論我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理中的法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

丁曉璐

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州 510515

論我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理中的法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

丁曉璐

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州 510515

2009年探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為新醫(yī)改的一大亮點(diǎn)首次出現(xiàn)，然而在貫徹這一政策的道路上出現(xiàn)了重重阻礙。本研究結(jié)合我國(guó)醫(yī)生與醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系這一特點(diǎn)，綜合分析了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由度與法律風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，進(jìn)而從3個(gè)方面對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理中的法律風(fēng)險(xiǎn)提出建議，即應(yīng)根據(jù)醫(yī)師與不同醫(yī)院之間的關(guān)系而具體化醫(yī)療責(zé)任分配；結(jié)合衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)院以及公眾的監(jiān)督對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)管；鼓勵(lì)通過(guò)簽訂競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議來(lái)約束多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；醫(yī)療責(zé)任；監(jiān)管；法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療行業(yè)被認(rèn)為是一個(gè)擁有高技術(shù)含量、存在風(fēng)險(xiǎn)、涉及人身健康的專家型職業(yè)。為了保障公眾的生命安全，各國(guó)普遍對(duì)醫(yī)療從業(yè)者采用不同程度的資格準(zhǔn)入和市場(chǎng)許可制度[1]。由于我國(guó)人口多、醫(yī)療資源分布不平衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足等問(wèn)題，導(dǎo)致現(xiàn)行的衛(wèi)生服務(wù)制度越來(lái)越難以適應(yīng)人民增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求。為了解決上述問(wèn)題，更好地為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，2015年初我國(guó)多個(gè)衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合頒布了關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)通知，該意見(jiàn)針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的申請(qǐng)資格、人事管理以及醫(yī)療責(zé)任等問(wèn)題提出一些新的探索。這就意味著國(guó)家正在努力嘗試打破以前僵化的醫(yī)療人事制度，逐步放開(kāi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴(yán)苛的執(zhí)業(yè)限制，進(jìn)一步“解放”醫(yī)療從業(yè)人員。然而，盡管?chē)?guó)家在不斷地調(diào)整衛(wèi)生政策，深化對(duì)公立醫(yī)院的改革，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供種種便利。不可否認(rèn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)取得一定成果，但它仍然只是一個(gè)看上去很美的政策，要讓其在各個(gè)醫(yī)院落實(shí)下去，帶動(dòng)優(yōu)秀的衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)起來(lái)依舊困難重重。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及受阻原因分析

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指具有申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，在其合法的注冊(cè)時(shí)間內(nèi)，定期在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的行為。我國(guó)目前的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形式一般是指3種：①政府指令下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要是針對(duì)于一些突發(fā)事件的醫(yī)療支援活動(dòng)；②醫(yī)療合作下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，多見(jiàn)于在一些醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的不同醫(yī)院流動(dòng)；③主動(dòng)受聘下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[2]，此種形式是醫(yī)生私下行為的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，會(huì)涉及到較多的民事問(wèn)題，是本研究的主要研究對(duì)象。

關(guān)于醫(yī)生執(zhí)業(yè)的自由度，各國(guó)因其國(guó)情有異，制度也各有其特點(diǎn)。很多國(guó)家的政府醫(yī)院給予醫(yī)生執(zhí)業(yè)的自由度很大，例如美國(guó)，其國(guó)內(nèi)的醫(yī)生更多的是自我管理，他們與醫(yī)院簽約和醫(yī)院建立伙伴關(guān)系，并不歸屬醫(yī)院管理。鑒于美國(guó)人均醫(yī)療資源占有量較多，允許醫(yī)療從業(yè)者自由執(zhí)業(yè)不僅可以節(jié)省醫(yī)療成本，而且可以保障醫(yī)生的高收入[3]。英國(guó)是典型的以國(guó)家為后盾的自我管理模式，醫(yī)院和醫(yī)師是契約關(guān)系，只要醫(yī)生完成了其規(guī)定的工作任務(wù)及工作時(shí)間，剩余時(shí)間完全可以自由支配去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。日本類似英國(guó)，采取“四加一”的方式，即每周有一個(gè)工作日允許醫(yī)師去其他醫(yī)院行醫(yī)。德國(guó)實(shí)行醫(yī)師的“巡診制度”，大部分的醫(yī)療從業(yè)者都在兩家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)[4]。當(dāng)然也有部分國(guó)家為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，禁止其國(guó)家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員兼職的活動(dòng)，例如實(shí)行公立醫(yī)療體制的古巴，所有公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員只是領(lǐng)取國(guó)家薪水，禁止其他兼職活動(dòng)。而我國(guó)情況較為復(fù)雜，有自己的特殊性。我國(guó)大城市的人均醫(yī)生占有量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)小城鎮(zhèn)或農(nóng)村地區(qū)，人力資源配置極不科學(xué)，這也是導(dǎo)致醫(yī)生“走穴”的原因之一，同時(shí)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平也差距懸殊，現(xiàn)有的醫(yī)療格局已經(jīng)很難滿足我國(guó)人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。為了解決這些問(wèn)題，國(guó)家提出要探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，然而2009年就提出的改革措施，5年多來(lái)卻進(jìn)展緩慢，其推行效果根據(jù)各個(gè)試點(diǎn)的判斷并不理想。廣東省屬于首批試點(diǎn)地區(qū)，自2010年以來(lái)，5年的探索也僅有3800多名醫(yī)生申請(qǐng)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而且申請(qǐng)了也不一定真的會(huì)去踐行，其他省份的情況更是不容樂(lè)觀。

