臨床檢驗路徑教學法在實驗診斷學教學中的作用探索

梁 艷，王 皓，楊再興，仲人前

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院實驗診斷科，上海200003）

臨床檢驗路徑教學法在實驗診斷學教學中的作用探索

梁 艷，王 皓，楊再興＊，仲人前＊

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院實驗診斷科，上海200003）

臨床路徑是一種現(xiàn)代質量效益型醫(yī)療管理模式，是醫(yī)療工作者針對某種疾病的診斷、治療、檢查和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少治療恢復的延遲和醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務［1］。它是針對特定疾病的單一診療流程，更利于臨床醫(yī)生對于特定疾病形成規(guī)范化的認識及對疾病的診斷進行系統(tǒng)化掌握，幫助臨床醫(yī)生在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維；也有利于改善醫(yī)療品質，提高團隊協(xié)作精神。

將臨床路徑理念引入臨床醫(yī)學教學，通過臨床路徑平臺進行教學，稱為臨床路徑式教學法［2］。該教學法首先由美國哈佛醫(yī)學院實施［3］，近年來逐漸成為我國臨床醫(yī)學教學模式改革的一個契機。臨床路徑教學法在護理學［4］、泌尿外科［1］、普外科［5］、內(nèi)科［6］、心血管外科［7］、神經(jīng)內(nèi)科［8］等臨床學科教學過程中已得到廣泛應用和認可。隨著檢驗醫(yī)學的日益發(fā)展和更新，在實驗診斷學教學實踐中引入臨床路徑模式具有極其重要的意義。

1 臨床檢驗路徑教學法的意義

現(xiàn)代醫(yī)學教育的目標是培養(yǎng)臨床能力強的高素質人才。隨著檢驗醫(yī)學的飛速發(fā)展，各種檢查技術日新月異，如血液生化、免疫學、細胞學、微生物學、分子生物學等，為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而，在長期的教學實踐中，按檢驗亞專業(yè)授課的教學方式讓學生覺得實驗診斷學內(nèi)容隨意性強，檢查項目紛繁復雜，缺乏系統(tǒng)性，增加了學生的畏難情緒，降低了學習的興趣，尤其對于剛進入臨床學習的醫(yī)學生而言，對臨床工作程序感到雜亂無章，臨床思維盲目混亂，缺乏獨立的臨床思維過程和對臨床疾病的認識，因此簡單的以檢驗項目為中心的教學方式很難滿足醫(yī)學生對疾病整體認識的要求。即使今后進入臨床實習和工作，也無法科學地、合理地選擇必要的實驗室檢查，很難獨立地解決疾病診斷和鑒別診斷等問題。

為了加深醫(yī)學生對疾病實驗診斷方法的認識，在實驗診斷學教學實踐中運用實施標準化的臨床檢驗路徑教學法，將有助于培養(yǎng)學生的臨床工作能力，自主學習能力和歸納總結能力，學生在學習過程中通過橫向聯(lián)系檢驗各亞專業(yè)知識，融會貫通，將有助于形成更系統(tǒng)性地、整體全面地看待某種疾病的實驗診斷思路，幫助學生形成獨立思考、分析和解決問題的能力以及系統(tǒng)性和創(chuàng)造性思維，從而減少進入臨床學習的無措感。學生根據(jù)路徑內(nèi)容對教學目標進行預習，帶著問題參與知識點的講授過程，培養(yǎng)了學生學習的主動性，養(yǎng)成良好的學習習慣，同時增強了學生的自信心。

與此同時，臨床檢驗路徑教學法提升了帶教老師學習的目的性和積極性，促進教學相長。實驗診斷學的教師應主動梳理各種疾病的實驗診斷方法和流程，而不拘泥于臨床常規(guī)工作中熟悉的個別檢驗項目，將以項目為中心的教學方式主動轉變?yōu)橐约膊橹行牡慕虒W方式，這對教師提出了更高的要求?！敖獭迸c“學”朝著相同的方向邁進，確保臨床教學的質量與效率，規(guī)范了教師的教學行為，增強了教學內(nèi)容的科學性和系統(tǒng)性，培養(yǎng)了正確的臨床思維方式，有利于建立教學雙方對疾病規(guī)范診療的理念。

2 臨床檢驗路徑教學法的實施方式

臨床檢驗路徑教學法作為一種新的教學模式，尚缺乏規(guī)范化教材和大綱，目前只能依靠實驗診斷學教員在不斷實踐中摸索和總結。由于臨床路徑是根據(jù)疾病的診治規(guī)范，指南及最新的臨床研究結果而制定，因此檢驗醫(yī)學中的臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性等特點。

合理選擇實驗室檢查項目是臨床檢驗路徑教學法的核心和關鍵。在合理選擇實驗室檢查項目時應注意以下原則［9］：（1）安全性；（2）檢驗項目的診斷價值，包括敏感性和特異性等，篩查疾病應選用敏感性高的實驗，而確診疾病應選特異性強的檢驗項目。（3）檢驗時間。例如，細菌革蘭染色檢查對于指導臨床治療的價值不如細菌培養(yǎng)，但是涂片檢查可以在較短時間內(nèi)得到結果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為臨床合理選用抗生素指明方向，因此臨床上應同時考慮涂片檢查和細菌培養(yǎng)。（4）盡量選用價格便宜的項目。（5）某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實驗檢查方法時，可以將2個或2個以上檢查項目結合起來應用，取長補短，以提高實驗檢查的敏感性和特異性。

