不同原因暈厥29例臨床誤診分析

許衛(wèi)君 繆婷婷 葛慧琍（通訊作者）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健科 南京 210002

本次研究回顧性復(fù)習(xí)我院2008-02—2013-12 收治的7例以及國內(nèi)近10a有關(guān)文獻發(fā)表的以突然意識喪失就診病例45例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組45例，男19例，女26例；年齡32～95歲，平均64．83歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病4 例，高血壓并糖尿病1例，腦血管病2例。

1．2 臨床表現(xiàn)與醫(yī)技檢查 突然暈厥29例，伴心慌、胸悶8例，四肢抽搐、尿失禁4例，頭昏、黑蒙1例，面色蒼白、四肢厥冷、大汗1例，惡心、嘔吐8例，聲音嘶啞1例，一側(cè)肢體不靈活、言語不清1例，冷汗、心悸、乏力、饑餓感3例，頭暈、腹脹2例；暈厥時間30s～5min 27例，數(shù)秒至10min 2例；血壓：左上肢90／60 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），右上肢150／90mmHg；左鎖骨上窩聽到收縮期雜音，左側(cè)橈動脈減弱，彩超雙側(cè)頸動脈硬化伴左鎖側(cè)鎖骨下動脈粥樣斑塊形成，左側(cè)椎動脈血流與左側(cè)頸總動脈血流色彩完全相反，數(shù)字減影血管造影確診為左鎖骨下動脈盜血綜合征1例。常規(guī)心電圖示：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)房性早搏，24h動態(tài)心電圖示3s以上停搏7次，最長一次R-R 間期達49．06s1例；常規(guī)心電圖示竇性停搏、交界性逸搏、交界性逸搏心律、頻發(fā)房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)1例，竇性心動過緩5例，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1例，高度房室傳導(dǎo)阻滯2例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯7例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例，心臟彩超2例見左心房內(nèi)5cm×4cm×3cm 和6．2cm×3．5cm×4．2cm 占位，經(jīng)手術(shù)證實為左心房黏液瘤，心尖區(qū)聽到舒張期雜音。

1．3 誤診與確診結(jié)果 膀胱嗜鉻細胞瘤3例，誤診為排尿性暈厥；1例鎖骨下動脈盜血綜合征誤診為腦梗死、頸椎??；主動脈瘤破裂誤診為急性心肌梗死1例；1例因胸悶、心悸伴暈厥，腦CT 示雙側(cè)腔隙腦梗死，冠脈造影示前降支、右冠脈多發(fā)班塊，誤診為冠心病、腔隙性梗死1例；經(jīng)X 線胸部正側(cè)位片示左下肺多見小囊狀模糊影，左肋膈角稍鈍，胸部CT增強掃描示左下肺6．7cm×5．4cm 大小的腫塊，邊緣毛糙不規(guī)則，可見淺分葉，縱隔及左肺門可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮左下肺癌；十二指腸球部潰瘍并出血誤診為暈厥待查、急性心肌梗死1例；自發(fā)性脾破裂2例分別被誤診為排尿性暈厥、椎基底動脈供血不足各1例；原發(fā)性肝癌2例分別被誤診為低血糖、自主神經(jīng)功能紊亂各1 例；急性心肌梗死14例，分別被誤診為癲癇、慢性支氣管炎、急性短暫性腦缺血各1例，病毒性心肌炎2例，高血壓并左心衰3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例；心律失常3例（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例）分別被誤診為癲癇，椎基底動脈痙攣，頸椎病、腦供血不足各1例）；左心房黏液瘤2例，其中1例誤診為急性缺血性腦血管病。