前文分析了我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策面臨著的重重阻礙，目前，國(guó)內(nèi)在對(duì)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的研究中，對(duì)推行我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度受阻現(xiàn)象的原因研究比較充分，比較直觀明了的是對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)利益的集團(tuán)分析。利益相關(guān)者理論最初用于企業(yè)管理，衛(wèi)生事業(yè)管理政策制訂的過(guò)程也涉及很多利益相關(guān)集團(tuán)[5]，例如某些潛在密切關(guān)系的人群、團(tuán)體、機(jī)構(gòu)等。一項(xiàng)新政策的出臺(tái)會(huì)直接或間接地影響他們的利益，因此他們可能會(huì)通過(guò)各種手段去干預(yù)此項(xiàng)政策的制訂和執(zhí)行，以求盡量能夠達(dá)到他們預(yù)期的結(jié)果。由此，在新的政策制訂和實(shí)施前，準(zhǔn)確地評(píng)估出這些利益集團(tuán)能夠影響政策的能力，最大化地減少政策實(shí)施的阻力是非常必要的。據(jù)了解，最大的阻力來(lái)自于醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院以及注冊(cè)醫(yī)師[6]。而在醫(yī)院和醫(yī)師顧慮中，醫(yī)療糾紛及風(fēng)險(xiǎn)方面的顧慮占65.5%；擔(dān)心原單位阻撓的占60.6%；擔(dān)心晉升、職業(yè)發(fā)展會(huì)受到不利影響的占45.9%[7]。醫(yī)院和醫(yī)師作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的最終實(shí)踐者，他們對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一政策最終能否落到實(shí)處是至關(guān)重要的。由于目前出臺(tái)的政策文件和部門(mén)規(guī)章之間存在諸多矛盾，導(dǎo)致在政策適用以及法律運(yùn)用方面難以實(shí)現(xiàn)內(nèi)在的協(xié)調(diào)，這意味著醫(yī)生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中將面臨許多的法律風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)生還是以“單位人”的形式執(zhí)業(yè)，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)發(fā)放薪酬、繳納社保，同時(shí)也掌握著醫(yī)生的檔案、人事關(guān)系、后續(xù)教育、職稱晉升等，每個(gè)醫(yī)生只歸屬一家醫(yī)院管理，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單。一旦實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生同時(shí)在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)，這將會(huì)涉及到更多的法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。例如醫(yī)生與多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)問(wèn)題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者之間的關(guān)系等等。從司法理論的角度審視，本研究的主要研究對(duì)象是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律關(guān)系，尤其是其中的醫(yī)療責(zé)任怎樣合理的分擔(dān)問(wèn)題，其間部分會(huì)涉及到一些患者、醫(yī)院與醫(yī)師的關(guān)系。希望能為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐探索提供一些基礎(chǔ)。

2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療糾紛責(zé)任承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

