117例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險(xiǎn)因素分析

易淑明 陳燁 鄭曉妮 李鵬益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系外科護(hù)理教研室，湖南益陽(yáng) 413000

117例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險(xiǎn)因素分析

易淑明 陳燁 鄭曉妮 李鵬
益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系外科護(hù)理教研室，湖南益陽(yáng) 413000

目的探討下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的獲得性危險(xiǎn)因素。 方法對(duì)益陽(yáng)市中心醫(yī)院和益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院2013年1月～2014年7月診斷的117例LDVT患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果117例患者中有明確誘因者115例（98.29%），未發(fā)現(xiàn)明確誘因者2例（1.71%）。LDVT較常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有年齡＞40歲（93.16%）、手術(shù)（39.32%）、吸煙（34.18%）、創(chuàng)傷（22.22%）、糖尿?。?1.37%）、高血壓（19.66%）、靜脈曲張（18.80%）、臥床或少活動(dòng)（18.80%）、惡性腫瘤（14.53%）、冠心病（11.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)（4.27%）等；4例患者經(jīng)肺血管造影確診存在肺血管血栓形成。 結(jié)論高齡、手術(shù)、吸煙、創(chuàng)傷、糖尿病、高血壓、靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、惡性腫瘤、冠心病、血栓病史、超重或肥胖、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)是LDVT的重要危險(xiǎn)因素。LDVT是一種多因素協(xié)同參與的疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防可以降低其發(fā)病率。

下肢深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；肺栓塞

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]。LDVT在國(guó)內(nèi)外都屬于臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，而且是一種潛在高度死亡危險(xiǎn)的疾病。雖然近年來(lái)對(duì)LDVT的診斷、治療和預(yù)防有了很大的進(jìn)步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。患者急性期未能及時(shí)診斷和治療，可因血栓脫落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。另外，大多數(shù)患者雖經(jīng)初步治療，但血栓未能完全消融，轉(zhuǎn)為慢性血栓形成后遺癥，造成長(zhǎng)期病痛，重者致殘，極大地影響了患者的生存和生活質(zhì)量，并耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，預(yù)防LDVT以避免其發(fā)生顯得非常重要。Kahn等[4]認(rèn)為對(duì)存在LDVT高危因素的患者進(jìn)行有效預(yù)防，可以減少LDVT的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究回顧性分析經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)為L(zhǎng)DVT患者的資料，深入分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，并對(duì)高危人群構(gòu)建有效的健康干預(yù)模式，以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入分析病例共117例，均為2013年1月～2014年7月在益陽(yáng)市中心醫(yī)院和益陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院確診為L(zhǎng)DVT的住院患者。所有患者均經(jīng)下肢血管彩色超聲檢查或下肢靜脈血管造影、D-二聚體檢查陽(yáng)性而確診。如具有PE典型的臨床表現(xiàn)者，通過(guò)完善X線胸片、肺部CT及肺動(dòng)脈造影明確有無(wú)肺部血栓形成。

1.2 方法

詳細(xì)記錄每例患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過(guò)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料，統(tǒng)計(jì)并分析與LDVT發(fā)病可能有關(guān)的18個(gè)危險(xiǎn)因素，包括年齡、吸煙、手術(shù)、創(chuàng)傷、靜脈曲張、臥床或少活動(dòng)、惡性腫瘤、血栓病史、超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2）、產(chǎn)后（＜1個(gè)月）、高凝狀態(tài)（血栓形成傾向）、腸炎、口服避孕藥或激素替代療法等。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡構(gòu)成

117例LDVT患者，男62例，女55例，男女比例為1.00∶1.13；發(fā)病年齡為15～86歲，平均（57.88±14.08）歲；年齡構(gòu)成中＞40～80歲比率較高，占93.16%；≤40歲年齡女性發(fā)病率高于男性，占87.50%；產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)女性5例，占年齡≤40歲女性例數(shù)的71.43%。見(jiàn)表1。

