張琪辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)擷菁※

● 潘超群 張 琪

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張琪辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)擷菁※

● 潘超群1張 琪2▲

張琪教授運(yùn)用中醫(yī)診療方法，提出了以益氣溫陽、化瘀利水、滋陰養(yǎng)心、培補(bǔ)腎元為基礎(chǔ)的治療慢性心衰的理論體系，臨床療效顯著。

慢性心力衰竭 辨證論治 經(jīng)驗(yàn) 張琪

張琪教授是江蘇省級(jí)名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，先后師從國醫(yī)大師朱良春先生、顏德馨先生，長期從事心血管疾病的中醫(yī)診療。本人跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名、病因與病機(jī)

中醫(yī)自古并無慢性心衰之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“驚悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”范疇。早在先秦時(shí)期，中醫(yī)便已經(jīng)有了相關(guān)的論述，如《內(nèi)經(jīng)》有云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。其后，張仲景又提出了心水的概念，如：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。

張琪教授認(rèn)為此處之“心脹”、“心痹”和“心水”都與心衰臨床癥狀大體一致。心在上，居陽位，氣病屬陽。對(duì)于心衰病因病機(jī)，古代醫(yī)家大多從“陽氣虛弱”的角度來進(jìn)行論述。比如《靈樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流，……故其面黑如漆柴”；張仲景《金匱要略》云：“心氣不足，吐血衄血”；《丹溪手鏡·腫脹》云：“短氣不得臥為心水”；《圣濟(jì)總錄》云：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”。這些觀點(diǎn)都指出了心氣虛是心衰發(fā)病的根本原因。而成無己《傷寒明理論》云：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而也”；劉純在《傷寒治例》中說：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”，說明了心陽虛是導(dǎo)致心衰極為重要的因素。

而近代，許多醫(yī)家提出了“本虛標(biāo)實(shí)”是心衰發(fā)病最關(guān)鍵原因，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》曰：“有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫與甫睡之時(shí)，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲……”，這與西醫(yī)描述的左心衰時(shí)夜間陣發(fā)性呼吸困難的表現(xiàn)極為相似。顏德馨認(rèn)為心衰與氣血失常關(guān)系密切，心衰的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)是心氣陽虛，心血瘀阻，并自創(chuàng)溫陽活血湯治療心衰[1]。陳可冀認(rèn)為心衰是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產(chǎn)物積聚所致，將其概括為虛、瘀、水3個(gè)方面[2]。李七一認(rèn)為陽虛水停是心衰的主要病理機(jī)制，氣虛血瘀是心衰的基本病理環(huán)節(jié)[3]。李慶海認(rèn)為慢性心衰屬本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜[4]。

綜上，心衰為病，當(dāng)以本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔。本虛者，心臟之氣血陰陽虧虛；標(biāo)實(shí)者，氣滯、痰飲、血瘀閉阻心脈。兩者互為因果，發(fā)為心衰。

2 辨證論治，標(biāo)本兼顧

2.1 益氣溫陽 心在上，居陽位，其病多責(zé)陽微陰弦，大凡心力衰竭，必致心氣衰微，心陽不振。因此在治療上尤其應(yīng)當(dāng)注意益氣溫陽并進(jìn)。在選方用藥上，注意使用附子回陽助火，桂枝溫補(bǔ)心脈；人參、太子參、黃芪補(bǔ)益心氣；炙甘草養(yǎng)心通脈，調(diào)和諸藥，并能夠制約附子之毒性；酌情使用麥冬、玉竹、石斛乃取陽得陰助生化無窮之意。

2.2 化瘀利水 心病日久，心陽被遏，鼓動(dòng)行血乏力，加上痰飲、氣滯等外邪，必然導(dǎo)致血行不暢，心脈瘀阻。此時(shí)在治療上又當(dāng)注意活血化瘀利水。選方用藥上應(yīng)當(dāng)加大丹參、川芎等活血之品的用量；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血；澤蘭澤瀉、豬苓茯苓通利小便；桔梗、枳殼配伍，一升一降，氣行則血行；兼有便秘者酌情用桃仁、紅花；痰飲較重者用葶藶子、桑白皮瀉肺行水；另外，張琪教授指出尤其需要注意加入溫陽益氣之品助心行血，如黃芪、桂枝、炙甘草等。