1．4 治療與轉(zhuǎn)歸 急性心梗給予臥床休息、吸氧、擴冠、抗凝、抗血小板、抗感染，糾正心衰、心律失常，3～4 周病情穩(wěn)定，心肌酶恢復(fù)正常后出院繼續(xù)用藥。急性病毒性心肌炎患者給予臥床休息、抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)心肌、改善心功能、糾正心律失常，3例緩慢型心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）植入永久性心臟起搏器病情穩(wěn)定后出院。左心房黏液瘤經(jīng)手術(shù)切除治愈，病理證實。十二指腸球部潰瘍并出血給予止血、抗休克治療痊愈出院。原發(fā)性肝癌1例拒絕手術(shù)治療，6個月后死于上消化道出血；另1例，行右肝前葉下段切除，術(shù)后8個月死于肝功能衰竭。自發(fā)性脾破裂2 例，行急診手術(shù)切除，痊愈出院。膀胱嗜鉻細胞瘤3例，經(jīng)藥物控制血壓后行膀胱腫瘤切除，經(jīng)病理證實，術(shù)后血壓穩(wěn)定，未再發(fā)生暈厥。左鎖骨下動脈盜血綜合征，給予經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和支架置入后，已無暈厥發(fā)作。1例肺癌患者，擬根據(jù)病理分型選擇化療、放療，但家屬拒絕，放棄治療而出院。主動脈夾層破裂1例，給予強心、升壓、心電監(jiān)護、發(fā)病后20h突然出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢性室性自主節(jié)律，18 次／min，旋即心跳、呼吸停止，經(jīng)人工胸外按壓、氣管插管、靜滴異丙基腎上腺素、阿托品等搶救約1h，心跳、呼吸未恢復(fù)，死亡診斷急性心梗、心源性休克、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)尸檢證實腹主動脈夾層破裂，腹膜后巨大血腫、冠心病。

2 討論

2．1 暈厥發(fā)生機制 暈厥是全腦血液量突然減少導(dǎo)致的短暫發(fā)作性意識喪失的臨床綜合征［1］。不同原因引起的暈厥，其機制不完全相同。（1）心源性暈厥是指心臟病時心搏出量下降或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而出現(xiàn)的暈厥［2］。急性心梗時心肌收縮力減弱，心搏出量急劇下降或伴嚴(yán)重心律失常，腦血流量減少；左心房黏液瘤時發(fā)生陣發(fā)性二尖瓣阻塞，使體循環(huán)容量減少，血壓下降引發(fā)腦缺血而發(fā)生暈厥。（2）鎖骨下動脈盜血綜合征時，由于一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈近心端顯著狹窄或閉塞，虹吸作用使同側(cè)椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈使對側(cè)椎動脈血液被部分盜取供應(yīng)患肢，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足的癥狀。長期間竇性停搏，一般認(rèn)為停博2～3s病人僅有恍惚感，若停搏5～10s即可引起暈厥，若持續(xù)15s以上則可發(fā)生抽搐，主要是心排出量減少，致心源性暈厥［3］。（3）原發(fā)性肝癌時的暈厥原因：①肝癌時，由于正常肝組織不能滿足迅速生長的腫瘤及體內(nèi)其他組織對葡萄糖的需要；②肝癌組織貯存肝糖原但缺乏分解肝糖原的酶；③肝癌組織異位分泌胰島素及胰島素樣物質(zhì)；④肝癌可使胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，導(dǎo)致低血糖性暈厥［4］。（4）自發(fā)性脾破裂、十二指腸球部潰瘍并出血導(dǎo)致急性大出血，使循環(huán)血量減少，使周圍循環(huán)衰竭，突然起立暈厥，心率快、血壓下降，腦供血不足。（5）血管迷走性暈厥，誘因是排尿、咳嗽、吞咽等，肺癌引起的暈厥是多因素綜合作用結(jié)果，其一是肺部病變致咳嗽時胸腔壓力增加，妨礙靜脈回流使心輸出量減少引起短暫腦缺血；其二是肺部病變使呼吸功能下降，缺氧加重；腫瘤壓迫、浸潤喉返神經(jīng)，其迷走神經(jīng)支也可能受同樣損害，使心率變慢心肌收縮力減弱，冠脈收縮，致心肌缺氧加重而發(fā)生暈厥［5］。（6）嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)由于腫瘤所分泌的兒茶酚胺物質(zhì)的量和釋放入血方式（陣發(fā)性或持續(xù)性）所決定陣發(fā)性高血壓，伴頭痛、多汗、暈厥等。

