雙源CT 在心肌橋診斷中的價(jià)值

趙志穎，金 靜，盛 勇，程 標(biāo)

心肌橋（myocardial bridge，MB）與心肌缺血、心肌梗死、傳導(dǎo)障礙、室性心律失常及猝死有關(guān)［1］，應(yīng)重視心肌橋的臨床意義。但目前冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心肌橋的檢出率僅為2.7%，遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率15%～85%［2］。雙 源 CT（dual source computed tomography，DSCT）利用雙能量減影功能獲得的心血管影像理論上可提供比冠狀動(dòng)脈造影更可靠的定位精度［3］，且價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小，是冠狀動(dòng)脈疾病極具前景的檢查手段。本研究對(duì)老年人群以及非老年人群進(jìn)行DSCT 冠脈血管成像檢查，分析冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)生率、部位及與粥樣斑塊的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于60歲，合并兩種或以上心血管疾病的危險(xiǎn)因素（如高血壓病，血脂異常，2型糖尿病，吸煙史，早發(fā)心血管病家族史，超重）。排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全（肌酐＞120 μmol／L）、嚴(yán)重心律不齊、呼吸不配合（合并帕金森病）、心功能分級(jí)＞Ⅲ級(jí)者。選擇2012年6月—2013年3月在我院體檢的病人278例，其中男性241例，女性37例，年齡68.60歲±5.66 歲。另選擇同一時(shí)間在我院體檢的年齡小于60歲，無(wú)上述危險(xiǎn)因素者作為中年對(duì)照組，男性243例，女性57例，共300例，年齡50.60歲±5.47歲。

1.2 雙源CT 掃描方法及觀察指標(biāo) 掃描使用的雙源CT 機(jī)（Siemens Somatom Definftion）是兩組X 線球管及兩個(gè)X 射線源、兩組探測(cè)器經(jīng)組合互為90°排列。掃描前向檢查者講述掃描過(guò)程，講解掃描時(shí)呼吸控制的意義；病人處于仰臥位，按要求連接胸前標(biāo)準(zhǔn)位置4個(gè)心電導(dǎo)線，掃描中心定位于心前區(qū)域，在屏氣（閉住呼吸）定位像，掃描參數(shù)120kv，100mAs／旋轉(zhuǎn)1圈。準(zhǔn)直器寬度0.6mm 64層，旋轉(zhuǎn)時(shí)間333ms，螺距0.29～0.71（隨受檢者心率變化而變化）。雙源CT掃描范圍為氣管分叉下方10mm～15mm 至心臟膈面，在屏氣下掃描。同時(shí)，采用對(duì)比劑（造影劑）跟蹤技術(shù)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，跟蹤平面一般定在主動(dòng)脈根部區(qū)域或水平，感興趣區(qū)域定在主動(dòng)脈根部，觸發(fā)為80 HU左右。肘前靜脈穿刺并留置18G 針管，采用碘普羅胺（370mg／mL），劑量（65～75）mL，后繼續(xù)50mL 生理鹽水，注射流速5ml／s。另外，觀測(cè)受檢者自由心率和屏氣時(shí)心率、以最低心率為準(zhǔn)選擇受檢者心率范圍，掃描范圍根據(jù)掃描圖像進(jìn)行調(diào)整，包括所有冠狀動(dòng)脈分支，閉氣或屏氣下掃描。所獲圖像預(yù)覽心動(dòng)周期內(nèi)多個(gè)時(shí)相的圖像、重建顯示左右冠狀動(dòng)脈最佳時(shí)相0.75 mm 層厚圖像，如最佳收縮期和最佳舒張期，進(jìn)入Inspace、3D、Circulation軟件、做標(biāo)準(zhǔn)體位最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）重組，獲得左冠狀動(dòng)脈主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（CX）、右側(cè)冠狀動(dòng)脈（RCA）的多平面重組像（MPR）；根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段，圖像質(zhì)量分為3級(jí)。心肌橋CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：橫斷位顯示冠狀動(dòng)脈位于心肌內(nèi)。按照Noble的分級(jí)方法，冠狀動(dòng)脈管腔直徑收縮期較舒張期縮小程度≥50%診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5 軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì) 中年組和老年組中冠脈血管均以右冠優(yōu)勢(shì)為主，分別占82.3%和84.9%，中年組左冠優(yōu)勢(shì)和均衡型者各占9.0%和8.7%，而老年組左冠優(yōu)勢(shì)和均衡型者分別為6.1%和9.0%。

