不同民族女性冠心病發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)的研究進(jìn)展

古麗葛娜·薩吾爾，于明江·木拉提，米孜古麗·艾尼娃，王曉峰

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（CHD），亦稱缺血性心臟病［1］。隨著人們生活水平的提高，心血管相關(guān)危險因素逐漸增加，女性心血管疾病的發(fā)病率和病死率也呈持續(xù)上升的趨勢。許多相關(guān)研究已表明，CHD 傳統(tǒng)危險因素對不同民族CHD 發(fā)病率、病死率的影響存在差異。我國是個多民族國家，新疆是我國少數(shù)民族聚集較多的地區(qū)之一，各民族不同的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣及遺傳、文化差異使得不同民族CHD 發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)亦有所不同?，F(xiàn)就不同民族女性CHD 的發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)作一綜述。

1 女性冠心病的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

CHD 作為心血管常見疾病之一，使當(dāng)今女性的健康和生命受到了威脅。2011 年美國心臟病相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示，對于任何年齡的女性，心源性死亡都是主要致死因素，約占1／6。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，女性CHD的發(fā)病率隨年齡而逐漸增加，較男性平均晚10年［2］。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國近20多年的心血管疾病患病率和病死率逐年增高，并且城市高于農(nóng)村，這可能同城市與農(nóng)村人群的生活方式、飲食習(xí)慣息息相關(guān)。在城市，高年齡人群中，女性CHD 病死率低于男性，中低齡人群中，女性CHD 病死率高于男性；而在農(nóng)村，女性患病率低于男性［3］。

2 女性冠心病的發(fā)病規(guī)律

2.1 不同民族的發(fā)病情況 不同民族，其CHD 的發(fā)病率及病死率存在差異。黑種人與白種人相比，CHD發(fā)病率、病死率均高，其發(fā)展為心腦血管性卒中的危險率是白種人的（2～4）倍，美國黑人婦女的病死率亦較白人婦女高。在加拿大，土著血統(tǒng)的加拿大較歐洲血統(tǒng)的加拿大人的心血管疾病患病率高2.5倍，而土著女性的死亡率要高于歐洲血統(tǒng)女性［4］。美國多種族動脈粥樣硬化研究發(fā)現(xiàn)白種人、黑種人、西班牙裔和華裔美國人中女性冠狀動脈鈣化率分別為44%、36%、35%和42%，該數(shù)據(jù)體現(xiàn)了不同種族女性冠脈硬化率的差異［5］。在我國16省市CHD 患病率排名中，新疆排在第2位，其中維吾爾族CHD 患病率為11.74%～14.78%，居全國第二［6］。

2.2 地域環(huán)境因素的影響 高原地區(qū)因空氣氧含量較低，而心血管系統(tǒng)對低氧環(huán)境較敏感，故高原地區(qū)的低氧環(huán)境會增加CHD 的發(fā)病率［7］。在統(tǒng)計(jì)歐洲國家心血管病發(fā)病情況的研究中，發(fā)現(xiàn)歐洲中部和東部國家心血管病的死亡率高于北部、南部和西部國家［8］。另有一研究評估無癥狀白人CHD 患者的冠脈差別，發(fā)現(xiàn)源于同一種族的巴西人和葡萄牙人遺傳基因相似，但巴西人的冠狀動脈鈣化評分危險度比葡萄牙人高，考慮CHD 病變存在的差異可能是環(huán)境因素的影響［9］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心血管事件的發(fā)病率和死亡率北方均高于南方，存在明顯的地理分布差異。裴曉黎等［10］對喀什地區(qū)維吾爾族漢族CHD 血脂情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)兩民族間血脂差異不大，而與國內(nèi)其他地區(qū)血脂水平存在明顯差異，這可能與不同地區(qū)所處生活環(huán)境的差異有關(guān)。

