低鉀血癥誤診為腦炎1例

許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥誤診為腦炎1例

許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥；誤診；腦炎

低鉀血癥是指血清鉀濃度＜3.5 mmol/L, 臨床上分為缺鉀性低鉀血癥﹑轉(zhuǎn)移性低鉀血癥和稀釋性低鉀血癥。但臨床上低鉀血癥伴發(fā)精神障礙還算罕見(jiàn), 且以精神癥狀為首發(fā)癥狀,現(xiàn)報(bào)告1例。

1 臨床資料

患者, 男, 31歲, 因“胡言亂語(yǔ)半天”入院?；颊哂?014年11月7日2:00左右無(wú)明顯誘因下突發(fā)胡言亂語(yǔ), 問(wèn)之無(wú)對(duì)答, 當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐, 無(wú)頭暈頭痛, 無(wú)肢體活動(dòng)不利,無(wú)言語(yǔ)欠清, 無(wú)二便失禁, 無(wú)暈厥, 無(wú)口吐白沫﹑牙關(guān)緊閉,無(wú)四肢抽搐等癥狀, 休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。3:45由朋友送至本院急診就診, 查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.29×109/L, 中性粒細(xì)胞75.1%﹑C反應(yīng)蛋白11.67 mg/L。肝功能﹑腎功能正常。心電圖：竇性心律, 正常心電圖。6:30患者于急診室再次出現(xiàn)煩躁, 胡言亂語(yǔ), 答非所問(wèn), 行為異常, 易激惹。發(fā)病以來(lái), 患者神志清, 精神軟, 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)近期體重明顯變化。追問(wèn)病史, 患者于發(fā)病前1周有上呼吸道感染病史, 飲食欠佳, 一直未愈。既往否認(rèn)高血壓病﹑糖尿病病史, 無(wú)手術(shù)外傷史, 無(wú)傳染性疾病史﹑無(wú)藥食過(guò)敏史﹑無(wú)煙酒史﹑無(wú)冶游史﹑無(wú)家族遺傳病病史﹑無(wú)類(lèi)似發(fā)作史。入院查體時(shí)患者神志清晰, 口齒清, 對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑0.30 cm, 對(duì)光反射靈敏。示齒雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng),伸舌居中。頸軟, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率90次/min, 律齊。四肢肌張力略減低。四肢肢體肌力4級(jí)。雙側(cè)巴氏征陰性。入院后予以腰椎穿刺, 示腦脊液生化﹑常規(guī)均陰性。查肌電圖：雙側(cè)正中神經(jīng)﹑尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度于正常范圍內(nèi), 雙上肢所檢肌肉肌電圖未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI：腦部MRI未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腎上腺CT增強(qiáng)：未見(jiàn)明顯異常。電解質(zhì)示鉀：2.6 mmol/L, 予以靜脈10%氯化鉀10 ml及口服補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片1000 mg, 2次/d, 口服治療后, 患者出院時(shí)鉀濃度為5.0 mmol/L, 出院診斷：低鉀血癥伴發(fā)精神障礙?；颊咧w肌力及肌張力恢復(fù)正常, 精神癥狀也隨之消失, 1周后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 鉀離子為機(jī)體最重要的陽(yáng)離子之一,它對(duì)于細(xì)胞的容量調(diào)節(jié)﹑ 酸堿平衡﹑ 生長(zhǎng)發(fā)育和其他許多代謝如蛋白質(zhì)合成﹑葡萄糖﹑氨基酸代謝﹑三磷酸腺苷的生成等都密切相關(guān)［1］。一般血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鉀血癥［2］。低鉀血癥主要形成原因有：①鉀攝入不足﹑多見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食或少食﹑鉀鹽攝入不足, 本例患者在上呼吸道感染期間, 有飲食減少的情況下, 血清鉀為2.6 mmol/L, 伴有四肢肢體肌力下降, 肌張力減低等神經(jīng)肌肉癥狀, 補(bǔ)鉀治療后患者癥情改善, 當(dāng)屬缺鉀性低鉀血癥；②鉀排出過(guò)多, 多見(jiàn)于大量嘔吐﹑腹瀉患者；使用某些藥物使經(jīng)腎排出鉀過(guò)多患者；在高溫環(huán)境下勞作以致經(jīng)皮膚丟失較多；③鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)增加, 造成低血鉀, 從而影響神經(jīng)﹑肌肉﹑消化道﹑心血管﹑中樞神經(jīng)﹑泌尿﹑代謝等幾方面的功能, 并出現(xiàn)不同的癥候群［3］, 多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用速尿等利尿藥致鉀排出過(guò)量而引起［4］。④其他。諸如一些低鉀性周期性麻痹﹑堿中毒﹑過(guò)量胰島素﹑鋇中毒等都是低鉀血癥原因。由于低鉀的程度不同, 表現(xiàn)亦不相同。腦炎的首發(fā)癥狀也通常以意識(shí)障礙及肌力弛緩性癱瘓為主要癥狀, 而本例患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)突出表現(xiàn), 易被誤診。