2.2 冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出 中年組和老年組分別檢出心肌橋116 支和78 支，檢出率分別為19.33%和14.03%（χ2＝62.46，P＜0.001）。所檢出肌橋多位于左冠狀動(dòng)脈（中年組100.0%，老年組97.4%），特別是前降支，肌橋長(zhǎng)度在（0.5～3）cm，但以1cm 和2cm居多。

2.3 橋血管近端狹窄的檢出率 中年組和老年組心肌橋近端狹窄檢出率分別為22.79%和25.0%，主要分布在前降支近段和右冠狀動(dòng)脈。

表1 兩組心肌橋壁冠狀動(dòng)脈檢出情況

3 討 論

冠狀動(dòng)脈及其分支正常情況下走行于心外膜表面的脂肪組織中，當(dāng)其中某一段走行于心肌纖維內(nèi)時(shí)，其被稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA），而血管表面的心肌稱為心肌橋（myocardial bridge，MB）。Rey man首次提出心肌橋這個(gè)概念，1960 年，Portmann和Iwig［4］首次報(bào)道了收縮期冠狀動(dòng)脈左前降支的一段血管出現(xiàn)短暫狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)。既往多認(rèn)為心肌橋是一種良性病變，男性多于女性，多在尸檢或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。但現(xiàn)在越來(lái)越多的研究認(rèn)為：①心肌橋降低收縮期及舒張?jiān)?、中期心肌血流灌注，進(jìn)而降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備［5］，②心肌橋可使壁冠狀動(dòng)脈反復(fù)受壓和扭曲，導(dǎo)致內(nèi)皮受損，引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動(dòng)脈痙攣，③壁冠狀動(dòng)脈近端長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)并存在血液湍流，易于引起血管內(nèi)膜損傷［6］。Hamza等［7］發(fā)現(xiàn)冠脈造影檢出心肌橋且合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人，其發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)增加。臨床上應(yīng)提高對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)和重視程度。

目前冠脈造影對(duì)心肌橋的檢出率遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率［2］。雙源CT 能直接顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈，是診斷心肌橋的直接征象。研究表明冠狀動(dòng)脈CT成像對(duì)心肌橋的檢出率為15.99%［8］，高于冠狀動(dòng)脈造影的檢出率［9］。本研究對(duì)中年組和老年組心肌橋的檢出率分別為19.33%和14.03%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。所檢出的心肌橋多位于左前降支，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］，這可能與冠狀動(dòng)脈的發(fā)育有關(guān)，①前降支胚胎發(fā)育期位于心肌內(nèi)［11］，②冠狀動(dòng)脈在胚胎期時(shí)中胚層遷移不全，冠狀動(dòng)脈上附著心肌，從而形成心肌橋［12］。本研究中老年組心肌橋檢出率低于中年組，壁冠狀動(dòng)脈近端狹窄的檢出率卻高于中年組，分析原因可能為：心肌橋僅為促發(fā)或加重橋血管粥樣硬化的因素，年齡及其他危險(xiǎn)因素才是發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最重要因素。

本研究納入的病例數(shù)有限，且男女比例不均衡可能造成結(jié)果的偏倚，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。冠狀動(dòng)脈雙源CT 能清晰顯示冠狀動(dòng)脈、心肌的關(guān)系，提高心肌橋的檢出率，為臨床治療提供有益的幫助。

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