冠狀動脈搭橋患者圍手術(shù)期的心理護理

馬紅霞 何 敏

河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008

近年來，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及運動量的減少，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic coronary artery disease，CAD）的發(fā)生率不斷升高成為危害人類健康的主要疾病之一［1］。為提高生活質(zhì)量及遠期生存率，越來越多的人需要行冠脈搭橋術(shù)（CABG）；但常因患者年齡偏大、病程長及并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，尤其是高血壓、糖尿病等，術(shù)后導致機體恢復較慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高；因此，做好圍手術(shù)期的心理護理對冠心病行冠脈搭橋術(shù)患者有重要意義?，F(xiàn)將我院于2010—2013年收治的586例冠心病行CABG 術(shù)的圍手術(shù)期的心理護理經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011—2013年我院共完成冠脈搭橋術(shù)586例，男324例，女262例；年齡36～80歲，平均（65．7±23．5）歲；合并高血壓322 例，糖尿病276 例，既往有心梗病史68例，室壁瘤28 例；腎功能不全8 例，慢性阻塞性肺疾病15例，腦梗死病史20例；術(shù)前心臟左室射血分數(shù)（EF 值）0．32～0．78，平均（0．58±0．26）；非體外循環(huán)下搭橋574例，體外循環(huán)下搭橋12例。

1．2 方法 所有患者均在全麻下行氣管插管，胸骨正中切口，同時游離左側(cè)乳內(nèi)動脈（LIMA）和橈動脈（RA）、大隱靜脈（SV）備用。一般LIMA 與左前降支（LAD）吻合，如前降支細小或位置異常不適宜行血管重建，則選取粗大對角支吻合，其余橋血管用RA 或SV，一般50歲以下多取橈動脈作為橋血管，盡量全動脈行搭橋手術(shù)。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCABG），采用octupus型負壓吸引系統(tǒng)；使用分流栓以及氣霧噴射系統(tǒng)，保持吻合視野無血，并幫助顯露。體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（CABG）組均在全麻下行胸骨正中切口，升主動脈行升動脈插管和右房插腔房管建立體外循環(huán)，在淺低溫或中低溫下，采用順行灌注冷血停跳液保護心??；在心臟停跳下完成所有靶血管的遠端吻合，心臟復跳后，鉗夾升主動脈側(cè)壁，完成RA 或SV 與升主動脈端吻合。

2 圍手術(shù)期護理

2．1 術(shù)前護理 （1）心理護理：心理護理可有效提高冠心病患者對疾病的認知程度以及增加對醫(yī)護人員的信任，從而減輕患者的焦慮情緒，增加患者治療依從性；手術(shù)日前一天巡回護士攜帶手術(shù)室自制的手冊訪視患者，耐心解釋術(shù)前注意事項，如術(shù)前戒煙、8h禁食等；以圖片形式解釋手術(shù)室環(huán)境、儀器等減輕患者的恐懼心理；圖片形式解釋手術(shù)體位時長發(fā)女患者的注意事項，以免形成壓瘡；告知患者術(shù)前保持心情舒暢，可以有效地減少心絞痛的發(fā)作［2］；做好患者家屬的工作，使其共同配合做好患者的心理支持；（2）飲食護理：冠心病患者多合并高脂血癥引起脂質(zhì)沉積，高脂血癥患者應(yīng)進低脂飲食和抗高血脂藥物，建議患者少食多餐，多進富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物；對糖尿病患者，可選擇富含果膠的水果，如菠蘿、楊梅、櫻桃等［3］；（3）呼吸功能鍛煉：術(shù)前指導患者做深呼吸訓練，10 min／次，2 次／d；腹式呼吸訓練，1～2min／次，4次／d；教會患者有效咳嗽的方法，深吸氣后，張口使聲門開放，用力向外噴射氣體，將痰液逐漸運送到喉部，再用力咳出；（4）皮膚準備及保護大隱靜脈：術(shù)前1d剃除前胸部、雙側(cè)前臂、腋下及雙下肢毛發(fā)，更換清潔衣褲；術(shù)前絕對避免做大隱靜脈穿刺；＜50歲患者注意保護左側(cè)橈動脈并行Allen試驗檢查；（5）控制血壓、血糖：血壓維持在100～130／60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；合并有糖尿病的患者每日測餐前空腹血糖與餐后2h血糖，控制空腹及餐后2h血糖在一定水平［4］，達到糾正酸堿平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀況的目的；并評價高血壓、糖尿病對重要器官（肝、腎、肺、腦）功能的損害情況。