2.2 LDVT住院患者的臨床特征與病例類型

患肢腫脹112例（95.73%），疼痛102例（87.18%），淺靜脈曲張22例（18.80%），皮溫升高10例（8.55%），活動(dòng)受限9例（7.69%）。血栓類型：中央型20例（17.09%），周圍型32例（27.35%），混合型65例（55.56%）。血栓發(fā)生部位：左下肢83例（70.94%），右下肢25例（21.37%），雙下肢均有血栓形成9例（7.69%）。雙側(cè)下肢肢體徑線測(cè)量，雙大腿周徑差≥1 cm者59例（50.43%），兩側(cè)肢體差值為（4.13±1.21）cm；雙小腿周徑差≥1 cm者71例（60.68%），兩側(cè)肢體差值（4.28± 3.54）cm。117例LDVT中，合并及繼發(fā)PE 4例（3.42%）。因LDVT平均住院時(shí)間為（13.91±12.06）d。病例類型[5]：?jiǎn)渭兤胀ㄐ停ˋ型）9例，單純急癥型（B型）10例，復(fù)雜疑難型（C型）31例，復(fù)雜危重型（D型）67例。下腔靜脈濾器植入22例，其中，臨時(shí)濾器植入16例，濾器平均放置時(shí)間為（13.63±4.21）d，永久濾器植入6例。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

117例中存在明顯危險(xiǎn)因素者115例（98.29%），同時(shí)具有兩種及兩種以上獲得性危險(xiǎn)因素者為97例（82.91%）。較常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有年齡＞40歲（93.16%）、手術(shù)（39.32%）、吸煙（34.18%）、創(chuàng)傷（22.22%）、糖尿病（21.37%）、高血壓（19.66%）、靜脈曲張（18.80%）、臥床或少活動(dòng)（18.80%，含2例打麻將久坐者）、惡性腫瘤（14.53%）、冠心?。?1.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)（4.27%）。見(jiàn)表2。

3 討論

LDVT的危險(xiǎn)因素一般分為獲得性和遺傳性兩大類。遺傳性因素包括抗凝血酶缺陷、凝血因子ⅤLeiden突變、凝血酶原G20210A突變、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷等。獲得性因素主要通過(guò)誘發(fā)血流淤滯而致病，包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等[5]。無(wú)論采用何種治療方法，多數(shù)患者不能恢復(fù)到發(fā)生前的肢體狀態(tài)，因而預(yù)防就顯得尤為重要，而獲得性危險(xiǎn)因素多數(shù)是暫時(shí)性的，可以有效預(yù)防。因此，通過(guò)對(duì)LDVT患者進(jìn)行獲得性危險(xiǎn)因素分析，并對(duì)高危人群構(gòu)建有效的健康干預(yù)模式，可以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

3.1 LDVT住院患者的臨床特征分析

117例LDVT患者發(fā)生部位以左下肢居多，發(fā)生率為70.94%，這可能與解剖學(xué)上髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）的存在有關(guān)[6]。因左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，左髂內(nèi)靜脈又受骶部生理性前突的推擠，更容易使左髂靜脈回流受阻，血流緩慢，血流淤滯，最終引起血栓形成。

本研究中117例LDVT患者，臨床表現(xiàn)以患肢腫脹（112例，占95.73%）和疼痛（102例，占87.18%）最常見(jiàn)，其次為淺靜脈曲張、皮溫升高及活動(dòng)受限等，極少一部分患者無(wú)明顯異常表現(xiàn)，與已有研究相同[7]。LDVT患者雙側(cè)肢體徑線測(cè)量相差1 cm有臨床意義[1]。本研究中臏骨上15 cm處雙側(cè)大腿周徑差≥1 cm的有59人（50.43%），均值為（4.13±1.21）cm；臏骨下10 cm處小腿周徑差≥1 cm的有71例（60.68%），均值為（4.28±3.54）cm。

本組患者通過(guò)臨床表現(xiàn)和肺血管造影診斷有4例肺血管血栓形成，占總患者人數(shù)的3.42%，其中，1例行右下肺葉切除。LDVT患者如不治療，在腘靜脈和腘靜脈以上近端深靜脈血栓的患者中，有50%會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀性PE[8]。因而，近年來(lái)傾向于認(rèn)為L(zhǎng)DVT和PE是同一疾病。關(guān)于PE的預(yù)后，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，不經(jīng)治療的患者病死率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)治療者可降至2%～8%[9]。本研究中發(fā)生PE均為有臨床癥狀，且經(jīng)肺動(dòng)脈造影明確診斷，數(shù)據(jù)較其他報(bào)道[9]PE發(fā)病率低，無(wú)致死性PE發(fā)生?？紤]肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)傷并具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，故在本研究中未對(duì)所有LDVT患者廣泛應(yīng)用肺動(dòng)脈造影以排查PE。另外，可能與植入下腔靜脈濾器有關(guān)，本研究中有22例行下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)植入，而有研究認(rèn)為下腔靜脈濾器本身對(duì)治療LDVT無(wú)任何作用，但可預(yù)防在導(dǎo)管溶栓治療中脫落的血栓導(dǎo)致的致命性PE[10]。

