學(xué)用甘遂半夏湯方證的思考與探索※

● 王 付

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學(xué)用甘遂半夏湯方證的思考與探索※

● 王 付*

運(yùn)用甘遂半夏湯不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機(jī)是痰熱，即可以法選用。本文思考方藥作用及病位，解讀方藥及配伍，權(quán)衡“病者脈伏，其人欲自利，利反快”，思辨“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”、辨識“此為留飲欲去故也”；運(yùn)用甘遂半夏湯方證辨治消化疾病、腫大增生性疾病或癌變、心腦血管疾病等。

《傷寒雜病論》 張仲景 甘遂半夏湯 經(jīng)方 方證 臨床應(yīng)用

甘遂半夏湯是《傷寒雜病論》中辨治痰水膠結(jié)證的重要基礎(chǔ)方，具有良好的治療作用?！秱s病論》言：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”張仲景對此既明確指出病變部位在下焦即“其人欲自利，利反快”，又明確強(qiáng)調(diào)病變部位在中焦即“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”，還突出病變證機(jī)是“此為留飲欲去故也”。其辨證思路是什么？有何臨床特殊指導(dǎo)意義？結(jié)合多年臨床運(yùn)用甘遂半夏湯治病體會(huì)，略探于次。

1 方證思考

1.1 方藥作用及病位 學(xué)用甘遂半夏湯，首先要辨清方中甘遂、半夏、芍藥、甘草的作用部位及特點(diǎn)。

1.1.1 甘遂 可治①懸飲或水結(jié)病變者，如十棗湯中用以治療：“頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出”，“咳，煩，胸中痛者”。②結(jié)胸病變者，如大陷胸湯治療膈內(nèi)拒痛、心中懊忄農(nóng)、心下痛如石硬。③水飲蘊(yùn)結(jié)病變者，如甘遂半夏湯治療“其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也”。④水血相結(jié)證，如大黃甘遂湯治療“腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”。

1.1.2 半夏 可治①上焦病證，如“心下悸者，半夏麻黃丸主之”，又如“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。②中焦病證，如“諸嘔吐，谷不得入者，小半夏湯主之”。③下焦病證，如“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！雹苤薪瓜陆共∠嗉?，如“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。

1.1.3 芍藥 可治①肺病證，如小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”。②心腎病證，如黃連阿膠湯治療“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。③太陰脾病證，如桂枝加芍藥湯治療“因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”。④肝氣郁滯病變，如四逆散治療“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。⑤奔豚病證，如奔豚湯中用以治氣上沖。⑥婦科病證，如溫經(jīng)湯中用以治血虛、當(dāng)歸芍藥散中用以治腹痛。⑦手足厥逆病證，如當(dāng)歸四逆湯中用以治手足厥逆等。

1.1.4 甘草 可治①心病證，如炙甘草湯中用以治療心悸。②肺病證，如甘草干姜湯中用以治療肺痿。③脾胃病證，如甘草瀉心湯中用以治療脾胃不和。④咽喉病證，如桔梗湯、甘草湯中用以治療咽痛等。

因甘遂、半夏、芍藥、甘草各自作用的特殊性，組方合用的聚合性，臨證針對痰水膠結(jié)的切機(jī)性，所以辨治痰水膠結(jié)病變部位具有廣泛性和不確定性，以此才能用活甘遂半夏湯辨治諸多疑難雜病。

1.2 方藥配伍及用量[1，2，3]甘遂半夏湯組成：甘遂大者三枚(5g)，半夏以水一升、煮取半升、去滓、十二枚(12g)，芍藥五枚(15g)，甘草炙、如指大一枚(5g)。

1.2.1 用藥要點(diǎn) 方中甘遂攻逐水飲，半夏燥濕化飲，芍藥益陰緩急，蜜、甘草益氣和中。又，甘遂與半夏均可治飲，甘遂偏于瀉利，半夏偏于燥濕；芍藥、甘草、蜜均補(bǔ)益，芍藥偏于斂陰，甘草、蜜偏于益氣，相互為用，攻逐痰飲，兼以益正。

1.2.2 方藥配伍 甘遂與半夏屬于相使配伍，醒脾燥濕攻飲。甘遂與甘草、蜂蜜屬于相反相畏配伍，相反者，補(bǔ)瀉同用；相畏者，甘草、蜂蜜制約甘遂攻逐傷氣。半夏與芍藥屬于相反相畏配伍，相反者，燥濕斂陰同用；相畏者，芍藥制約半夏燥濕傷陰。甘遂與芍藥屬于相反相畏配伍，相反者，補(bǔ)瀉同用；相畏者，芍藥制約甘遂攻逐水飲傷津，甘遂制約芍藥斂陰戀濕。