在臨床檢驗路徑教學法的具體實施過程中，應巧妙結合其他教學方式，探索適合醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的新方法。以多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查為例，可以先介紹一兩個相關臨床病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)，提出選用哪些實驗室檢查？各種檢查的意義及如何對檢查結果進行解釋的問題，引發(fā)學生的注意和思考。在血常規(guī)、尿液常規(guī)及肝腎功能檢查等基本檢驗結果基礎上，教會學生分析陽性結果和各指標意義，比如貧血、異常漿細胞計數(shù)和形態(tài)、尿檢出現(xiàn)細胞、蛋白，球蛋白值升高等。根據(jù)球蛋白升高等陽性結果引導學生選擇進一步檢查，如血清和尿免疫球蛋白定量，血清蛋白電泳、免疫固定電泳等，這部分內(nèi)容也是本課教學的重點。教師應著重介紹這些特殊項目的檢測原理、方法和臨床意義，在多種疾病鑒別診斷中的應用價值，讓學生知其然，更要知其所以然，加深對這些項目選擇和應用的理解。最后指出骨髓形態(tài)學檢查是多發(fā)性骨髓瘤實驗診斷的金標準，盡管取材有一定的風險性。在確診該病后，很自然地引入多發(fā)性骨髓瘤的概念，并結合異常的實驗室結果分析其病因和發(fā)病機制、診斷標準以及預后和治療相關的實驗室指標。在講授過程中，應巧妙應用提問、圖表、歸納、復習、延伸思考等方式，將各種檢驗項目有機串聯(lián)起來，加深學生對多發(fā)性骨髓瘤實驗室檢查的理解。此外，康熙雄等［10］曾提出詳細的心力衰竭的臨床檢驗路徑及需要的檢查，亦為該教學法提供了一個很好的范本。

在臨床檢驗路徑教學實踐中，應考慮臨床路徑內(nèi)容的個體化需要，對于標準計劃不應看成固定不變的版本，不能忽視患者的個體情況，要重視臨床變異。教師不能完全采用一刀切的呆板的灌輸方式，而應按照“一般與特殊”的哲學觀點，引導學生正確分析和處理臨床檢驗路徑的具體實施中，由某些因素造成與實際過程出現(xiàn)的偏離，培養(yǎng)學生思考與分析問題的能力，并結合具體病例具體分析，加深學生對實驗診斷學重難點的理解。（1）標本分析前的問題：如血液標本長時間未送檢，導致部分檢測項目（如血鉀、血糖等）產(chǎn)生變異。飲食、運動、藥物等對某些檢測指標的影響。（2）分析中的問題：如需確認檢測報告是否受檢測儀器故障等因素影響而產(chǎn)生變異。（3）分析后的問題：數(shù)據(jù)結果的正確傳輸，新的檢驗指標的及時補充和更新等。

3 臨床檢驗路徑教學法面臨的挑戰(zhàn)

臨床檢驗路徑教學法一方面為臨床教學的規(guī)范性、先進性及科學性提供了有利的保證，另一方面并不是一成不變的，而是一種持續(xù)改進的過程，教師應教會學生用運動發(fā)展的眼光看待各種臨床檢驗路徑，這本身對教師提出了更高的要求，帶來很大的挑戰(zhàn)。

教師不僅掌握全面的檢驗理論知識，還要熟悉臨床疾病的診療手段，由被動檢驗向主動檢驗的行為轉變。（1）在循證醫(yī)學的基礎上，通過臨床診斷價值及經(jīng)濟價值評價，不斷尋求最佳合理的檢測項目及組合。（2）參與檢驗路徑實施過程和效果評估及分析。（3）根據(jù)本地區(qū)實驗調查，參閱相關醫(yī)學文獻和臨床總結，制定完善相關檢測項目及組合。（4）臨床教師應具有科研能力，及時了解本學科的研究成果和發(fā)展動向，積極研發(fā)新的檢驗項目，及時更新臨床檢驗路徑。

綜上所述，臨床檢驗路徑教學法是實驗診斷學教學改革的一種新的嘗試，它更強調教學內(nèi)容的規(guī)范性、系統(tǒng)性和實用性，讓學生學有所得，教師教有所依，共同實現(xiàn)醫(yī)學素質教育的目的。

［1］何云鋒，吳小候.基于臨床路徑的教學方法在泌尿外科研究生臨床帶教中的體會［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11（1）：74.

［2］施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2012，26（9）：26.

［3］Steven K，Pearson，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Pote ntial［J］.Annals of intermal medicine，1995，123（12）：941.

［4］胡華麗，徐賽珠，俞晨亞.臨床路徑帶教模式在臨床教學中的應用［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2012，10（3）：283.

［5］胡 毅.臨床路徑帶教模式在普外科實習醫(yī)師教學中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（29）：6496.

［6］韋煥能.臨床路徑式教學法在內(nèi)科教學中的應用體會［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（14）：76.

［7］宋 毅，鐘前進.臨床路徑應用于心血管外科教學的體會［J］.局解手術學雜志，2012，21（6）：695.

［8］施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2012，26（9）：26.

［9］何權瀛.更科學更合理地選擇實驗室和特殊檢查項目［J］.中華醫(yī)學雜志，2000，80（12）：888.

［10］康熙雄，王雅杰，張 錕，等.心力衰竭的臨床檢驗路徑（一、二、三）.中華醫(yī)學信息導報，2005，20（22）：16；2005，20（23）：13，2005，20（24）：17.

梁艷（1980－），女，醫(yī)學博士，助理研究員，主要研究方向：臨床檢驗診斷學.

2014－04－13）

1007－4287（2015）06－1042－03

＊通訊作者