多層螺旋CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺聯(lián)合病理免疫組化在肺小結(jié)節(jié)病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用

多層螺旋CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺聯(lián)合病理免疫組化在肺小結(jié)節(jié)病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用

官彬1，劉俊玲2，文鵬程1，沈國(guó)洪1

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 1.放射科;2.病理科,重慶401520)

肺部結(jié)節(jié)性病變指的是肺內(nèi)呈彌漫性分布或孤立的實(shí)質(zhì)性病灶，種類(lèi)較多，大多數(shù)無(wú)特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，同一病變可呈多樣性表現(xiàn)，影像學(xué)診斷較困難，特別是直徑小于1 cm的肺小結(jié)節(jié)病變，單純影像學(xué)診斷的風(fēng)險(xiǎn)更大。近年來(lái)，臨床診斷與鑒別肺部腫塊的重要方式是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)，具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[1]。筆者通過(guò)對(duì)本院收治的80例肺小結(jié)節(jié)病變患者采用多層螺旋CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢聯(lián)合病理免疫組化分析，并與術(shù)后病理診斷進(jìn)行比較，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2009年1月-2013年12月收治的80例肺小結(jié)節(jié)病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性整理，其中，男性58例，女性22例，年齡28-64歲，56.7±7.4歲；65例咳嗽及咳痰，44例背痛或胸痛，25例咯血，9例呼吸困難，16例近期體質(zhì)量明顯改變，14例無(wú)癥狀，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；左肺下葉25例，左肺上葉24例，右肺上葉14例，右肺中葉9例，右肺下葉8例；病灶直徑0.7-1.0 cm，均經(jīng)X線、CT平掃及CT增強(qiáng)檢查后難以確診，需明確病理類(lèi)型；所有患者術(shù)前均經(jīng)血常規(guī)及凝血功能檢查，同時(shí)排除凝血功能障礙、出血性疾病、劇烈咳嗽、肺心病、肺氣腫及其他穿刺禁忌癥者。術(shù)前5 min常規(guī)肌注止血藥，術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d。

1.2定位方法掃描前首先訓(xùn)練患者呼吸/屏氣。依照病變位置取患者體位：病灶位于上葉前段及肺門(mén)者取仰臥位，尖后段取俯臥位；中葉、舌葉病變者取仰臥位；下葉背段及基底段者取俯臥位。在病變區(qū)體表置定位柵，采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，5 mm層厚，0.6 mm準(zhǔn)直，管電壓120 kV，電流100 mA。于病變部位重建2 mm進(jìn)行高分辨圖片觀察，進(jìn)針層面選擇病變最大直徑、距離胸壁最近、無(wú)重要血管、無(wú)組織器官、無(wú)肋骨等骨骼阻擋部位；選取最佳活檢層面，結(jié)合激光定位線、定位柵及掃描床坐標(biāo)參數(shù)，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)，測(cè)出靶點(diǎn)至體表穿刺點(diǎn)距離，制定進(jìn)針角度，并使用體表金屬進(jìn)行標(biāo)志。

1.3穿刺方法穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后鋪巾，用2%利多卡因5 ml先作皮丘，再由胸壁軟組織至胸膜依次麻醉，用18G半自動(dòng)活檢槍(意大利GALLINI公司生產(chǎn))進(jìn)針至胸膜前，穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸(與定位掃描一致屏息狀態(tài)下)，將穿刺針向肺內(nèi)病變快速穿刺，插入預(yù)定深度，CT復(fù)查證實(shí)針尖位于病灶之內(nèi)，即可自動(dòng)切割病灶組織。取材成功后令患者再次將呼吸屏住快速退針。將穿刺針切割槽內(nèi)的標(biāo)本(組織標(biāo)本如線頭蟲(chóng)樣)置于濾紙上，10%福爾馬林固定后送病理科。放入脫水機(jī)脫水后石臘包埋，制成細(xì)胞塊，常規(guī)切片,蘇木素-伊紅染色。患者穿刺成功10 min后再進(jìn)行CT掃描，檢測(cè)是否出現(xiàn)血胸、液胸、氣胸，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理，常規(guī)吸氧。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征24 h并于術(shù)后24 h行胸部CT復(fù)查。

