45例腦積水的臨床分析

45例腦積水的臨床分析

孫子寧，房曉萱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

腦積水(Hydrocephalus)是由腦脊液循環(huán)受阻、吸收障礙等引起的腦室擴(kuò)大為特點(diǎn)的臨床常見疾病，各個(gè)年齡段男女都可發(fā)病，其給患者及家庭帶來了很多痛苦和負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致腦積水的病因很多，有腦外傷術(shù)后、動(dòng)脈瘤術(shù)后、腦囊蟲病、腦出血、腫瘤占位病變、未確定性等，根據(jù)發(fā)病病因、機(jī)制、發(fā)病快慢等可有不同的分類，根據(jù)腦積水產(chǎn)生機(jī)制可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水，根據(jù)時(shí)間快慢分為急性和慢性腦積水。臨床表現(xiàn)常為頭暈頭痛、惡心嘔吐、飲食睡眠障礙、意識(shí)障礙、言語障礙、記憶力下降、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁等。腦積水患者常合并其他并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、肺炎等。治療方法通常有保守治療、手術(shù)治療，其中手術(shù)方法有腦室外引流、腦室腹腔引流術(shù)、分流管調(diào)管術(shù)等。為了尋找有效地治療腦積水的方法，對(duì)我科住院的腦積水患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

自2010年1月-2013年11月入我科住院治療的45例腦積水患者病例,男性25例，女性20例，最小年齡7歲，最大年齡79歲，男性平均年齡50.9歲，女性平均年齡57.2歲；最短住院3天，最長(zhǎng)45天，平均住院日11天。其中腦外傷術(shù)后(9例)、動(dòng)脈瘤術(shù)后(7例)、腦囊蟲病(5例)、腦出血(5例)、腫瘤占位病變(6例)、小腦病變(3例)、未確定性(11例)；交通性腦積水和梗阻性腦積水分別有32例、13例；急性和慢性腦積水分別有9例、36例。頭暈頭痛21例，惡心嘔吐12例，意識(shí)障礙27例，失語17例，言語笨拙27例，記憶力下降25例，肢體活動(dòng)障礙29例，共濟(jì)失調(diào)31例，大小便失禁24例，飲食障礙21例，睡眠障礙22例等。并發(fā)高血壓病14例、腦梗死17例、糖尿病3例、肺炎3例，還合并有吉蘭-巴雷綜合征、鼻竇炎病史各1例。外傷史12例、手術(shù)史30例。腦室腹腔分流術(shù)后7例，入院后二次手術(shù)8例，分流管堵塞病史5例，入院及治療過程中檢驗(yàn)出現(xiàn)異常的項(xiàng)目有，血常規(guī)異常，尿常規(guī)異常，血糖異常，電解質(zhì)異常，肝腎功異常，腦脊液異常。術(shù)后并發(fā)癥22例，術(shù)后并發(fā)感染18例、肝損傷12例、下肢水腫3例。三腦室擴(kuò)張34例，雙腦室擴(kuò)張40例，四腦室擴(kuò)張19例，經(jīng)治療后影像學(xué)有改變31例。

對(duì)臨床癥狀較輕，神志精神狀態(tài)尚可，肢體、語言功能障礙較輕，影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的患者給予保守治療共15例，如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗感染、脫水降顱壓、控制血壓及血糖、保護(hù)肝功、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理、功能鍛煉等對(duì)癥治療。其他的患者給予手術(shù)治療共30例，方法有腦室上矢狀竇分流術(shù)、腦室外引流術(shù)、腦室腹腔引流術(shù)、分流管調(diào)管術(shù)等。檢驗(yàn)出現(xiàn)異常的項(xiàng)目中，血糖一般較易偏高，肝功、離子易異常。保守治療15例，有效9例，有效率60%；手術(shù)治療30例，有效率90%；手術(shù)方式有腦室外引流術(shù)(4例)、腦室腹腔分流術(shù)(26例)、分流管調(diào)管術(shù)(4例)、腦室上矢狀竇分流術(shù)(1例)。總有效36例，總有效率80%。