2.3 傳統(tǒng)危險因素的影響 大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，不同種族女性CHD 的危險因素有差異。王璟等［11］在研究中國與澳大利亞老年CHD 患病特點(diǎn)時總結(jié)出，中國組的高血壓患病率顯著高于澳大利亞組，而澳大利亞組高脂血癥的患病率高于中國組，提示中國CHD患者由高血壓病引起的可能性較大，而澳大利亞CHD患者更易受血脂的影響，這與不同種族的飲食及生活習(xí)慣有密切聯(lián)系。黃種人女性CHD 伴隨高血壓病者較多，而高脂血癥和糖尿病在白種人女性CHD 中更多見。另有一項(xiàng)研究，比較了在相同年齡段、相同危險因素的黃種人、白種人女性的CHD 診斷符合率差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患病年齡在不同種族間也有一定差異［12］。納貝·哈力克等探討了不同民族間急性冠脈綜合征（ACS）患者CHD 危險因素的差異，研究結(jié)果顯示新疆地區(qū)維吾爾族和哈薩克族的ACS患者年齡偏晚于內(nèi)地漢族患者，表明其發(fā)病年齡存在差異。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)新疆維吾爾族、哈薩克族患者的血壓水平和血壓異常增高率也均顯著高于內(nèi)地漢族ACS患者，提示血壓水平也存在差異［13］。黃文軍等［14］研究不同民族CHD 患者危險因素的差異，結(jié)果也顯示維吾爾族女性CHD 的血壓、血脂、血糖異常者多于漢族，哈薩克族女性CHD 患者的血壓、血脂異常患者于亦較漢族多，這可能與新疆少數(shù)民族不同的飲食習(xí)慣有關(guān)。

2.4 非傳統(tǒng)危險因素 非傳統(tǒng)危險因素是指1961年弗雷明漢心臟研究所引入的危險因素以外的一些影響心血管疾病的系列生物學(xué)標(biāo)志物。隨著對心血管疾病病因?qū)W研究的深入，非傳統(tǒng)危險因素如超敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、高密度脂蛋白（HDL－C）、低密度脂蛋白（LDL－C）、載脂蛋白Al（ApoA1）等越來越受重視。hs－CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，主要在肝合成，是心肌梗死等心血管事件強(qiáng)烈的獨(dú)立危險因素［15］。男性患者h(yuǎn)s－CRP水平高于女性患者，考慮可能心肌梗死的嚴(yán)重程度有關(guān)。LDL－C、ApoA1等血脂相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾病和冠狀動脈事件方面可起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn)血脂異常在男女性別中存在顯著差異，女性HDL－C比男性稍高，女性ApoAl顯著高于男性。因HDL－C、ApoA1 均對血管有保護(hù)作用，這使女性發(fā)生冠脈事件的危險性小于男性［16］。納貝·哈力克關(guān)于不同民族ACS患者CHD 危險因素差異的研究中也指出，新疆地區(qū)維吾爾族、哈薩克族患者的高膽固醇、LDL－C水平均顯著高于內(nèi)地漢族患者［13］。

3 女性冠心病的基礎(chǔ)研究

疾病的發(fā)生、發(fā)展與其所處環(huán)境及遺傳背景均有密切關(guān)系，不同的遺傳背景可導(dǎo)致不同的人群對某些疾病產(chǎn)生不同的易感性。CHD 亦是一種多基因疾病，涉及多個基因的變異。E－選擇素被稱作是冠脈炎癥過程中最早出現(xiàn)的黏附分子之一，可致動脈硬化及CHD的發(fā)生。張?zhí)N莉等［17］在E－選擇素相關(guān)研究中，比較中國北方漢族與南方漢族及美國、德國人的E－選擇素第2外顯子＋G98T 基因多態(tài)性的差異，發(fā)現(xiàn)我國南、北方漢族人群該基因亦無明顯差異，美、德兩國人群之間該基因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而我國南北方漢族人群與西方這些國家比較均差異存顯著性，這提示E－選擇素＋G98T 基因型具有種族差異性。

CYP2C19酶參與許多CHD 相關(guān)內(nèi)源性底物的代謝，是細(xì)胞色素P450同工酶的主要組成部分之一。國外的相關(guān)研究表明，美國黑種人、中國人和白種人CYP2C19＊2 的發(fā)生率分別為17%、30%和15%；CYP2C19＊3 的發(fā)生率分別為0.4%、5%、4%；慢代謝型發(fā)生率在白種人、中國人、亞洲人中的發(fā)生率分別為3%、15%～17%、10%～25%。中國人等位基因＊2、＊3和慢代謝型發(fā)生率遠(yuǎn)高于高加索人以及非洲人［18］。我國福建省漢族等位基因及慢代謝型分布和哈薩克族、維吾爾族比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維吾爾族人群的＊2、＊3等位基因和中代謝型發(fā)生率顯著低于漢族人群，而同一民族不同年齡層間比較該基因型及等位基因頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同民族CHD患者CYP2C19基因多態(tài)性分布有不同［19］。

