體外沖擊波治療骨不連與骨折延遲愈合的應(yīng)用進(jìn)展

沈保磊 劉國浚 王耀生 沈保衛(wèi)

體外沖擊波治療骨不連與骨折延遲愈合的應(yīng)用進(jìn)展

沈保磊 劉國浚 王耀生 沈保衛(wèi)

骨不連和骨折延遲愈合屬四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后不可避免的并發(fā)癥之一, 也是骨科疾病中常見的疑難雜癥之一。以往采用單純的保守治療方法, 但實際效果十分不理想。雖然可以通過重復(fù)性手術(shù)達(dá)到預(yù)期的效果, 但會對骨骼造成巨大的創(chuàng)傷, 并存在手術(shù)并發(fā)癥, 使患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重, 且不能成為此癥最佳的治療方法。體外沖擊波治療法(ESW)是一種非手術(shù)治療方法, 德國波鴻首次將ESW成功運(yùn)用于骨不連的治療中, 其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小﹑快捷以及并發(fā)癥少, 逐步成為了臨床治療骨折延遲愈合及骨不連的首選治療方法。

體外沖擊波；骨不連；骨折延遲愈合

隨著人類社會的進(jìn)步, 人們生活水平的提高, 困擾人們生活健康的疾病也越來越多。骨不連和骨折延遲愈合在臨床骨科領(lǐng)域中是很難治愈的疾病之一, 雖以往臨床對于這兩種疾病具有可以從生物性﹑全身性﹑機(jī)械性和生物物理治療4個方面概括治愈的多種手段, 但是臨床效果不理想［1］。而現(xiàn)在運(yùn)用全新的治療方法——體外沖擊波, 對于治療骨不連和骨折延遲愈合達(dá)到了很好的臨床效果。本文就ESW應(yīng)用于骨不連與骨折延遲愈合的治療進(jìn)展, 現(xiàn)報告如下。

1 ESW治療骨折不愈合及延遲愈合的臨床應(yīng)用概況

ESW是一種介于保守治療方法和手術(shù)治療之間的一種全新治療手段。ESW最早的實驗和臨床研究是應(yīng)用在治療骨不連和骨折延遲愈合兩種骨科疾病上, 而目前的研究結(jié)果也是令人滿意的?，F(xiàn)今主要有3種ESW設(shè)備應(yīng)用于臨床骨骼肌肉系統(tǒng)的治療, 即液體型﹑電磁型和壓電型, 而在這3種類型的治療中, 液體型的治療效果最佳, 因為其是由高能液體產(chǎn)生強(qiáng)度較高的沖擊波, 能更精確﹑快捷他解決細(xì)小病癥。

ESW屬于一種非侵入治療方法, 若未達(dá)到預(yù)期效果, 仍舊可以進(jìn)行手術(shù)治療, 在很多地區(qū)ESW已經(jīng)成為治療骨不連及骨折延遲愈合的常用方法。通過進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)沖擊波治療骨不連與手術(shù)治療的療效近似, 但沖擊波療法更安全可靠, 并且倘若發(fā)現(xiàn)ESW治療效果不佳時, 應(yīng)立即采用傳統(tǒng)手術(shù)治療法［2］。

目前, 尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范ESW治療時使用的能量大小以及治療的次數(shù), 若能量過小, 劑量過低則無法達(dá)到預(yù)期治療效果, 反之能量過高, 劑量過大就會對機(jī)體組織造成嚴(yán)重的損害。沖擊波的能量一般分為低﹑中﹑高3級：沖擊波能量＜0.08 mJ/mm2為低能量, 0.28 mJ/mm2左右為中等能量,＞0.6 mJ/mm2為高能量。由于使用高能量治療后, 會引起一系列的不良反應(yīng), 因此, 國際肌骨胳系統(tǒng)沖擊波治療學(xué)會推薦方案為：脈沖次數(shù)3000～6000次, 治療次數(shù)1～3次, 能量為0.54 mJ/mm2。

在使用ESW的過程中, 通常作用部位都會有強(qiáng)烈的疼痛感, 因此, 在治療前采用硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉法進(jìn)行麻醉。對于局部軟組織及骨組織無明顯感染的骨不連及骨折延遲愈合患者, 都可使用ESW進(jìn)行治療。有研究表明, 若將沖擊波無遮攔直接作用, 很可能會嚴(yán)重?fù)p害肺組織, 因此沖擊波治療要避免對鎖骨骨折的患者使用；沖擊波還可能會讓體內(nèi)微型血管破裂, 導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)發(fā)生, 因此患有血友病或者血凝機(jī)制差的患者也不允許使用ESW；目前ESW對骨骺板是否有不良影響還未探清, 但一些實驗反映其對骨骺的生長具有一定的威脅性［3］。