2討論

腦積水是以多種病因引起的以腦脊液循環(huán)受阻、吸收障礙等為特點(diǎn)的臨床疾病，至今其發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。積極研究腦積水的病因和發(fā)病機(jī)制，有利于從根本上改善和治療腦積水。有學(xué)者[1]對(duì)創(chuàng)傷后腦積水 (post-traumatic hydrocephalus,PTH)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行過報(bào)道，但結(jié)論卻并不完全統(tǒng)一。PTH的發(fā)生率差異較大，為0.7%-51.5%[2-4]。有研究顯示，近年來，去骨瓣減壓術(shù)(decompressivecraniectomy,DC)后腦積水的發(fā)生率明顯增高[3-6]。PTH的發(fā)生機(jī)制存在多種理論和假說[2-8]，如腦室系統(tǒng)的梗阻、腦脊液分泌過多等。腦囊蟲病和腫瘤占位性病變易導(dǎo)致梗阻性腦積水。Hillbom M 等[9]認(rèn)為酒精和高血壓病的協(xié)同作用會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。酒精攝入量的增加與腦出血的風(fēng)險(xiǎn)呈線性劑量-反應(yīng)關(guān)系[10]。腦出血量過多或者伴血凝塊可直接擴(kuò)張腦室[11]，對(duì)腦室壁纖毛及室周圍組織產(chǎn)生急性壓迫作用，甚至導(dǎo)致腦室壁組織的斷裂；大量腦室內(nèi)出血可因血液凝固導(dǎo)致導(dǎo)水管阻塞，阻斷腦脊液正常的循環(huán)通路而產(chǎn)生急性腦積水。因?qū)е履X積水的病因不同，其在年齡上會(huì)存在差異，兒童易發(fā)生先天性腦積水，中老年亦發(fā)生慢性腦積水，青年人易出現(xiàn)急性腦積水。各種手術(shù)或方法可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腦積水。急性腦積水往往變化迅速，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。慢性腦積水往往伴有多種合并癥和功能障礙，如高血壓、糖尿病，顱內(nèi)壓增高癥狀，反應(yīng)遲鈍或呆滯，言語障礙、記憶力下降、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁等，這嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，給治療帶來了困難，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦積水發(fā)生后患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一系列的變化，本臨床資料顯示，許多檢驗(yàn)指標(biāo)，如血尿常規(guī)、肝腎功離子等會(huì)出現(xiàn)異常;影像學(xué)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)改變，因此，對(duì)這些變化做相應(yīng)的分析及預(yù)測(cè)可能會(huì)改善患者預(yù)后。相位對(duì)比電影成像可獲得有關(guān)流動(dòng)液體如血流、腦脊液流動(dòng)的波形、速率及流量的全面定量資料[12]，為腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)提供了重要的信息，是明確梗阻性腦積水梗阻部位、程度的重要手段;并可對(duì)內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)后導(dǎo)水管和ETV術(shù)前、后的腦脊液流動(dòng)進(jìn)行定性評(píng)估和定量測(cè)量以評(píng)價(jià)其療效。

根據(jù)腦積水的病因及機(jī)制不同，本組保守對(duì)癥、手術(shù)治療有效率分別為60%、90%，提示積極給予干預(yù)治療能提高腦積水患者治療的有效率。有學(xué)者[13]研究指出腦室外引流術(shù)治療腦室出血并發(fā)梗阻性腦積水具有較好的臨床療效，雙側(cè)腦室外引流效果更好。腦室腹腔分流術(shù)是一種常規(guī)有效的治療措施，很多腦積水患者使用該術(shù)式取得了良好效果。術(shù)前常規(guī)應(yīng)該給予腰椎穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓有利于控制分流管壓力。有學(xué)者[14]研究指出腦室腹腔分流術(shù)治療慢性繼發(fā)性腦積水是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，在無手術(shù)禁忌證的前提下越早手術(shù)效果越好。腦室腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥有：分流系統(tǒng)堵塞、感染、分流過度或不足、裂隙腦室綜合征；其他并發(fā)癥，如癲癇、腦室端分流管的并發(fā)癥(如視神經(jīng)損傷等) 、腹腔端分流管的并發(fā)癥(包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等)。楊振興[15]研究認(rèn)為腦室腹腔分流術(shù)仍是治療腦積水的首選方式，對(duì)個(gè)體化患者應(yīng)選擇最適合分流壓力的分流管進(jìn)行分流以達(dá)到最佳手術(shù)效果。腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水療效顯著，術(shù)后分流管梗阻及腹部感染發(fā)生率低，是一種安全有效的腦積水治療方法[16]，但是此方法對(duì)醫(yī)院條件及設(shè)備要求較高、費(fèi)用比較昂貴，因此不容易在基層醫(yī)院開展?？烧{(diào)壓式分流管能減少分流術(shù)后分流過度和不足引起的并發(fā)癥，是治療腦積水安全、有效的方法[17]。降低腦室腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥也是腦積水治療的重要內(nèi)容。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)(endoscopic third-ventriculostomy,ETV)就是其中的一種，它通過建立新的腦脊液循環(huán)通路治療腦積水，屬于一種微創(chuàng)、安全而有效的方法。神經(jīng)內(nèi)鏡還具有優(yōu)越的照明、攝像及多角度觀察等條件，能消除顯微鏡直視下的盲區(qū)，為深部視野提供更好的視覺質(zhì)量；并可將術(shù)野局部放大，同步顯示在監(jiān)視器上，增加了手術(shù)操作的精確性和安全性。有學(xué)者[18]對(duì)62 例梗阻性腦積水患者的治療進(jìn)行分析，結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組與 VPS 組比較可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用(P<0.05)，并且其在遠(yuǎn)期療效和降低感染率等方面具有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺術(shù)是阻塞原因明確的梗阻性腦積水有效的手術(shù)方法，特別是對(duì)于中腦導(dǎo)水管狹窄或閉鎖、不對(duì)稱性腦積水以及腦深部占位病變所致的梗阻性腦積水可作為首選手術(shù)方式。復(fù)雜神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)主要針對(duì)造成腦積水的病因進(jìn)行治療,如幕上腦室內(nèi)大型囊腫及腫瘤，第四腦室疾病及顱后窩囊腫，多房腦積水的內(nèi)鏡治療。