1.2.3 用量比例 甘遂與半夏為5∶12，提示益氣逐飲與燥濕間的用量關(guān)系，以治飲結(jié)；甘遂與芍藥為1∶3，提示攻飲與斂陰間的用量關(guān)系；甘遂與甘草為1∶1，提示攻飲與緩急間的用量關(guān)系；半夏與芍藥為4∶5，提示燥濕與斂陰間的用量關(guān)系。

1.3 思辨方證

1.3.1 權(quán)衡“病者脈伏，其人欲自利，利反快” “脈伏”的病變證機(jī)是痰飲膠結(jié)，阻遏經(jīng)脈，經(jīng)氣郁滯?！捌淙擞岳纯臁钡牟∽冏C機(jī)是痰飲內(nèi)結(jié)，肆虐于下，痰飲下迫；病證表現(xiàn)是利下急迫，下后腹中舒服。

1.3.2 思辨“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”

其病變證機(jī)是痰飲膠結(jié)，浸淫于下，壅滯于中；病證表現(xiàn)是雖利后舒服，但痰飲膠結(jié)不去，移時(shí)痰飲復(fù)作又出現(xiàn)心下堅(jiān)滿。

1.3.3 辨識“此為留飲欲去故也”

強(qiáng)調(diào)下利及心下堅(jiān)滿病變證機(jī)是留飲郁結(jié)，突出病變證機(jī)頑固膠結(jié)。對此只有審證求機(jī)，以法論治，才能取得預(yù)期治療效果。

1.4 方證辨病

1.4.1 辨治消化疾病 如慢性結(jié)腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等在其演變過程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉、舌質(zhì)淡、苔白膩且符合甘遂半夏湯辨治要點(diǎn)。

1.4.2 辨治腫大增生性疾病或癌變 如甲狀腺腫大、乳腺增生、乳腺纖維瘤、前列腺增生等在其演變過程中出現(xiàn)腫塊、或腫痛、或小便不利、舌質(zhì)淡、苔白膩且符合甘遂半夏湯辨治要點(diǎn)。

1.4.3 辨治心腦血管疾病 如高血壓、高脂血癥、冠心病、心腦動(dòng)脈硬化、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性滲液性心包炎等在其演變過程中出現(xiàn)頭痛、頭暈、頭沉、舌質(zhì)淡、苔白膩且符合甘遂半夏湯辨治要點(diǎn)。

2 臨證探索

2.1 慢性腸胃炎案 梁某，男，57歲，鄭州人。有多年慢性腸胃炎病史，雖多次服用中西藥，可未能有效控制癥狀表現(xiàn)。近因腹瀉、胃脘滿悶阻塞加重前來診治?？淘\：大便溏瀉膠結(jié)不爽，每日5～6次，腹中夾水聲，偶爾腹痛，胃脘滿悶阻塞，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，手足不溫，腹中怕冷，舌質(zhì)淡，苔膩略滑，脈沉。辨為痰飲膠結(jié)，陽虛不化證；治當(dāng)攻逐痰飲，溫陽化氣；給予甘遂半夏湯與苓桂術(shù)甘湯合方加味。藥用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，茯苓12g，桂枝10g，白術(shù)6g，紅參10g，干姜10g，附子10g，炙甘草6g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎20分鐘，合并分3服，每日1劑。二診：腹瀉每日3次，以前方6劑。三診：手足轉(zhuǎn)溫，腹中怕冷好轉(zhuǎn)，以前方減附子為5g，6劑。四診：不思飲食，以前方加生山楂24g，6劑。五診：大便溏瀉膠結(jié)不爽基本消除，以前方6劑。六診：諸證基本緩解，以前方6劑。之后，為了鞏固療效，以前方又治療20余劑。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)大便膠結(jié)、腹中夾水聲辨為痰飲；再根據(jù)手足不溫、腹中怕冷辨為寒；因倦怠乏力、頭暈?zāi)垦１鏋闅馓?。以此辨為痰飲膠結(jié)，陽虛不化。方以甘遂半夏湯攻逐痰飲；以苓桂術(shù)甘湯溫陽化痰；加紅參溫補(bǔ)脾胃；干姜、附子溫陽化飲。方藥相互為用，以奏其效。