按照以前的醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式如果發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，只要是醫(yī)療從業(yè)者有過(guò)錯(cuò)的，均由醫(yī)院先對(duì)患者進(jìn)行賠償。如今，人民的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療安全度卻在降低，國(guó)家在立法層面對(duì)規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)如何分擔(dān)方面還尚有欠缺。這樣的話一旦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療事故，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間責(zé)任無(wú)法界定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保全自己的經(jīng)濟(jì)利益和信譽(yù)，將責(zé)任全部推脫給醫(yī)師，無(wú)疑會(huì)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)生涯造成重大傷害，同時(shí)也會(huì)打亂正常的醫(yī)療秩序。雖然為了盡量減少醫(yī)療事故的發(fā)生，國(guó)家對(duì)可以申請(qǐng)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師資格進(jìn)行了限制，規(guī)定其必須具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并從事同一專業(yè)工作滿5年。但也正是因?yàn)槿绱耍壳皣?guó)內(nèi)可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師大多是大型綜合性醫(yī)院的骨干醫(yī)生，他們?cè)瓉?lái)的工作本就繁重，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能擠占休息時(shí)間去超負(fù)荷工作，這在無(wú)形中提升了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且我國(guó)法律目前并沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛責(zé)任要如何分擔(dān)。隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的不斷推進(jìn)，醫(yī)療責(zé)任如何分擔(dān)的問(wèn)題尤為迫切。

2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

首先是醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的內(nèi)部控制問(wèn)題。自2009年來(lái)，我國(guó)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策放寬了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，醫(yī)師最多可以在3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，但目前，與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相對(duì)應(yīng)的人事制度改革尚未實(shí)質(zhì)性的實(shí)施，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬、社保、考勤和績(jī)效考核等一系列問(wèn)題受限[8]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生自由度增加，不再局限于一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，舊的對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的規(guī)制已不再適用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀，需要做出調(diào)整。再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也會(huì)出現(xiàn)一些人事變動(dòng)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定的管理壓力。還有一個(gè)重要的問(wèn)題就是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中如何有效地控制醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)生在原醫(yī)院有熟悉的人員配備以及配套設(shè)施，對(duì)工作環(huán)境也比較適應(yīng)，這種情況下醫(yī)療質(zhì)量會(huì)相對(duì)穩(wěn)定，控制起來(lái)也相對(duì)輕松。一旦這些醫(yī)生離開(kāi)習(xí)慣的工作環(huán)境，去一些陌生的醫(yī)院或者醫(yī)療資源較欠缺的醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)就成倍的提高了，這時(shí)候原單位的監(jiān)管就起不到什么作用，而新的執(zhí)業(yè)醫(yī)院在配套設(shè)施方面還相對(duì)欠缺，致使醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。其次是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其的監(jiān)管問(wèn)題。衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)管主要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)師管理法制化，其核心內(nèi)容是管理規(guī)則的制訂與執(zhí)行[9]。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生可以在不同地區(qū)同時(shí)執(zhí)業(yè)，但是不同地區(qū)的規(guī)章制度可能會(huì)有不同的管理模式，而不再是僅僅受某一政策或制度的約束，實(shí)際上是在無(wú)形中增加了衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管難度。還有一個(gè)需要注意的問(wèn)題，由于衛(wèi)生行政部門(mén)目前對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理的不規(guī)范，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的部分收入成為了稅務(wù)部門(mén)監(jiān)管的“盲區(qū)”，相關(guān)資料顯示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有利潤(rùn)最大化傾向[10]，至今還沒(méi)有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師主動(dòng)到稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納所得稅的情況。由此可見(jiàn)，國(guó)家的稅收也會(huì)因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為而部分流失，衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管面臨巨大挑戰(zhàn)。

3 其他法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題我國(guó)雖在多部法律中對(duì)競(jìng)業(yè)禁止做出明確的規(guī)定，但在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，競(jìng)業(yè)禁止卻是非常隱蔽的，主要是指為了私利轉(zhuǎn)移患者以及診療中的獨(dú)特技巧，培訓(xùn)泄密。因?yàn)獒t(yī)生同時(shí)在多個(gè)醫(yī)院工作，這就為別有目的地轉(zhuǎn)移患者打開(kāi)了方便之門(mén)。除此之外，還有一種“搭便車(chē)”的行為，即非法使用公立醫(yī)院的資源去謀取私利。這也構(gòu)成了典型的收入再分配遞減（來(lái)自低收入患者和納稅的收入較高的醫(yī)生），比起那些只在一家醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員，這樣的機(jī)會(huì)給多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供了成本優(yōu)勢(shì)。因此，在公立醫(yī)院搭便車(chē)會(huì)破壞私立醫(yī)院供給系統(tǒng)的健康發(fā)展，就像在許多中歐和東歐國(guó)家一樣，這有可能導(dǎo)致更高的總體醫(yī)療成本。這種現(xiàn)象類似于公司董事所為的“自身交易”和“競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營(yíng)”，將造成惡劣的“吸脂效應(yīng)”[11]。不僅嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院和患者的利益，而且會(huì)阻礙醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的健康發(fā)展。關(guān)于醫(yī)療技術(shù)泄密問(wèn)題，盡管我國(guó)專利法明確規(guī)定對(duì)疾病的診斷和治療方法不授予專利權(quán)。但是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些配方、一些自創(chuàng)的醫(yī)療方法還有一些特別的管理流程等還是有保密需要的。根據(jù)我國(guó)《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》第十條的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院擁有的部分技術(shù)秘密是受法律保護(hù)的。實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程后，醫(yī)生將在不同地點(diǎn)輪換工作，這種保密意識(shí)會(huì)降低，有時(shí)可能不自覺(jué)地就違反了競(jìng)業(yè)禁止的規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)泄密也無(wú)法保障。