綜上所述，根據(jù)腦積水發(fā)病的不同原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影響因素等做出綜合分析，采取合適的治療方法能提高患者治療的有效率，有效的改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹誠(chéng).馬繼強(qiáng)，等.創(chuàng)傷后腦積水的診治研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(6):283.

[2]楊小鋒，詹仁雅.外傷性腦積水的概念和流行病學(xué)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(2):97.

[3]De Bonis P,Pompucci A,Mangiola A,et al.Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy:an underestimated risk factor[J].J Neurotrauma,2010,27(11):1965.

[4] Kaen A,Jimenez-Roldan L,Alday R,et al.Interhemispherichygroma after decompressive craniectomy:does it predict posttraumatic hydrocephalus [J]J Neurosurg,2010,113(6):1287.

[5]袁方，丁軍，陳浩，等.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012,17(1):5.

[6]梁玉敏，高國(guó)一，陳磊，等.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷后腦積水的診治現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(2):118.

[7]Rekate HL,Aygok GA,Ko uzelis K,et al.Fifth International Hydrocephalus Workshop,Crete,Greece,May20-23,2010:themes and highlights [J].Acta Neurochir Suppl,2012,113:1.

[8]Kanat A,Turkmenoglu O,Aydin MD,et al.Toward changing of the pathophysiologic basis of acute hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage:a preliminary experimental study [J].World Neurosurg,2013,80(3-4):390.

[9]Hillbom M,Saloheimo P,Juvela S.Alcohol consumption,blood pressure,and the risk of stroke[J].Curr Hypertens Rep,2011,13(3):208.

[10]Zhang Y,Tuomilehto J,Jousilahti P,et al.Lifestyle factors on the risks of ischemic and hemorrhagic stroke[J].ArchIntern Med,2011,171(20):1811.

[11]張建波,陳志,張淵,等.腦出血后腦積水形成機(jī)制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(23)4589.

[12]郭勁松，金延方，岳云龍，等.MR相位對(duì)比電影成像評(píng)價(jià)內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)治療梗阻性腦積水的療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26 (5):832.

[13]劉敏潔.腦室出血并發(fā)梗阻性腦積水治療方法的選擇及臨床療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2014,33(7):539.

[14]陳德忠，鄧元央.腦室一腹腔分流術(shù)治療慢性繼發(fā)性腦積水的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(6):169.

[15]楊振興.腦積水手術(shù)效果及腦室一腹腔分流管的選擇探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011,16(11):660.

[16]徐緒昌，李力，馮文獻(xiàn).腹腔鏡腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20(11):177.

[17]柏魯寧，張毅，侯文，等.可調(diào)壓式分流管治療腦積水的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,42(3):249.

[18]黃國(guó)棟，李維平，紀(jì)濤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺與腦室腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(4):341.

收稿日期：(2014-01-11)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)03-0493-03