢浮腫減輕，飲食較前好轉(zhuǎn)，大便已成形，1日1次，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細。復查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮8.1 mmol/L，肌酐142 μmol/L，尿酸380 μmol/L。他克莫司濃度6.5 ng/mL。腎功能已較前明顯改善。辨證為脾腎兩虛，擬用健脾補腎法。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓30 g，桂枝10 g，川芎15 g，丹參30 g，山茱萸12 g ，淫羊藿15 g，炮姜6 g，芡實30 g，桑寄生30 g。30劑，水煎服。帶藥回當?shù)刂委?，鞏固療效?/p>

按 腹瀉能夠影響腸道對免疫抑制劑的吸收和利用，致使免疫抑制作用不夠充分，從而誘發(fā)移植腎腎病。此外，慢性腹瀉對免疫系統(tǒng)亦有較大影響。此類癥候當屬中醫(yī)脾腎兩虛證。李杲認為：“人以胃氣為本”“百病皆由脾胃衰而生也”。張景岳云：“腎為先天之本?！币云⒛I立論，是呂師學術思想的核心[7]。呂師臨床診病，不僅重視脾胃正氣，而且同樣重視腎陰腎陽之盛衰。故在臨床上，多采用參苓白術散、四君子湯、四神湯等健脾止瀉，補腎固澀，常用黃芪、黨參、山藥、蓮子、白術、薏苡仁等健脾胃以補其不足，以淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、山藥等溫補腎陽調(diào)補腎氣，既提高機體免疫能力，又提高了腸道對免疫抑制劑的吸收和利用，常常收到較好效果。

2 消積導滯 祛邪安正

例2 患者，男，43歲，2013年3月18日初診。主訴：腎移植術后1 a，小便泡沫增多4 d。現(xiàn)病史：患者1 a前因“慢性腎衰”行腎移植術，定期復查一直病情穩(wěn)定。在近4日內(nèi)連食1只烤鴨、1條魚，并食用羊肉湯1次，發(fā)現(xiàn)小便泡沫異常增多，立即復查尿常規(guī)示：蛋白+++。血生化示：尿素氮12.8 mmol/L，肌酐 296 μmol/L，尿酸 614 μmol/L。急來就診。接診時測血壓140/90 mm Hg。自述現(xiàn)食欲下降，不思飲食，腹脹?，F(xiàn)癥：滿月臉，下肢輕度浮腫，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性移植腎腎病。中醫(yī)診斷：尿濁，證屬腎虛火旺，腸胃積熱。治以滋陰清熱，消食導滯。處方：生地黃15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黃柏15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炒麥芽20 g，焦山楂15 g，萊菔子15 g，川芎15 g，制大黃8 g，枳實10 g，莪術10 g，山茱萸10 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。囑其控制高蛋白飲食，宜清淡飲食。2013年3月28日二診，訴尿中泡沫減少，腹脹減輕，飲食有所好轉(zhuǎn)，下肢浮腫基本消退，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦略數(shù)。調(diào)整處方：生地黃15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黃柏15 g，陳皮15 g，清半夏9 g，澤瀉15 g，炒麥芽20 g，焦山楂15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，制大黃8 g，枳實10 g，莪術10 g，山茱萸10 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。半月后患者致電呂師，稱服藥后下肢浮腫完全消退，復查尿常規(guī)示：蛋白 陰性。腎功能示：尿素氮7.6 mmol/L，肌酐149 μmol/L，尿酸496 μmol/L。囑其在當?shù)厥胤嚼^服，鞏固療效，定期復查，引以為戒。

按 此患者系食用高蛋白飲食所誘發(fā)。而高蛋白飲食易加重腎小球高濾過，加重腎臟負擔，長期高蛋白飲食加速腎小球動脈硬化，從而引起蛋白尿、腎功能異常[8]。呂師以六味地黃湯為基礎方滋腎清熱，配合炒麥芽、草決明、制大黃、澤瀉、焦山楂、莪術等消積導滯，配伍川芎活血化瘀，有效改善腎臟高濾過，后以陳皮、半夏健脾燥濕，薏苡仁健脾利濕，從而減少蛋白尿，保護了腎功能。此外，在飲食控制方面，呂師反復強調(diào)腎病患者忌以高蛋白飲食自行 “補虛”，尤其忌食羊肉羊奶之品，認為羊肉為純陽之品，辛熱助火，提出唐代孫思邈即有“病患欲食，勸令食羊頭、蹄、肉，如此者，未見有一愈者”、“唯羊肉大熱”之卓識[9]，反復強調(diào)羊肉為腎病患者忌食之物，亦是其診療特色。