2.3 滋陰養(yǎng)心 血脈不利，行血不暢，心失所養(yǎng)，或陽損日久，不能化津生血，都會(huì)導(dǎo)致心臟陰血不足。此時(shí)在治療上則必須以滋陰養(yǎng)心為指導(dǎo)原則。玉竹、天麥冬、石斛、玄參等是不二之選；當(dāng)歸、丹參、雞血藤補(bǔ)血活血，行血而不傷陰；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神；白芍養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)；五味子酸甘化陰，并且可以收斂耗散之心氣；另外，還應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)佐以補(bǔ)氣、行血之品。

2.4 培補(bǔ)腎元 腎為先天之本，腎陰、腎陽為人一身陰陽之根本，心衰日久，久必及腎，導(dǎo)致腎陰、腎陽虧虛，此提示心衰日重。而在治療上也應(yīng)當(dāng)心腎同調(diào)，陰陽共治。對(duì)偏重陽虛者仍應(yīng)使用附子、肉桂等回陽助火之品，加以鹿茸等血肉有情之品，淫羊藿、巴戟天等溫陽圣品，白術(shù)健脾燥濕；對(duì)偏重陰虛者應(yīng)當(dāng)以熟地、枸杞補(bǔ)腎滋陰，黃精補(bǔ)益精血，麥冬、石斛補(bǔ)心養(yǎng)血，桔梗引藥上行，以通心氣。同時(shí)，張琪教授著重指出，此期陰陽損耗以極，不論是滋陰還是溫陽，都必須恪守一個(gè)“衡”字，過猶不及。

3 病案舉隅

何某，男，66歲，因“反氣急15年，加重半月”至門診就診。癥見：胸悶，氣急，活動(dòng)后加重，伴心慌、心煩，咳嗽，痰多，色白粘稠，神疲乏力，口干而不欲飲，手足心熱，雙下肢中度浮腫，納尚可，寐差，大便干結(jié)，尿少，口唇紫紺，舌紅，有紫氣，邊齒印，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。查心臟彩超提示：左心增大，EF 47%。診為心功能不全。建議住院治療，患者及家屬拒絕，予門診中藥治療。辨證當(dāng)屬氣陰兩傷，瘀水互結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰，化瘀利水。處方：太子參20g，生黃芪20g，山萸肉10g，姜半夏10g，石斛10g，肥玉竹10g，黃連3g，丹參15g，桃仁10g，紅花10g，川樸10g，澤瀉10g，豬苓20g，茯苓20g，桑白皮30g，酸棗仁30g，生龍骨30g，煅牡蠣30g。5劑，水煎服，1日分2次服用。服藥后，患者胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消退，精神狀況漸復(fù)，口唇紫紺好轉(zhuǎn)，苔漸生。續(xù)上方繼續(xù)服用1周，諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，囑門診隨診，繼續(xù)中藥治療。

按 患者年老久病，素體虧虛，耗傷氣血，以至氣陰兩傷。氣為血之帥，心氣不足，不能推動(dòng)行血，血脈痹阻，加之氣虛不得溫化，以至水濕內(nèi)停，發(fā)為本病，故治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，化瘀利水為基本治療原則。參芪為君，益氣溫陽；石斛、玉竹滋養(yǎng)心陰；丹參、桃紅活血通絡(luò)；澤瀉、豬茯苓通利小便；佐以川樸行氣，半夏化痰，棗仁養(yǎng)心。

4 小結(jié)

張琪教授認(rèn)為心衰病機(jī)復(fù)雜，變化多端，但總體說來，無外乎虛實(shí)兩端，以氣血陰陽虧虛、氣滯、痰飲、血瘀標(biāo)實(shí)為輔，而大多數(shù)慢性心衰患者都是虛中夾實(shí)，故治療時(shí)更應(yīng)當(dāng)分清緩急主次，同時(shí)標(biāo)本兼顧，切忌照本宣科，應(yīng)詳細(xì)辨證，靈活運(yùn)用，隨癥加減。

[1]薛金貴，王玉琦，高俊杰，等.溫陽活血方治療冠心病心衰的預(yù)后研究[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22(10):1666-1667.

[2]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(2)：136-138．

[3]朱 波.李七一心衰辨治心法[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(12)：18-19．

[4]范立華，李慶海.李慶海教授治療慢性心衰經(jīng)驗(yàn)[J]．光明中醫(yī)，2009，24(5)：819-820．

當(dāng)代名老中醫(yī)學(xué)術(shù)流派分析整理研究(十一五國家科技支撐計(jì)劃)(No.2007BAI10B04-04)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(210046)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州醫(yī)院(213003)

▲通訊作者 張琪，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)。主要從事心血管疾病臨床及研究。E-mail:czzyykeyan@126.com