2．2 術(shù)中護理 （1）心理護理：患者進入手術(shù)間時巡回護士應(yīng)笑臉相迎，親切地稱呼叔叔、阿姨等，并告知患者昨天已經(jīng)訪視過了，以減少患者的陌生感；行靜脈穿刺前做好解釋工作，使患者有心理準備以減少其疼痛感；耐心地告訴患者麻醉藥是靜脈推注的，術(shù)中不會有疼痛感；由于搭橋患者術(shù)中身體部位暴露比較多，因此背部使用變溫水毯，以保持其體溫的下降；并告之患者若有不適立即告訴我們；（2）術(shù)中監(jiān)測血壓及血糖，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；一般維持血糖水平≤11．1mmol／L；術(shù)前合并糖尿病患者，可給予微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血糖升高趨勢，調(diào)整泵入，一般泵速為4～20 U／h，泵速過快時需要密切關(guān)注血糖變化，可每30min監(jiān)測血糖；非體外循環(huán)搭橋術(shù)中血壓維持在110／70mmHg左右，體外循環(huán)搭橋中維持適當灌注壓（70～80mmHg），保證大腦及腎臟的血流灌注。

2．3 術(shù)后護理 （1）心理護理 患者清醒后立即告知手術(shù)已成功完成，現(xiàn)以安返ICU，只要積極配合治療很快就能康復，以減輕患者的心理壓力；術(shù)后由于置多根管子、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，使患者自理活動受限，因此護士應(yīng)關(guān)心體貼患者，主動為患者做好各項護理，各項操作時動作輕柔、嫻熟，盡量減輕患者的痛苦；滿足患者心理、生理及社會需求，為患者盡量采取清潔、舒適、安靜的環(huán)境，并在病情允許的情況下鼓勵親人、朋友探視，減輕患者的孤獨感，增加戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）持續(xù)心電監(jiān)護：每天檢查心電圖，觀察有無ST-T 改變，以便及時發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死、冠狀動脈痙攣、血運重建不全及術(shù)后各種心律失常的發(fā)生［5］。本組患者中術(shù)后出現(xiàn)3例急性心肌梗死，出現(xiàn)血壓降低，心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)后行全導聯(lián)心電圖，可見ST 段改變，及時行心肌酶監(jiān)測，1 例應(yīng)用ECMO 治療后治愈，1例應(yīng)用IABP 后治愈，1例因經(jīng)濟原因自行出院；（3）血流動力學監(jiān)測：嚴格記錄患者每小時出入水平，根據(jù)患者液體出入量及中心靜脈壓力調(diào)整液體輸入量及血管活性藥物，維持血壓及心律穩(wěn)定；嚴密監(jiān)測動脈血氣，及時預(yù)防和糾正低血鉀及水、電解質(zhì)失衡所導致的心律失常［6］；（4）血糖監(jiān)測及營養(yǎng)支持：患者術(shù)后血糖水平多高于正常值，可能與應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素釋放有關(guān)?；颊呋豂CU后每2～4h測血糖1次，根據(jù)血糖的變化及時處理，將血糖控制在4．4～10．0mmol／L，利于患者恢復［7］，直到切口完全愈合；（5）呼吸功能監(jiān)測：回ICU 后，應(yīng)立即拍床旁胸片，以確定氣管插管的深度、有無肺不張、胸腔積液、積氣等；（6）引流量監(jiān)測及抗凝藥物應(yīng)用：本組患者術(shù)后均常規(guī)留置心包、縱膈或胸腔引流管，注意妥善固定，防止管道扭曲受壓；密切觀察引流液的顏色、量以及水柱波動情況，及時進行管道擠壓；如每小時引流量超過2～4mL／kg，連續(xù)2h不減少，且顏色鮮紅，需及時通知醫(yī)生處理，必要時做好開胸止血準備；如血壓下降心率加快，中心靜脈壓升高，考慮心包填塞應(yīng)立即入手術(shù)室行開胸止血術(shù)；（7）肢體護理：手術(shù)常規(guī)取大隱靜脈，故術(shù)后需加強對手術(shù)肢體的護理，患肢抬高15°～30°，并注意觀察患肢的血運、顏色、溫度、足背動脈搏動情況等，如有異常，及時通知醫(yī)生處理；指導患者進行主動或被動活動以利于靜脈回流，防止血栓的形成。

3 結(jié)果

586例患者中死亡6例，病死率1．02%；580例均痊愈出院。術(shù)后并發(fā)圍手術(shù)期心肌梗死3例，心律失常78例，胸骨傷口感染10例，肺部感染15例，腎功能衰竭6例，低心排綜合征5例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例。

4 討論

冠心病由于心肌缺血導致患者出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、氣急、乏力等癥狀及手術(shù)刺激使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙［8］。由于這些不良刺激的影響患者心理壓力特別大，因此護理人員對患者應(yīng)充分理解、關(guān)心、體貼照顧他們。在強調(diào)綜合護理的同時加強心理護理，能充分調(diào)動患者的能動作用，預(yù)防突發(fā)事件發(fā)生及保證良好預(yù)后具有重要的醫(yī)療預(yù)防價值［9］。因此做好心理護理能消除患者消極的心理反應(yīng)，增加患者的安全感和信任感，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者安全、順利度過圍術(shù)期，獲得令人滿意的康復效果。

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［9］王國強．心身疾病的心理護理原則和目標［J］．中國實用護理雜志，2000，16（4）：42-43．