4 防御醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

4.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療糾紛責(zé)任承擔(dān)

醫(yī)療事故的責(zé)任如何分配，理清醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的人事關(guān)系是關(guān)鍵。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題雖然國(guó)家頂層設(shè)計(jì)提出醫(yī)師應(yīng)與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽訂聘用合同，與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)院分別簽訂勞務(wù)協(xié)議，在這些合同（協(xié)議）中明確權(quán)利義務(wù)及醫(yī)療責(zé)任，但其仍沒(méi)有給出具體的實(shí)施措施?；谖覈?guó)正處于醫(yī)療市場(chǎng)的轉(zhuǎn)型期，本已經(jīng)探索認(rèn)為，目前來(lái)說(shuō)，最符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)發(fā)展的組合形式是：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是勞動(dòng)關(guān)系，與其他的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)視為不同科室的執(zhí)業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。

所謂勞動(dòng)關(guān)系是指勞動(dòng)者與用人單位之間在勞動(dòng)過(guò)程中的一方提供勞動(dòng)力，另一方支付相應(yīng)報(bào)酬的社會(huì)關(guān)系[12]。其特點(diǎn)是：勞動(dòng)主體之間不僅存在財(cái)產(chǎn)關(guān)系，即經(jīng)濟(jì)關(guān)系，還存在著人身關(guān)系，即行政隸屬關(guān)系。我國(guó)2010年頒布的《2010～2020年深化干部人事制度改革規(guī)劃綱要》中提到：要破除事業(yè)單位目前實(shí)際存在的人員事業(yè)編制，鼓勵(lì)醫(yī)生與醫(yī)院簽訂聘用合同，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源從“單位人”的人事制度中解放出來(lái)。隨著我國(guó)不斷推進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和人事制度的改革，本研究經(jīng)過(guò)綜合分析多個(gè)專家學(xué)者的研究成果發(fā)現(xiàn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院建立勞動(dòng)關(guān)系會(huì)比較恰當(dāng)。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)院管理一直采用的是傳統(tǒng)的人事管理制度，即醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的錄用、提升、調(diào)動(dòng)、離退等有完整的管理權(quán)限。雖然我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系正在向人事代理制度轉(zhuǎn)變，但是畢竟，醫(yī)生大部分仍隸屬原醫(yī)院管理，即使其獲得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格，其與原單位的關(guān)系也較與其他執(zhí)業(yè)醫(yī)院相對(duì)穩(wěn)定。所以綜合來(lái)說(shuō)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院建立勞動(dòng)關(guān)系比較恰當(dāng)。鑒于不同科室的醫(yī)師工作形式和工作時(shí)間的不同特點(diǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第二、第三執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系應(yīng)區(qū)別對(duì)待。一般來(lái)說(shuō)醫(yī)院的外科、婦科以及門(mén)診等科室醫(yī)生的工作具有專業(yè)性強(qiáng)、不連續(xù)、無(wú)規(guī)律和靈活多變等特點(diǎn)，這就比較適用《合同法》中的雇傭合同，即以直接提供勞務(wù)為目的，合同的標(biāo)準(zhǔn)是提供勞務(wù)，雇員只要提供了勞務(wù)就有權(quán)獲得報(bào)酬。而醫(yī)院中醫(yī)技檢驗(yàn)科室具有重視成果輕勞務(wù)、要求檢驗(yàn)成果必須符合要求的特點(diǎn)，再加上這些檢查科室的儀器設(shè)備一般比較昂貴，而資金不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因買(mǎi)不起而無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)的業(yè)務(wù)，因此這些科室的醫(yī)生與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院建立承攬關(guān)系最為恰當(dāng)。最后再說(shuō)到委托合同，委托合同是一種基于雙方信任而建立的法律關(guān)系，是比較有代表性的勞務(wù)給付合同。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，主要是指政府指令下的醫(yī)療援助活動(dòng)以及醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)生的流動(dòng)，這些活動(dòng)是在互相信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一種援助活動(dòng)[13]。