3.2 LDVT住院患者的危險(xiǎn)因素分析

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，LDVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為1.00∶1.13，與Stein等[11]研究結(jié)果相同。但在≤40歲年齡中，女性發(fā)病率占87.50%，大于同年齡男性，與張榜等[12]研究結(jié)果一致，其中，產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)女性占＜40歲年齡女性例數(shù)的71.43%?？赡芘c該年齡段女性需要經(jīng)歷妊娠、生育以及避孕藥物使用等危險(xiǎn)因素有關(guān)。

年齡作為L(zhǎng)DVT的危險(xiǎn)因素已得到廣泛認(rèn)同。本組患者平均年齡為（57.88±14.08）歲，年齡＞40歲者占93.16%。盡管LDVT可發(fā)生在任何年齡，但高齡患者發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)性更高。國(guó)外研究顯示，深靜脈血栓發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)，高齡組深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)到幼年組的1000倍以上[13]?？赡芘c老年人下肢肌肉松弛、肌張力下降、靜脈血管老化、靜脈瓣功能衰退及運(yùn)動(dòng)量較少有關(guān)，加上老年人一般有糖尿病、高血壓、高血脂、腦卒中后遺癥等高危因素，更易促發(fā)LDVT。

有研究認(rèn)為，有手術(shù)史人群發(fā)生深靜脈血栓的概率是無(wú)手術(shù)史對(duì)照人群的4倍[13]。手術(shù)范圍越大，術(shù)后LDVT概率越高。本研究中，手術(shù)因素占39.32%，創(chuàng)傷患者占22.22%。手術(shù)及創(chuàng)傷可直接損傷血管壁，激活凝血系統(tǒng)，加上失血、失液，造成有效循環(huán)血量減少，血液黏滯度增高，有利于血栓形成；術(shù)后制動(dòng)或臥床休息，使靜脈回流緩慢，血流淤滯，這些因素協(xié)同更易造成LDVT的發(fā)生[14]。因此，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)避免腰部和下肢衣褲過(guò)緊，鼓勵(lì)其積極進(jìn)行床上或床邊活動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌收縮運(yùn)動(dòng)。

吸煙是LDVT患者的危險(xiǎn)因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，每天吸煙15支以上，是靜脈血栓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量文獻(xiàn)提供的證據(jù)表明，吸煙直接或間接影響血管壁、血小板、纖維蛋白原、組織因子，是血栓形成的危險(xiǎn)因素[12]。

本研究中，LDVT患者伴有糖尿病、高血壓病、冠心病、血栓病，各占21.37%、19.66%、11.97%、3.42%。主要是上述疾病有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯及凝血因子分泌改變等血栓形成的危險(xiǎn)。

本組病例中，18.80%的LDVT患者合并靜脈曲張。曲張靜脈易引起血栓形成，原因是靜脈曲張患者血流速度均緩慢，血小板黏集于血管壁上，易于形成血栓。

長(zhǎng)期臥床患者也是下肢深靜脈血栓高危人群。本組病例中因其他疾患需制動(dòng)超過(guò)72 h的住院患者為20例，占LDVT人數(shù)的17.09%，包括多發(fā)創(chuàng)傷、髖/骨盆/腿骨折、急性脊髓損傷致截癱、腦血管意外致偏癱等患者。由于腿部長(zhǎng)時(shí)間缺少活動(dòng)而出現(xiàn)血流滯緩，而血流緩慢，增加了血液中有形成分與血管壁接觸的機(jī)會(huì)，尤其是血小板與血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)增多，就有可能沉積黏附在血管內(nèi)膜上，構(gòu)成血栓形成的核心。另外，血流緩慢還可以激活凝血酶和其他凝血因子，在局部達(dá)到凝血所必需的濃度而形成血栓。值得注意的是，本組病例中有2例（1.71%）患者因打麻將久坐出現(xiàn)LDVT，提示不良生活方式也可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵(lì)年老多病需長(zhǎng)期臥床患者，盡早主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，以減少LDVT的發(fā)生。