人群內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）是L－精氨酸一氧化氮（NO）途徑的關(guān)鍵酶，eNOS催化生成的NO具有舒張血管、調(diào)節(jié)血流、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用，是心血管系統(tǒng)的重要保護(hù)因子之一［20］。有研究表明［21］，新疆地區(qū)不同民族CHD 患者中存在eNOS基因894G／T 多態(tài)性，漢族、蒙古族與維吾爾族、哈薩克族，TT 基因型頻率存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其eNOS基因894G／T 位點(diǎn)的突變可能與新疆維吾爾族、哈薩克族CHD 關(guān)系更為密切。

4 不同民族女性冠心病的臨床特點(diǎn)

4.1 臨床表現(xiàn) 女性CHD 的臨床表現(xiàn)主要有癥狀不典型、非阻塞性病變、預(yù)后不良等臨床特點(diǎn)，且與抑郁、焦慮密切相關(guān)。患者通常主訴多，臨床表現(xiàn)多樣化，常表現(xiàn)為背痛、呼吸困難、胃脘部不適、惡心嘔吐、乏力等，且多使用情緒化詞匯［22］。蔡曉敏等［23］對黃種人與白種人女性擬診CHD 患者進(jìn)行對比研究，比較中國與澳大利亞兩地共2 644例女性冠心病之間的差異，結(jié)果顯示：黃種人女性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率顯著低于同齡白種人女性，而不穩(wěn)定型心絞痛和不典型胸痛的比例顯著高于同齡白種人女性。另有研究發(fā)現(xiàn)，我國女性診斷為不典型胸痛患者明顯多于白種人女性，而診斷為穩(wěn)定型心絞痛的患者遠(yuǎn)低于白種人女性。黃種人特別是老年組穩(wěn)定型心絞痛與冠脈造影的符合率顯著高于同齡白種人女性。心絞痛癥狀對黃種人女性CHD 的陽性預(yù)測價值大，而白種人女性CHD 的不典型癥狀的陰性預(yù)測價值大［12］。

4.2 冠脈病變程度及類型 女性冠狀動脈病變在種族之間同樣也存在著差異。江時森等［24］研究顯示，黃種人和白種人女性三支病變分別為15.8%和26.2%，澳大利亞女性CHD 患者三支病變及左主干病變發(fā)生率均顯著高于中國女性CHD 患者。黃、白種人女性CHD 陽性率在相同年齡段內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠脈病變累及的血管均依次為左前降支、右冠狀動脈、左回旋支、左主干。提示病變部位與年齡、性別、種族無關(guān)，主要取決于冠狀動脈走形及其血流動力學(xué)改變［25］。羅仁等［25］對不同年齡段維漢民族CHD 患者的冠狀動脈病變特征進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)維吾爾族患者三支病變發(fā)生率高于漢族，其嚴(yán)重程度均較漢族同年齡段重，且相同程度的冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)病年齡較漢族患者早［26］。杜文偉等［27］對新疆伊犁地區(qū)不同民族CHD 患者冠狀動脈病變進(jìn)行對比分析，也發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈病變存在差異，維吾爾族CHD 患者冠狀動脈病變Gensini積分及冠狀動脈病變支數(shù)均明顯高于錫伯族及漢族患者。羅仁等［28］還針對維漢女性CHD 冠脈病變進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維吾爾族和漢族女性CHD均以右冠脈優(yōu)勢型為主。維吾爾族女性CHD 的C型、B型病變率高于漢族，而A 型病變率低于漢族，維吾爾族三支病變率高于漢族。

5 結(jié) 語

不同種族及民族的女性CHD 患者的發(fā)病規(guī)律及危險因素均存在差異，其受多種影響因素的影響，如環(huán)境、生活習(xí)慣及遺傳因素等。目前針對女性CHD 的種族差異的文獻(xiàn)還不夠充分，為更好地了解不同民族女性CHD 之間的差異，需要開展更多的多中心、多人群研究，對其進(jìn)行更系統(tǒng)全面的總結(jié)和評價，在不同國家、不同地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，建立全面、可靠的系統(tǒng)評價，以助于對不同種族及民族患者采取不同的方案，更有針對性的診斷和治療女性CHD。近年對CHD 遺傳基因的研究較多見，可更進(jìn)一步從基因水平上了解各民族女性CHD 所存在的差異及其程度，探討CHD 對遠(yuǎn)期心血管事件的影響，有助于更好地做好心血管疾病的防治工作。

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