1.4免疫組化分析免疫組化二步法，3 μm切片，(6.0±0.1)pH檸檬酸抗原高壓修復(fù)，一抗為廣譜細(xì)胞角蛋白(CKPAN)、CK-H、CK7、SP-B、TTF-1、p63、CgA、Syn、CD56及LcA，SP試劑盒(試劑盒及抗體均由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))；DAB顯色；蘇木精染色，均設(shè)陽(yáng)性對(duì)照。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性CK7、CK、Syn、SP-B及CgA表達(dá)于細(xì)胞漿，CD56及LCA表達(dá)于細(xì)胞膜，p63及TTF-1表達(dá)于細(xì)胞核，以細(xì)胞相應(yīng)部位出現(xiàn)清晰淡黃至棕黃色顆粒為陽(yáng)性，陰性對(duì)照由PBS代替一抗。細(xì)胞染色強(qiáng)度計(jì)分：0分為不著色，1分為淡黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色。每張切片取10個(gè)高倍視野(×40)，以10個(gè)視野總積分的平均分作為此標(biāo)本的陽(yáng)性計(jì)分，按陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比計(jì)分：0分為陰性，1分為陽(yáng)性細(xì)胞<25%，2分為陽(yáng)性細(xì)胞25-50%，3分為陽(yáng)性細(xì)胞50-75%，4分為陽(yáng)性細(xì)胞>75%。每個(gè)視野的染色強(qiáng)度計(jì)分+陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比計(jì)分=總積分：0分為陰性(-)，2-3分為弱陽(yáng)性(+)，4-5分為中度陽(yáng)性(++)，6-7分為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)；0-3分定義為表達(dá)陰性，4-7分定義為表達(dá)陽(yáng)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率的比較，采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失敗，穿刺診斷率98.75%。12例非腫瘤性病變，其中肺泡間隔纖維化5例、結(jié)核4例、炎性病變3例；67例腫瘤性病變，其中惡性腫瘤65例(97.02%)，包括61例原發(fā)性惡性腫瘤：小細(xì)胞癌7例(11.48%)，鱗癌11例(18.03%)，腺癌41例(67.21%)，胚胎癌1例(1.64%)，鱗狀細(xì)胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化1例(1.64%)；轉(zhuǎn)移性腫瘤4例，直腸腺癌轉(zhuǎn)移1例，肝癌轉(zhuǎn)移1例，卵巢肉瘤肺轉(zhuǎn)移1例，宮頸腺癌轉(zhuǎn)移1例。良性腫瘤2例(2.98%)，為神經(jīng)鞘瘤1例和硬化性血管瘤1例。以上腫瘤病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，診斷符合率100%。

2.2并發(fā)癥80例行穿刺活檢者，發(fā)生氣胸4例，氣胸并發(fā)癥發(fā)生率5%，氣胸量均小于20%，患者癥狀輕微未予處理，1周左右完全自行吸收；發(fā)生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶極其周?chē)我俺鲅?例，術(shù)后咯血3例，出血并發(fā)癥發(fā)生率13.75%，術(shù)后常規(guī)用止血藥。本組未出現(xiàn)血胸、縱隔氣腫、針道感染、空氣栓塞、腫瘤播散與種植等其它并發(fā)癥。