本組病例中，腫瘤患者占總病例數(shù)的14.53%。有資料表明，腫瘤是靜脈血栓疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分癌癥患者以LDVT為首發(fā)癥狀[8]。惡性腫瘤患者發(fā)生LDVT的概率是非腫瘤患者的6倍，在惡性腫瘤患者確診的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)為12.4/ 1000例，腫瘤轉(zhuǎn)移和化療更使風(fēng)險(xiǎn)加倍[15]。目前認(rèn)為腫瘤組織裂解產(chǎn)物可以通過(guò)釋放促凝因子誘發(fā)深靜脈血栓形成；體積大的腫瘤組織或淋巴結(jié)腫大造成的機(jī)械性壓迫使靜脈回流受阻，血液淤滯促發(fā)血栓形成[11]；化療深靜脈置管等可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。

ACCP及第三屆中國(guó)靜脈論壇會(huì)議將肥胖列為L(zhǎng)DVT的繼發(fā)危險(xiǎn)因素，并得到廣大學(xué)者認(rèn)同。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖是靜脈血栓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。本研究中超重或肥胖者7例（5.98%），超重或肥胖與高脂血癥、腹壓增大、纖維蛋白原及纖溶酶原激活劑抑制劑增高有關(guān)。

妊娠女性LDVT的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高[18-20]。本研究中妊娠及產(chǎn)后患者5例（4.27%），女性妊娠期后期增大的子宮壓迫盆腔組織，影響下肢靜脈回流；產(chǎn)后因凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的生理性變化容易導(dǎo)致血栓形成。

本研究資料顯示，117例患者中存在明顯危險(xiǎn)因素者有115例（98.29%），同時(shí)具有兩種及兩種以上獲得性危險(xiǎn)因素者為97例（82.91%），說(shuō)明多種危險(xiǎn)因素并存是引發(fā)LDVT的重要原因。綜上分析，LDVT是一種多因素協(xié)同參與的疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防可以降低其發(fā)病率。

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Analysis of acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis in 117 patients

YI Shuming CHEN Ye ZHENG XiaoniLI Peng
Surgical Nursing Teaching and Research Section,Nursing Department,Yiyang Medical College,Hu'nan Province, Yiyang 413000,China

ObjectiveTo investigate the acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis.Methods The clinical data of 117 patients with lower limb deep vein thrombosis in Yiyang Central Hospital and Affiliated Hospital of Yiyang Medical College from January 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed.Results Among 117 cases,115 cases(98.29%)had clear inducement,and 2 cases(1.71%)found no clear inducement.Major acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis were age＞40 years(93.16%),surgery(39.32%),smoking(34.18%),trauma(22.22%), diabetes(21.37%),hypertension(19.66%),varicosity(18.80%),lie in bed or little activity(18.80%),malignancy(14.53%), coronary heart disease(11.97%),history of thrombosis(6.84%),overweight or obesity(5.89%)and postpartum＜1 month (4.27%).Pulmonary embolism (PE)was identified in 4 patients by pulmonary angiography.Conclusion The age＞40 years,surgery,smoking,trauma,diabetes,hypertension,varicosity,braking for a long time,malignancy,coronary heart disease,history of thrombosis,overweight or obesity and postpartum＜1 month are the main acquired risk factors for lower limb deep vein thrombosis.Limb deep vein thrombosis is a disease implicating many synergistic factors.Early detection of risk factors and prevention can reduce the incidence of lower limb deep vein thrombosis.

Lower limb deep vein thrombosis;Risk factor;Pulmonary embolism

R543.6

A

1673-7210（2015）03（c）-0149-04

2014-12-24本文編輯：程 銘）

湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)13C954）。

易淑明（1965-），女，教授，益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系外科護(hù)理教研室主任，主要從事臨床護(hù)理教學(xué)與研究工作。