2．2 誤診原因 （1）對各種原因引起的暈厥認(rèn)識不到位。本組1例于清晨臥位時，突然意識喪失，四肢抽搐數(shù)秒后自行緩解，無二便失禁及舌咬傷，3a來多次發(fā)作曾就診三家大醫(yī)院神經(jīng)科，由于未想到心源性暈厥，未做心電圖，長期按癲癇治療無效，后查心電圖證實為竇性停搏、頻發(fā)性房早呈陣發(fā)性、短陣房速、交界性逸搏、逸搏心律、Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯，確診為病態(tài)竇房綜合征，安裝起搏器后隨訪2a未再有暈厥發(fā)生。（2）對暈厥的診斷程序不熟悉，鑒別診斷時只看到暈厥、抽搐就想到癲癇，未選擇其他醫(yī)技檢查，遇到老年人就想到腦血管病。本組3例排尿時暈厥表現(xiàn)的膀胱嗜鉻細胞瘤，只看到排尿致暈厥，未與頭痛、心率加快、血壓升高結(jié)合分析，因而未利用其他醫(yī)技檢查如尿兒茶酚胺測定、膀胱B超、CT 等，直至完善醫(yī)技檢查發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)有腫塊，經(jīng)手術(shù)切除、病理證實為膀胱嗜鉻細胞瘤。（3）體檢不細致，作風(fēng)粗疏，遺漏重要的陽性體征，本組1例突然暈厥伴一側(cè)肢體癱瘓，以急性腦血管病入院，入院后經(jīng)詳細檢查，聽診發(fā)現(xiàn)二尖瓣區(qū)有舒張期雜音，經(jīng)彩超證實為左心房黏液瘤，手術(shù)切除，病理證實為左心房黏液瘤。（4）臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷時思維狹窄，先入為主，遇到老年人暈厥就只想到心腦血管病。本組1例老年女性因十二指腸球部潰瘍并出血引起的暈厥，由于無潰瘍病史，盡管發(fā)病前半月有胃部間斷不適，頭昏、乏力、心悸等，未觀察大便有無異常，入院之初曾疑診急性心梗，直至患者出現(xiàn)柏油便，才經(jīng)胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍并出血。（5）過分依賴儀器檢查［6］，忽略了基本的物理體檢，如自發(fā)性脾破裂少見，病史分析時只注重頭暈、暈厥等癥狀，忽略了腹脹、腹痛等腹部癥狀，忽略了腹部物理檢查，又不能動態(tài)觀察腹部癥狀。

2．3 預(yù)防措施 臨床內(nèi)科醫(yī)生腹部癥狀，包括神經(jīng)科、急診科醫(yī)生應(yīng)提高對各種原因引起的暈厥的認(rèn)識，鑒別診斷時克服先入為主的定勢思維模式，對于突發(fā)的暈厥除想到常見的腦源性、心源性、神經(jīng)舒縮障礙原因引起的外，還應(yīng)想到血液成分改變，失血性（內(nèi)臟破裂）、低血糖性等，詳細詢問病史，全面體格檢查，注意各種暈厥發(fā)作特點，心源性發(fā)作同時伴心律、心電圖異常，腦源性伴有血壓異常，頭顱CT、MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查可明確中樞神經(jīng)病變，反射性暈厥可謹(jǐn)慎行直立傾斜試驗診斷［1］。頸部鎖骨下雜音，腹部觸壓痛、移動性濁音，隨體位改變的心前區(qū)雜音等，及時選做腦CT、MRI、頸部血管彩超、腹部B超等以明確診斷。

［1］張新超，王珺，冷斌，等．老年人暈厥的臨床特征分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：961-963．

［2］徐海蛟．心源性暈厥誤診分析［J］．臨床誤診誤治，2011，24（7）：55-56．

［3］張文君．長時間竇性停搏致心源性暈厥［J］．臨床誤診誤治，21（11）：91-92．

［4］郎中云．以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌二例報告［J］．臨床誤診誤治，2007，20（9）：37．

［5］張瑩，張麗，苗紫麗．以反復(fù)胸悶、心悸、暈厥伴聲音嘶啞為主要表現(xiàn)的肺癌一例［J］．臨床誤認(rèn)誤治，2011，24（9）：39-40．

［6］屠偉平．自發(fā)性脾破裂二例誤診分析［J］．臨床誤診誤治，2006，19（7）：29-30．