3討論

臨床上將直徑<3 cm、邊界清晰、圓形不透線區(qū)的病灶稱(chēng)為肺部結(jié)節(jié)。從密度上將結(jié)節(jié)分為部分實(shí)性、實(shí)性、單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)[2]。肺小結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是：結(jié)節(jié)的邊緣清晰，小于1.0 cm，CT值大于或等于130 Hu。近年來(lái)，胸部常見(jiàn)病變?yōu)榉蝺?nèi)小結(jié)節(jié)，由于該病病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，漏診和誤診率均高[3]。肺小結(jié)節(jié)大多為良性或早期惡性病變。良性結(jié)節(jié)多為炎性、血管瘤或結(jié)核等，惡性多為早期肺癌或轉(zhuǎn)移癌[4]。本研究也證實(shí),12例非腫瘤性病變中，炎性病變5例、肺泡間隔纖維化3例、結(jié)核4例；67例腫瘤，其中惡性腫瘤65例(97.02%)，2例(2.98%)良性腫瘤中神經(jīng)鞘瘤1例、硬化性血管瘤1例。

多層螺旋CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺小結(jié)節(jié)活檢，具有定位準(zhǔn)確，可以取得一定組織條標(biāo)本，在無(wú)擠壓下讓標(biāo)本保持形態(tài)不變，以利于切片進(jìn)行組織學(xué)觀察。但由于肺小結(jié)節(jié)病灶較小，穿刺所得組織標(biāo)本量有時(shí)不能滿(mǎn)足組織學(xué)定性需要。為了獲得更多信息，現(xiàn)代病理診斷學(xué)把常規(guī)組織學(xué)診斷與免疫組化相結(jié)合。免疫組化技術(shù)的發(fā)展及新特異性抗體的運(yùn)用，為腫瘤的病理診斷提供了科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)依據(jù)，對(duì)于明確病理診斷具有重要作用。組織學(xué)聯(lián)合免疫組化檢驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)98%以上[5,6]。本研究也證實(shí)，80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失敗1.25%，為抽到液化壞死組織，穿刺診斷率98.75%。運(yùn)用免疫組織化學(xué)分析對(duì)穿刺所得的肺腫瘤標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，可以確定肺部腫瘤為原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移腫瘤[7]。本研究65例惡性腫瘤中，各種原發(fā)肺癌及轉(zhuǎn)移性癌中CK100均表達(dá)，強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)于腺癌和肺鱗癌，小細(xì)胞癌中呈較弱性表達(dá)，肉瘤中則不表達(dá)。p63在鱗癌中均表達(dá)。CK7在腺癌中呈強(qiáng)表達(dá)95.12%(39例)；TTF-1在腺癌中表達(dá)82.93%(34例)。小細(xì)胞癌中TTF-1表達(dá)85.71%(6例)，Syn和CD56表達(dá)100%(7例)，CgA表達(dá)57.14%(4例)。腺癌中SP-B表達(dá)39.02%(16例)；鱗狀細(xì)胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化中CK-H 表達(dá)1例(1.64%)；同時(shí)還檢測(cè)出轉(zhuǎn)移性腫瘤4例：直腸腺癌轉(zhuǎn)移1例，肝癌轉(zhuǎn)移1例，卵巢肉瘤肺轉(zhuǎn)移1例，宮頸腺癌轉(zhuǎn)移1例；所有腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，診斷符合率100%。CT定位下經(jīng)細(xì)針穿刺活檢診斷率較高，是由于肺部病變的位置、形狀、密度、大小、與周?chē)M織關(guān)系在CT下顯示清晰，穿刺點(diǎn)可以準(zhǔn)確確定，穿刺深度及進(jìn)針?lè)较蛞部蓽y(cè)定。特別是16層以上多層螺旋CT具備多平面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)等三維后處理技術(shù)，更易于顯示肺結(jié)節(jié)灶與周?chē)M織關(guān)系，選擇最佳穿刺路線，更容易獲取滿(mǎn)意的病理標(biāo)本，提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥主要有氣胸、肺出血、血胸、縱隔氣腫、針道感染、空氣栓塞、腫瘤播散與種植等，以氣胸和肺出血為最多見(jiàn)[8,9]。文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢的氣胸發(fā)生率為7.5%-40%[1,9,10]，肺出血發(fā)生率為26%-33%[11]。肺穿刺活檢主要并發(fā)癥是氣胸和肺內(nèi)出血，本組采用16層螺旋CT引導(dǎo)下進(jìn)行定位，結(jié)果顯示，80例行穿刺活檢者，發(fā)生氣胸4例，氣胸并發(fā)癥發(fā)生率5%，氣胸量均小于20%，患者癥狀輕微未給予處理，1周左右氣胸完全自行吸收；氣胸的發(fā)生率與進(jìn)針的次數(shù)、深度、穿刺針的粗細(xì)和類(lèi)型以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[10]。本研究中，發(fā)生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶極其周?chē)我俺鲅?例，術(shù)后咯血3例，出血并發(fā)癥發(fā)生率13.75%，術(shù)后常規(guī)用止血藥。與穿刺肺部大病灶比較，病灶越小發(fā)生穿刺后肺出血的幾率越高，其原因是病灶較小，活檢針槽口長(zhǎng)度大于病灶的直徑，取材時(shí)針尖穿過(guò)病灶，切割到病灶周?chē)７谓M織所致；還與患者凝血象異常以及術(shù)前未進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，對(duì)穿刺道及鄰近血管結(jié)構(gòu)判斷不足有關(guān)[9]。