所謂醫(yī)療損害責(zé)任主要是指醫(yī)務(wù)人員因過(guò)失造成患者人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任[14]。但是這并不意味著發(fā)生事故之后，行為主體就一定要承擔(dān)責(zé)任，只有是由于醫(yī)療從業(yè)人員的過(guò)失對(duì)患者造成損害結(jié)果的，才應(yīng)該由其承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。無(wú)論如何，需要明確的一點(diǎn)是，醫(yī)生都是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外執(zhí)業(yè)的，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任首先應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其后依據(jù)醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系性質(zhì)進(jìn)行內(nèi)部分配（追償）[15]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越多地關(guān)注自己的醫(yī)療權(quán)利，再加上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)從業(yè)人員會(huì)在自己不熟悉的工作場(chǎng)所執(zhí)業(yè)，其面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上升，而承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)的能力卻并未增加。我國(guó)近年的立法，在現(xiàn)有的法律保障基礎(chǔ)上逐漸引入了社會(huì)救助基金機(jī)制和責(zé)任保險(xiǎn)制度[16]。這不僅可以提高醫(yī)院或醫(yī)生的賠償能力，為患者的利益提供更多的保障，同時(shí)也為醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加信心。另外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與每個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)都必須簽訂勞動(dòng)合同（協(xié)議），一旦發(fā)生醫(yī)療事故后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任內(nèi)部分配時(shí)，就可以依據(jù)其所簽訂合同中的相關(guān)條款?？紤]到侵權(quán)責(zé)任法能否具體執(zhí)行下去往往取決于侵權(quán)人的賠償能力，因?yàn)槿绻謾?quán)人無(wú)力支付，這無(wú)異于一紙空文[17]。而且由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生與部分醫(yī)院是合同關(guān)系，有些情況下醫(yī)生很多時(shí)候要自己承擔(dān)賠償責(zé)任，為了確保醫(yī)療受害者能夠得到賠償，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是有效的解決辦法。綜合比較后比較可行的購(gòu)買(mǎi)方式有兩種：①由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)必須包括其在任何一家其注冊(cè)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任；②由醫(yī)院為其員工集體購(gòu)買(mǎi)，這在一定程度上可以減少以往醫(yī)生非法“走穴”的同時(shí)，既提高了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的合法收入，也增強(qiáng)了其面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的賠償能力，保障了醫(yī)療市場(chǎng)的健康快速發(fā)展。

