糖尿病腎病危險(xiǎn)因素及血壓控制臨界值分析▲

劉春斌 吳瀟蕓 張麗娣 楊望榮

(1廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系內(nèi)科護(hù)理教研室，南寧市 530021，E-mail:liuchunbin@163．com;

2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧市 530011)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，我國(guó)DN的發(fā)病率高達(dá)34．7%，是腎衰竭的主要原因［1］。研究認(rèn)為，DN的進(jìn)展與T2DM的病程、高血壓、性別、年齡及血脂、肥胖、人種等因素有關(guān)［2］。本研究探討DN的危險(xiǎn)因素及其血壓控制的臨界值，旨在為DN的防治提供臨床參考意見。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，隨機(jī)收集2013年8月至2014年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者118例，根據(jù)DN診斷標(biāo)準(zhǔn):尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)≥30 mg/24 h［4］，118 例患者中單純2型糖尿病(T2DM組)55例(UAE＜30 mg/24 h)，糖尿病腎病(DN組)63例，除外合并慢性腎炎及其他腎臟疾病、惡性腫瘤及免疫性疾病患者。

1．2 方法 收集患者:性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、血壓(收縮壓、舒張壓)，空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24h尿蛋白定量(24hUPQ)等可能影響DN的危險(xiǎn)因素。以上指標(biāo)為入院后第一次檢查結(jié)果。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)參數(shù)間的相關(guān)性;多因素分析采用logistic非條件回歸分析;采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定血壓控制最佳臨界值，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 T2DM組55例，男31例，女24例;DN組63例，男38例，女25例，兩組性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．189，P=0．664);兩組患病年齡、病程、收縮壓、24hUPQ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組 BMI、舒張壓、FBG、2hPBG、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表1。

表1 T2DM組與DN組臨床資料比較(x±s)

2．2 24hUPQ與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 24hUPQ與收縮壓呈正相關(guān)(P ＜0．05)，與HbA1c呈負(fù)相關(guān)(P ＜0．05)，而其他指標(biāo)與24hUPQ無(wú)相關(guān)性(P＞0．05)，見表2。

表2 24 h尿蛋白定量與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2．3 多因素分析 以DN為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、收縮壓及病程為自變量，賦值進(jìn)行多因素logistic非條件回歸分析，結(jié)果顯示:高收縮壓是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0．05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2．4 ROC曲線 收縮壓診斷DN的ROC曲線下面積為0．652，收縮壓及舒張壓的臨界值分別為136 mmHg、82 mmHg，見圖1、2，表 4。

表4 收縮壓及舒張壓的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 收縮壓診斷DN的ROC曲線

圖2 舒張壓診斷DN的ROC曲線

3 討論

本研究顯示收縮壓高是DN的危險(xiǎn)因素，收縮壓水平與24hUPQ呈正相關(guān)關(guān)系。國(guó)外研究表明，DN的進(jìn)展與T2DM的病程、高血壓、高血糖、性別、年齡、高血脂、肥胖及人種有關(guān)［2］，國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為 DN的患病率與T2DM的病程有關(guān)［5］，但較長(zhǎng)的病程反映了患者可能同時(shí)存在的肥胖、高血脂、高血壓等多種危險(xiǎn)因素累積的結(jié)果。有研究顯示，高血壓是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中收縮壓更為重要，收縮壓每降低10 mmHg，出現(xiàn)蛋白尿的危險(xiǎn)下降29%［6］。高血壓為糖尿病常見的伴發(fā)病之一，T2DM高血壓檢出率達(dá)51．40%［7］，血壓增高可以導(dǎo)致腎臟呈高灌注及出現(xiàn)腎血流動(dòng)力學(xué)異常繼而引起系膜改變，伴隨糖尿病出現(xiàn)的脂代謝紊亂更加加重腎小球硬化，高血壓既是DN的一個(gè)特征，又與DN相互促進(jìn)，使得病情惡化。Molnár等［8］提出，對(duì)于 T2DM 患者，高血壓對(duì)其腎臟的損害要大于糖尿病本身，因而，DN的治療應(yīng)為包括控制血糖、血脂及血壓的綜合治療［9］。

循證研究已經(jīng)證實(shí)，高血糖、高血壓在DN的發(fā)生中扮演非常重要的角色［10］，降壓治療的重要性已經(jīng)非常明確，但是對(duì)于血壓控制的目標(biāo)一直仍存在爭(zhēng)議。美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC 7)［11］等多個(gè)指南均建議糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜80 mmHg。美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI2012)對(duì)血壓的控制界值也作出同樣的推薦，并將尿微量白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率作為腎臟早期損傷及疾病進(jìn)展的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)，KDOQI2012明確提出UAE≥30 mg/24 h的DN高?；蜻M(jìn)展期患者應(yīng)該立即使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物進(jìn)行治療［12］。雖然降壓治療可以減少DN的發(fā)生及延緩其進(jìn)展，但是應(yīng)當(dāng)考慮到大多數(shù)的糖尿病患者為中老年人，對(duì)于老年糖尿病患者，過(guò)于嚴(yán)格控制血壓可能會(huì)引起更大的危害。Estacio等［13］比較T2DM患者嚴(yán)格控制血壓(128/75 mmHg)及常規(guī)控制血壓(137/81 mmHg)的效果，結(jié)果提示，嚴(yán)格控制血壓可以降低T2DM患者的視網(wǎng)膜病變及卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但兩組腎小球?yàn)V過(guò)率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)際維拉帕米緩釋/群多普利拉研究(INVEST)對(duì)6 400例糖尿病患者進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果提示，血壓嚴(yán)格控制組(收縮壓＜130 mmHg)與常規(guī)控制組(130 mmHg≤收縮壓＜140 mmHg)的心血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但嚴(yán)格控制組的全因死亡率明顯高于常規(guī)控制組［14］。

本研究提示，高收縮壓(OR=1．026)是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，收縮壓及舒張壓對(duì)DN的臨界值分別為136 mmHg 及 82 mmHg，與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果接近［15］，因而，筆者認(rèn)為對(duì)于T2DM患者的血壓控制界值為140/80 mmHg。2014年美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)(JNC 8)亦建議將糖尿病患者的血壓目標(biāo)值上調(diào)至140/90 mmHg［16］，而2014年美國(guó)糖尿病指南亦明確提出，對(duì)于DN患者應(yīng)該優(yōu)化血糖，控制血壓以降低DN的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展，糖尿病合并高血壓的患者，要將收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在80 mmHg以下，對(duì)于年輕患者可以降至 130/80 mmHg［17］，新近發(fā)布的2013中國(guó)T2DM防治指南也做出了同樣的推薦［1］。

總之，高收縮壓是DN的危險(xiǎn)因素，對(duì)與T2DM患者，血壓應(yīng)該控制在140/80 mmHg以內(nèi)以降低DN的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。

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