為避免并發(fā)癥發(fā)生，穿刺過(guò)程中需要注意：(1)禁止大角度進(jìn)針，胸膜的損傷由穿刺針的進(jìn)針角度決定，切割力與角度呈反比，因此，小角度進(jìn)針的切割力較大，刺入腫塊越容易，大大降低了反復(fù)穿刺對(duì)肺組織的破壞，降低血?dú)庑丶翱妊陌l(fā)生。(2)取出的組織在垂直進(jìn)針時(shí)易被皮膚組織影響，因此應(yīng)避免進(jìn)針角度垂直。(3)為降低氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺時(shí)應(yīng)一次性快速穿刺，避免反復(fù)穿刺，操作前訓(xùn)練患者呼吸/屏氣非常重要。(4)取材時(shí)應(yīng)確保針槽處于結(jié)節(jié)中心位置，同時(shí)避開(kāi)液化壞死區(qū)。(5)術(shù)前進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查[9,12]。

綜上所述，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)患者行多層螺旋CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺聯(lián)合病理免疫組化分析安全性好，創(chuàng)傷小，診斷準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張慶懷，李平，付占昭.CT引導(dǎo)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009,24(5)：553.

[2]孫梅.CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合亞甲藍(lán)定位在肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].臨床肺科雜志，2013，18(6)：1150.

[3]李慎江，肖湘生，劉士遠(yuǎn)，等.肺結(jié)節(jié)的不均勻灌注[J].中華放射學(xué)雜志，2008，42(8)：862.

[4]陰祖棟，周建房，韓武師，等.256螺旋CT不同重建層厚及層間距對(duì)肺小結(jié)節(jié)檢出數(shù)目的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2014,20:11.

[5]徐文秀，劉斌，邵友忠，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺部疾病的臨床應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(1)：73．

[6]殷建團(tuán),邱躍靈,潘玉輝,等.SCT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞塊對(duì)周?chē)头尾空嘉辉\斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2012，12(5):880.

[7]張春芳，陸珍鳳，印洪林，等.642例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011,27(4)：376.

[8]王國(guó)棟.MSCT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷肺部小結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013(5)：650.

[9]李強(qiáng)，張雪梅，牟瑋.CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26(21):1894.

[10]官彬,侯廷全,游興攀,等.螺旋CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2005，242(10):101.

[11]Yeow KM,See LC，Lui Kw，et al．Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J]．J Vasc Interv Radiol，2001，12(11)：1305.

[12]張亞年.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺結(jié)節(jié)或腫塊110例診斷分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2013,27(2)：200.

收稿日期：(2014-03-25)

作者簡(jiǎn)介：官彬(1973-)，重慶市合川人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：影像診斷與介入放射診療。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)03-0427-03