2.2 誤診原因 ①由于醫(yī)生問(wèn)診不詳細(xì)。患者在急診及入院后, 醫(yī)生均未仔細(xì)著重詢(xún)問(wèn)患者飲食情況, 患者在發(fā)病前1周有上呼吸道感染史, 飲食一直欠佳, 只注重詢(xún)問(wèn)可能引起患者胡言亂語(yǔ)的一些誘因。②由于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足, 有先入為主的觀念。由于臨床缺鉀表現(xiàn)多以神經(jīng)﹑肌肉功能障礙為主, 該患者表現(xiàn)并未十分明顯, 而以精神癥狀為首發(fā)癥狀,同時(shí)患者有上呼吸道感染史, 故醫(yī)生先入為主認(rèn)為患者精神癥狀是由腦炎引起, 并未全面考慮可能引起的胡言亂語(yǔ)的因素。殊不知, 缺鉀臨床表現(xiàn)不僅與血清鉀濃度有關(guān), 主要還與形成低血鉀的速度密切相關(guān)［5］。本例患者并未以軀體癥狀和神經(jīng)肌肉癥狀為突出表現(xiàn), 而是以精神癥狀即胡言亂語(yǔ)為首發(fā)癥狀, 說(shuō)明低鉀血癥伴發(fā)精神障礙跟其他軀體疾病伴發(fā)的精神障礙一樣, 其原發(fā)病也容易被掩蓋［6］, 易被誤診為諸如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 并且其缺鉀越多越快或同時(shí)伴有鈣﹑鈉濃度增加, 則癥狀更明顯, 低鉀血癥常與原發(fā)病癥狀相混雜, 易延誤診斷, 應(yīng)加以重視［7］, 在以后的就診中, 更應(yīng)全面問(wèn)診, 不可遺漏一些看似普通但事關(guān)診斷的重要信息。

2.3 教訓(xùn)及體會(huì) 由此病例可看出, 醫(yī)生不可忽視患者由于飲食不良引起的電解質(zhì)紊亂, 只是在問(wèn)診方面有欠全面,查閱文獻(xiàn)可知, 臨床上還是有少數(shù)電解質(zhì)紊亂或由于微量元素缺乏引起的中樞神經(jīng)方面改變而被誤診為精神病的, 平素臨床更應(yīng)多閱讀方方面面的文獻(xiàn), 此案例患者最后雖然痊愈出院, 但若醫(yī)生能在第一時(shí)間認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史及患者飲食情況,以便積極補(bǔ)鉀治療, 患者可能痊愈時(shí)間更短, 且可少遭受心理方面對(duì)腦炎的恐懼及擔(dān)憂。因此臨床一線醫(yī)生一定要詳細(xì)全面詢(xún)問(wèn)病史, 并作認(rèn)真分析, 且不可簡(jiǎn)單地先入為主就進(jìn)行診斷, 不能因?yàn)榍耙晃会t(yī)生的診斷而左右自己的診斷, 同時(shí)個(gè)人也需在業(yè)余時(shí)間拓寬醫(yī)學(xué)的全方位知識(shí)面, 及時(shí)全面地進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查, 以防誤診。

該病例從臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查看來(lái), 低鉀血癥診斷明確, 結(jié)合后期的治療, 患者癥情緩解, 與診斷符合, 該病例診斷困難在起先易與神經(jīng)內(nèi)科的中樞感染系統(tǒng)疾病相混淆, 主要原因在于這兩類(lèi)疾病有彼此類(lèi)似交叉的臨床表現(xiàn), 即意識(shí)障礙, 且意識(shí)障礙更易被認(rèn)為是中樞感染系統(tǒng)疾病的首要癥狀, 加之前驅(qū)有上呼吸道感染病史, 更易使醫(yī)生有先入為主的觀念, 因此該病例的誤診提醒一線醫(yī)生, 在將來(lái)診斷疾病時(shí)要審慎甚微, 全面仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史, 包括飲食方面不可疏漏,這些微小的細(xì)節(jié)都可是打開(kāi)疾病的金鑰匙。醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)分析病情變化, 患者從急診到入院, 患者對(duì)答切題, 如若真是中樞性感染性疾病, 意識(shí)障礙不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)就好轉(zhuǎn)。平素的業(yè)務(wù)知識(shí)的充實(shí)也是必不可少的, 積極充實(shí)自我的知識(shí)武裝,才能胸有成竹地應(yīng)對(duì)各種疾病。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 916.

［2］林善錟. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第11版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 916-919.

［3］鐘學(xué)禮, 諸駿仁. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1988:588-591.

［4］葉任高.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:787-814.

［5］沈漁鄴.精神病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 340-341.

［6］郝偉.精神病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:43-53.

［7］陳文彬.診斷學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:411-413.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.134

2015-08-07］

200137 上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吳曉華