2 ESW法對骨組織產(chǎn)生的影響

沖擊波其實是一種脈沖聲波, 是以聲能的形式穿越具有低聲阻抗的介質(zhì), 高壓強(qiáng)性和瞬時性是其最為重要的兩個特點。由于軟組織是具有低聲阻抗的介質(zhì), 而骨組織不具有低聲阻抗性質(zhì), 所以當(dāng)沖擊波穿越軟組織后, 在骨組織處受阻不能穿越, 在兩種介質(zhì)之間進(jìn)行能量轉(zhuǎn)化, 最終骨組織將轉(zhuǎn)化為機(jī)械能的部分吸收。ESW正是運(yùn)用這一機(jī)制, 不同的密度下產(chǎn)生的力度也有所不同, 進(jìn)而利用這一力度差, 達(dá)到改善微循環(huán)﹑促進(jìn)骨修復(fù)的治療目的。另外, 根據(jù)實驗數(shù)據(jù)顯示,沖擊波作用后并沒有對骨組織產(chǎn)生任何損害, 反而會誘發(fā)成骨, 并通過促進(jìn)成骨細(xì)胞的功能來促進(jìn)骨折的愈合, 首次獲得了在骨科應(yīng)用中的正面療效［4］。

3 ESW的作用機(jī)制

治療骨不連時, 在治療初期體外發(fā)出的沖擊波在傳遞到皮質(zhì)骨層面時會出現(xiàn)衰減現(xiàn)象, 然后被吸收部分, 最后在松質(zhì)骨處完全吸收, 而后會出現(xiàn)骨細(xì)胞的選擇性損壞﹑骨小梁的輕微骨折等癥狀。經(jīng)過一段時間的治療后, 皮質(zhì)骨會大幅度增厚, 骨小梁也會有明顯增加, 這極有利于治療肥大性骨不連［5］。

治療骨折延遲愈合時, 沖擊波會誘使成骨細(xì)胞大量增生,再通過外部刺激, 營造假骨折環(huán)境, 再次觸發(fā)自動愈合系統(tǒng),大量活性物質(zhì)的分泌合成, 促使骨細(xì)胞增生, 最終使得骨折處完全愈合［6］。

骨折的自動痊愈過程極其復(fù)雜, 不僅涉及到組織學(xué)的變化, 還涉及到骨祖細(xì)胞及成骨細(xì)胞的增殖等方面。目前經(jīng)過大量動物實驗后, 最終得出結(jié)論, 沖擊波在作用于骨組織后,會重新激發(fā)出原本靜止的原始成纖維的活性, 增強(qiáng)其成骨活性, 重新啟動骨折的愈合過程。

4 討論

骨不連定義為在骨折后的治療過程中, 治療實際時間大幅度超出正常需要的時間, 而骨折處仍未出現(xiàn)痊愈跡象；而若在正常的愈合時間內(nèi), 骨折處卻只有部分愈合, 則叫做骨折延遲愈合。據(jù)調(diào)查了解, 目前為止骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)病率為9%～11%, 臨床治療方法也有很多, 但療效低于ESW。ESW具有微創(chuàng)﹑經(jīng)濟(jì)﹑并發(fā)癥少等特點, 具有很強(qiáng)的臨床優(yōu)勢, 可在治療方法選擇中成為首選治療方法［7］。

ESW對骨不連及骨折延遲愈合的治療效果已經(jīng)得到很多臨床效果的證實, 其可直接作用于骨折斷端, 讓細(xì)小而大量的骨塊填充于骨折斷端, 達(dá)到一個橋接的效果, 這和手術(shù)植骨的效果類似。局部創(chuàng)傷形成出血和血腫, 營造新的假骨折環(huán)境, 再次啟動骨折恢復(fù)機(jī)制, 將原本靜止的成骨細(xì)胞激活, 促進(jìn)其分泌活性物質(zhì)以及骨組織的再升, 為原骨折未痊愈提供再次自動愈合的條件。

ESW在治療骨不連疾病時, 根據(jù)其疾病類型的不同, 治療效果也就不同。ESW在治療肥大型骨不連時具有很好的治療效果, 其中對青年患者的治療效果比對老年患者的治療效果更佳；若其疾病為萎縮型骨不連, 使用ESW的治療效果較差, 所以建議使用手術(shù)治療法［8］。

ESW在治療過程中, 會出現(xiàn)并發(fā)癥, 如皮下出血﹑血腫等, 但尚未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥, 并發(fā)癥在治療3 d后會得到有效控制。另外, 在ESW的實際臨床應(yīng)用前, 必須首先熟知其治療特點, 對于患有某些特殊疾病的患者必須謹(jǐn)慎治療, 如有凝血功能障礙的患者。

［1］楊軍, 史展, 邢更彥. 體外沖擊波療法治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病研究的相關(guān)進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版), 2014, 6(1):34-39.

［2］邢更彥. 沖擊波醫(yī)學(xué)的過去, 現(xiàn)在和未來. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2014, 6(6):1-2.

［3］劉曉峰, 董啟榕, 佘昶. 沖擊波治療骨折延遲愈合及骨不連 27例療效觀察. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(9):120-121.

［4］陳丕峰, 董金波. 體外沖擊波治療骨不連及骨折延遲愈合的臨床療效觀察. 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報, 2014, 36(1):23-25.

［5］王帥, 邢更彥. 體外沖擊波在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療中的應(yīng)用. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版), 2014, 6(6):8-11.

［6］余來, 邢更彥. 體外沖擊波通過激活 Wnt/Ca2+ 信號通路治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版), 2014, 6(6):15-17.

［7］崔海峰, 苗旭漫, 石偉, 等. 自體骨髓移植, 體外沖擊波以及石膏固定治療脛骨疲勞骨折的比較. 中國組織工程研究, 2012, 16(9):1707-1710.

［8］艾全, 邢更彥. 體外沖擊波療法治療骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 (電子版), 2014, 6(6):3-7.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.211

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