4.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師如何監(jiān)管

關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管問(wèn)題，本研究認(rèn)為主要可以從3個(gè)方面進(jìn)行監(jiān)管：①衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)積極申報(bào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的宏觀管理；②多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制；③患者及家屬的監(jiān)督即公眾的監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)從宏觀上去統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源的配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師管理法治化。首先是制訂管理醫(yī)師的政策規(guī)則并依法執(zhí)行下去，引導(dǎo)優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才去醫(yī)療資源相對(duì)短缺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，緩解當(dāng)前基層人民“看病難、看病貴”問(wèn)題，順應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的趨勢(shì)。其次，制訂科學(xué)的考核機(jī)制，建立醫(yī)師職業(yè)生涯的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，由醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行定期量化測(cè)評(píng)，連續(xù)兩次測(cè)評(píng)不合格，則取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格，充分保障患者享受的醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題。此外，各地衛(wèi)生行政部門(mén)還應(yīng)因地制宜，制訂符合當(dāng)?shù)厍闆r的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理辦法，例如如果在醫(yī)療環(huán)境較差，或者醫(yī)療資源較缺乏的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中進(jìn)行較復(fù)雜的手術(shù)，還應(yīng)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，超出一定范圍就禁止多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[13]。而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的內(nèi)部控制，主要應(yīng)體現(xiàn)在控制醫(yī)療質(zhì)量方面，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為管理方的人力資源管理職能。建立科學(xué)的薪酬制度和人事選任機(jī)制，由于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)療安全無(wú)法有效地控制，這就需要第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)制訂相應(yīng)的分類管理規(guī)章，兼職和全職的醫(yī)師在工作時(shí)間、工資、績(jī)效考核、獎(jiǎng)金福利等方面理應(yīng)有所不同，因?yàn)榧媛氠t(yī)師要在其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)會(huì)獲得相應(yīng)收入，其在原單位的工作量和薪酬可以適當(dāng)降低?？傊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為在其醫(yī)院兼職的醫(yī)師制訂特有的管理方法，解決兼職醫(yī)師的后顧之憂。最后說(shuō)到公眾對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督，一般是患者及家屬對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督，這個(gè)方面關(guān)鍵是要建立起完整的每一個(gè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的個(gè)人聲譽(yù)機(jī)制，并且把它作為醫(yī)師考評(píng)的一個(gè)重要指標(biāo)。同時(shí)發(fā)揮醫(yī)生協(xié)會(huì)在評(píng)價(jià)醫(yī)生上的主導(dǎo)地位和作用，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立一個(gè)關(guān)于醫(yī)生的綜合信息管理系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)跨部門(mén)、跨區(qū)域、多層次的聯(lián)合管理，最大限度地提高管理效率，同時(shí)提供適合于不同對(duì)象的信息查詢服務(wù)，提高醫(yī)師信息的利用效率，特別是信息披露的方式，既方便患者在享受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中的信息獲取，同時(shí)也可以鼓勵(lì)醫(yī)生為了維持個(gè)人聲譽(yù)，自覺(jué)提高依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，緩和由于信息不對(duì)稱而造成醫(yī)患之間的地位不平等。

4.3 關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的特殊行業(yè)，這在各國(guó)立法上并沒(méi)有分歧，但是在對(duì)醫(yī)療從業(yè)者的競(jìng)業(yè)限制程度上略有不同，總的來(lái)說(shuō)對(duì)醫(yī)生的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，世界上主要有兩種做法：①有些國(guó)家法律直接規(guī)定醫(yī)療從業(yè)人員的競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議是無(wú)效的，因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)是關(guān)乎公眾生命健康的特殊行業(yè)；②另一部分國(guó)家則認(rèn)為應(yīng)尊重當(dāng)事人意思自治，醫(yī)院在有權(quán)跟雇員簽訂競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議規(guī)定合理的因素，但不得違反法律規(guī)定。我國(guó)一直非常重視人民大眾的利益，對(duì)醫(yī)療從業(yè)者嚴(yán)格規(guī)制流動(dòng)，因而造成了對(duì)醫(yī)療行業(yè)不正常競(jìng)爭(zhēng)的長(zhǎng)期忽視，現(xiàn)在醫(yī)師的流動(dòng)性日益增大，給醫(yī)療行業(yè)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)也帶來(lái)了便利。本研究借鑒國(guó)際上部分國(guó)家對(duì)此問(wèn)題的規(guī)定，在綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益、患者的自由選擇權(quán)以及醫(yī)療從業(yè)者執(zhí)業(yè)自由的基礎(chǔ)上提出建議，我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)一些合理因素制訂一個(gè)簽訂競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議的范圍，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者信息、以營(yíng)利為目的地轉(zhuǎn)移患者以及第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在醫(yī)師培訓(xùn)中的一些獨(dú)特技巧等，同時(shí)國(guó)家要在這方面提供立法支持，制訂可有效執(zhí)行的法律法規(guī)給予保護(hù)。

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Legal risk problem in the management of multi-sited license of Chinese physician

DING Xiaolu
School of Humanities and Management,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

Multi-sited license;Responsibility for healthcare;Supervision;Legal risk

R197.32

A

1673-7210（2015）11（c）-0137-05[Abstract]Exploration of multi-sited license of physicians was first surfaced as one of the highlights of the new health care reform in 2009.However,in the following years the implement of this policy was not smooth.The study was to comprehensively analyse the relationship between freedom and legal risks among physicians,combining with the unique administrative relationship between doctor and hospital in china,and to put suggestions from three aspects of the legal risks of multi-sited license in the management：according to the relationship between physicians and different hospitals,to specific medical liability distribution;to supervise multi-sited licensed physician,combining the supervision of health authorities,hospitals and public;to encourage to restrict unfair competition behavior of multi-sited license by signing a non-compete agreement.

2015-07-03本文編輯：趙魯楓）

丁曉璐（1989-），女，南方醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：醫(yī)院管理。