3 清熱祛邪 調(diào)理陰陽

例3 患者，女，26歲， 2013年7月6日初診。主訴：腎移植術后2 a，尿頻、尿急、尿熱伴納差、胃脹1個月?，F(xiàn)病史：患者自述因患尿毒癥于2013年元月行腎移植術，術后服用他克莫司膠囊、環(huán)孢素、強的松片等抗排異藥物治療，病情穩(wěn)定。1個月前出現(xiàn)尿頻，尿急，尿熱，伴胃脹，納食欠佳。曾在當?shù)夭槟虺Ｒ?guī)示：蛋白++，白細胞++。尿培養(yǎng)示：大腸埃希氏桿菌生長。診斷為“尿路感染”，先后以左氧氟沙星、頭孢哌酮等藥治療月余，癥狀仍存，遂前來就診。癥見：下肢微有浮腫，尿頻，尿急，尿熱，納差，胃脹，大便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細弦。體檢：輸尿管行程區(qū)壓痛陽性。血生化示：總蛋白48.2 g/L，清蛋白25.2 g/L，尿素氮 10.2 mmol/L，肌酐235 μmol/L，尿酸 267 μmol/L。他克莫司濃度示：4.4 ng/mL。西醫(yī)診斷：1.慢性移植腎腎病； 2.尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證，證屬濕熱下注，灼傷腎陰。治以滋腎清熱通淋。處方：生地黃15 g，石韋30 g，馬鞭草30 g，白花蛇舌草30 g，扁蓄15 g，瞿麥15 g，知母10 g，黃柏10 g，肉桂3 g，滑石15 g，蒲公英30 g，車前草30 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。2013年12月26日復診，訴守上方服藥3個月，尿熱尿頻癥狀消失，近4日來因飲食不慎，出現(xiàn)惡心嘔吐，腹瀉，1日數(shù)次，遂前來復診。復查尿常規(guī)示：蛋白+。尿培養(yǎng)示：無細菌生長。血生化示：總蛋白52.7 g/L，清蛋白36.1 g/L ，尿素氮 8.5 mmol/L，肌酐121 μmol/L，尿酸321 μmol/L。他克莫司濃度：3.3 ng/mL。觀其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。呂師辨證為寒濕中阻，脾腎兩虛。擬芳香化濕，和胃止瀉，給予中成藥藿香正氣軟膠囊，每次2粒，1日3次，口服，同時中藥以健脾補腎為法。處方：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術15 g，車前子30 g，茯苓30 g，炒山藥30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，訶子10 g，山茱萸10 g，炮姜6 g，芡實30 g。14劑，水煎服，早晚溫服。2014年2月26日患者三診，精神可，未訴水腫、腰痛等癥，納食可，大便正常，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉細。復查尿常規(guī)示：蛋白+-。尿培養(yǎng)示：無細菌生長。血生化示：總蛋白 63.2 g/L，清蛋白42.3 g/L，尿素氮7.67 mmol/L，肌酐 124 umol/L，尿酸342 umol/L。他克莫司濃度：5.4 ng/mL。辨證為脾腎兩虛型。擬健脾補腎法，以鞏固療效。處方：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術15 g，車前子30 g，茯苓30 g，炒白扁豆30 g，炒山藥30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，川芎15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，芡實30 g。每日1劑，水煎服。

按 本例患者病情較為復雜，因長期服用免疫抑制劑抵抗力下降，初為尿路感染，感染所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可引起腎臟的實質(zhì)損傷，從而導致移植腎腎病，加速移植腎失功，甚至死亡[10]。呂師運用中醫(yī)辨證，給予滋腎清熱通淋之法，藥到病除。二診因患者脾胃虛弱，飲食不慎，導致脾腎兩虛，寒濕泄瀉，因腹瀉易導致腸道對免疫抑制劑的吸收障礙，從而導致本病的發(fā)生。呂師果斷采用健脾補腎，化濕和胃止瀉之法，調(diào)理臟腑陰陽，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡，從而穩(wěn)定病情，收到了較好療效。

4 小 結(jié)

慢性移植腎腎病錯綜復雜，多與排異反應、感染、免疫抑制劑毒性、復發(fā)和新發(fā)生腎病、缺血/再灌注損傷、高血壓、高脂血癥等因素密切相關。其發(fā)病機制中既有細胞免疫介導，又有體液免疫介導，而以細胞免疫介導的免疫反應為主[11]。呂師在西藥抗排異反應等藥物運用的基礎之上，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，運用中醫(yī)理論辨證治療慢性移植腎腎病，實則瀉之，虛則補之，急治其標，緩則圖本。實證以消積導滯、清熱祛邪安正為主，虛證則總以調(diào)補脾腎為主，培正固本，靈活運用，調(diào)理臟腑陰陽，穩(wěn)定了機體的內(nèi)環(huán)境平衡，從而收到良好效果。再次證明了中醫(yī)藥對慢性移植腎腎病的直接治療作用和防治西藥毒副作用是主體方向和優(yōu)勢[12]。

[1]鄭克立.臨床腎移植學[M].北京：科學技術文獻出版社，2006：272.

[2]王平賢，張艮甫，黃赤冰，等.調(diào)整免疫抑制劑方案改善移植腎功能[J].中國藥師，2003，6(9)：568.

[3]李新艷，張花蓮，黃忠會，等.慢性移植腎腎病研究進展[J].中國誤診學雜志，2010，10(9)：6064.

[4]沈慶法. 中醫(yī)腎臟病學[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2007：675.

[5]李必波，張亞大.慢性移植腎腎病的發(fā)病機制及中醫(yī)藥治療進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13(5)：255.

[6]高松，劉建華，曾金雄.中醫(yī)藥在慢性移植腎腎病應用中的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(34)：5401.

[7]彭勃，呂宏生.呂承全學術經(jīng)驗集粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：7.

[8]李婧，楊麗君，陳帆，等.淺述高蛋白飲食對腎臟產(chǎn)生的影響[J].四川生理科學雜志，2013，35(3)：129.

[9]田中偉.呂宏生教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2008，21(12)：53-54.

[10]許書添.移植腎受者的尿路s感染問題[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(4)：383.

[11]范萍，呂昆，呂宏生.呂宏生教授治療慢性移植腎腎病經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(1)：43.

[12]賀學林，李夏玉，程軍，等.慢性移植腎腎病中西醫(yī)結(jié)合治療概況[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(11)：1576.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)12-0028-04

R692

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.13

國家第五批老中醫(yī)藥專家學術繼承專項基金

2015-01-08