2.2 慢性滲液性心包炎案 馬某，女，51歲，商丘人。6年前發(fā)現(xiàn)呼吸不利，咳嗽，聲音嘶啞，經(jīng)心電圖檢查：QRS波低電壓，T波倒置；X線檢查心緣的正常輪廓消失，心影呈梨形。診斷為滲液性心包炎，經(jīng)住院治療20余天，諸癥好轉(zhuǎn)。出院后復(fù)發(fā)，經(jīng)西藥治療效果不明顯，多次用中西藥治療，均未能有效控制病情?？淘\：呼吸不利淺速，輕微咳嗽，咽中夾痰聲音嘶啞，手足不溫，心煩急躁，倦怠乏力，時(shí)有暈厥，脘腹脹悶，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弱。辨為痰飲膠結(jié)，心肺氣虛證；治當(dāng)攻逐痰飲，溫補(bǔ)心肺；給予甘遂半夏湯、茯苓四逆湯與麻黃湯合方加味。藥用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，茯苓12g，紅參3g，生附子5g，全瓜蔞6g，干姜5g，麻黃10g，桂枝6g，杏仁15g，薤白24g，炙甘草10g。6劑，第1次煎50分鐘，第2次煎20分鐘，合并分3服，每日1劑。二診：呼吸不利好轉(zhuǎn)，以前方6劑，服用方法同前。三診：脘腹脹悶基本消除，煩躁不安好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：大便正常，以前方6劑。五診：咽中夾痰基本消除，手足溫和，未再出現(xiàn)暈厥，前方減附子為3g， 6劑。六診：諸癥得到有效緩解，以前方6劑。之后，又以前方研為粉狀，每次5g，每日分3服，鞏固治療3個(gè)月，經(jīng)復(fù)查，慢性滲液性心包炎痊愈。隨訪1年，一切正常。

按 根據(jù)咽中夾痰、聲音嘶啞辨為痰；再根據(jù)呼吸不利、咳嗽辨為肺氣不利；因心煩急躁、暈厥辨為心氣不利；又因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛。以此辨為痰飲膠結(jié)，心肺氣虛證。以甘遂半夏湯攻逐痰飲；茯苓四逆湯溫陽益心；麻黃湯宣發(fā)肺氣；全瓜蔞化痰行氣；薤白通陽寬胸。方藥相互為用，以取得預(yù)期治療效果。

2.3 乳腺增生案 仝某，女，41歲，鄭州人。有多年乳腺增生病史。近因乳房酸沉脹痛加重前來診治?？淘\：乳房酸沉脹痛經(jīng)期加重，急躁易怒，情緒低落，肢體沉重，舌質(zhì)暗淡邊夾瘀紫，苔白厚膩，脈沉澀。辨為痰飲阻滯，氣滯瘀阻證；治當(dāng)攻逐痰濁，行氣解郁，活血化瘀；給予甘遂半夏湯、四逆散與桂枝茯苓丸合方加味。藥用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，柴胡12g，枳實(shí)12g，桂枝12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，海藻24g，牡蠣24g，炙甘草12g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎20分鐘，合并分3服，每日1劑。二診：急躁緩解，情緒較前好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診：經(jīng)期適來，乳腺酸沉脹痛較前減輕，以前方6劑。四診：肢體沉重基本消退，以前方6劑。五診：諸癥緩解，未有明顯不適，以前方6劑。六診：病情穩(wěn)定，又以前方150余劑，經(jīng)彩超復(fù)查乳腺增生消失。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)乳房酸沉、苔白膩辨為痰濕；再根據(jù)急躁易怒、情緒低落辨為氣郁；因舌質(zhì)暗淡夾瘀紫、脈沉澀辨為瘀。以此辨為痰飲阻滯，氣滯瘀阻證。方以甘遂半夏湯攻逐痰飲；以四逆散疏肝解郁；以桂枝茯苓丸活血化瘀消癥；加海藻、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。方藥相互為用，以奏其效。

[1]王 付.經(jīng)方用量探索與實(shí)踐[J].中醫(yī)雜志，2012，52(22)：1899-1901.

[2]王 付.經(jīng)方大黃煎煮與用量[J].中醫(yī)雜志，2012，53(7)：617-618.

[3]王 付.經(jīng)方學(xué)用基本功[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：6.

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評審專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作48余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)