咽喉部手術(shù)中迷走神經(jīng)反射的觀察及處理

劉昌榮　金劍明　徐世倫

湖南懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院　懷化　418400

咽喉部手術(shù)中迷走神經(jīng)反射的觀察及處理

劉昌榮金劍明徐世倫

湖南懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院懷化418400

【摘要】目的總結(jié)咽喉部手術(shù)中迷走神經(jīng)反射(VVR)的觀察要點(diǎn)及處理措施。方法選擇于我院行咽喉部手術(shù)的34例患者為研究對象，患者術(shù)中于喉鏡置入過程中發(fā)生VVR，表現(xiàn)出不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、心率過緩、血壓迅速下降等癥狀，1例出現(xiàn)心搏驟停。發(fā)現(xiàn)VVR后立即停止手術(shù)操作，退出喉鏡并予以VVR緊急處理，主要措施包括靜脈注射阿托品、多巴胺；建立靜脈通道，維持有效的血量循環(huán)；肌內(nèi)注射胃復(fù)安，心肺復(fù)蘇，情緒安撫。結(jié)果處理后34例患者心率、血壓均恢復(fù)正常。其中33例再次置入支撐喉鏡后成功完成手術(shù)，1例因再次置于喉鏡時(shí)又出現(xiàn)血壓下降、心率減慢癥狀而放棄手術(shù)。結(jié)論于咽喉部手術(shù)中尤其喉鏡置入過程中，密切觀察VVR的癥狀，于VVR發(fā)生后立即終止手術(shù)操作，并予以及時(shí)、有效處理措施，可有效控制VVR的不良后果，最大程度保證患者安全。

【關(guān)鍵詞】咽喉部手術(shù)；喉鏡置入；迷走神經(jīng)反射

迷走神經(jīng)主要走行源于舌咽神經(jīng)根絲下方，入腦，出顱腔，下行于頸內(nèi)，并經(jīng)胸廓上口入胸腔，支配呼吸、消化兩大系統(tǒng)的絕大部分器官。迷走神經(jīng)反射(VVR)主要指在外界因素的刺激下造成迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致以心動過緩、內(nèi)臟小血管擴(kuò)張及靜脈血液回流心臟減少為主要病理機(jī)制的降壓效應(yīng)，輕則引發(fā)血壓下降、心跳減慢，重則心搏驟停，甚至危及生命[1]。目前，咽喉部手術(shù)是誘發(fā)VVR的高危手術(shù)，尤其術(shù)中置入支撐喉鏡過程中對迷走神經(jīng)造成的刺激，是誘發(fā)VVR而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯的重要原因。因此，咽喉部手術(shù)喉鏡置入操作中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士保持密切的配合，及時(shí)觀察、警惕VVR的發(fā)生，予以正確的處理措施，以促進(jìn)患者安全度過圍術(shù)期。本文選擇我院行咽喉部手術(shù)中發(fā)生VVR的34例患者為研究對象，探討術(shù)中VVR的觀察要點(diǎn)及處理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-06—2014-06于我院行咽喉部手術(shù)的34例患者為研究對象，男14例，女20例；年齡20～68歲，平均(47.3±5.8)歲；疾病類型：聲帶息肉26例，會厭囊腫8例。34例患者均為置入支撐喉鏡過程中發(fā)生迷走神經(jīng)反射，臨床主要表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢，其中1例發(fā)生心搏驟停。

1.2方法

1.2.1VVR觀察：術(shù)前30 min予以0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品??；入室后，靜脈開放，予以心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測。面罩給氧3 min后，予以患者0.1～0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.08～0.1 mg/kg維庫溴胺+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚+0.1～5.0μg/kg舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)。待患者肌松完全及意識消失后，行氣管插管。然后安置支撐喉鏡支架，將支撐喉鏡置入，暴露手術(shù)區(qū)域。喉鏡置入過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、心率等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組出現(xiàn)不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、血壓迅速下降等癥狀，且心率降至<50次/min，1例患者發(fā)生心搏驟停，立即考慮到迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，均及時(shí)終止手術(shù)或操作，退出喉鏡，予以VVR處理。

1.2.2VVR處理措施：①靜脈注射阿托品、多巴胺：退出喉鏡后，立即予以0.5～1.0 mg阿托品靜脈注射，以阻斷迷走神經(jīng)反射，防止心臟傳導(dǎo)阻滯。密切監(jiān)測患者心率、血壓的變化情況，注射后1～2 min發(fā)現(xiàn)患者血壓、心率仍無明顯變化，則繼續(xù)追加0.5～1.0 mg阿托品靜脈注射，并迅速予以10～20 mg多巴胺靜脈推注，繼而將80～100 mg多巴胺加入250 mL生理鹽水中持續(xù)靜滴[2]。②建立靜脈通道：建立2條以上的靜脈通道，短時(shí)間內(nèi)予以患者大量快速補(bǔ)液，靜滴平衡鹽、低分子右旋糖酐、代血漿等，以擴(kuò)充血容量，維持有效的血量循環(huán)，直至心率、血壓恢復(fù)正常，穩(wěn)定[3]。③胃復(fù)安肌內(nèi)注射：針對出現(xiàn)嘔吐者，予以10 mg胃復(fù)安肌內(nèi)注射。④心肺復(fù)蘇：針對出現(xiàn)心搏驟停的患者，予以及時(shí)的心肺復(fù)蘇，經(jīng)胸外心臟按壓和心前區(qū)叩擊以恢復(fù)患者竇性心律。⑤情緒安撫：待患者意識清醒后，加強(qiáng)安慰，以穩(wěn)定患者情緒，避免情緒波動而再次引發(fā)心率、血壓不穩(wěn)。

2結(jié)果

本組34例患者經(jīng)及時(shí)VVR處理后，心率、血壓均恢復(fù)正常。其中33例再次置入支撐喉鏡后成功完成手術(shù)，1例因再次置于喉鏡過程中又出現(xiàn)血壓下降、心率減慢癥狀而放棄手術(shù)。

3討論

3.1VVR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(1)情緒因素：多數(shù)患者術(shù)前易出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，會嚴(yán)重影響體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，在R受體受到刺激時(shí)引發(fā)周圍血管收縮。一旦心肌收縮增強(qiáng)過度，代謝機(jī)制矛盾觸發(fā)抑制反射，進(jìn)而升高迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性的反射性增強(qiáng)，成為誘發(fā)VVR的重要危險(xiǎn)因素。近年來，臨床報(bào)道的因術(shù)中情緒緊張誘發(fā)VVR的病例也越來越多[4]。(2)術(shù)前常規(guī)禁食時(shí)間過長：術(shù)前禁食是咽喉部手術(shù)的常規(guī)要求，但禁食時(shí)間過長，會引發(fā)術(shù)中患者機(jī)體血容量的不足，導(dǎo)致室旁核神經(jīng)元、下丘腦視上核所分泌的血管加壓素增加。而一旦增加過量，極易引發(fā)血管平滑肌過度收縮，進(jìn)而增強(qiáng)了血管對手術(shù)操作牽拉刺激的敏感性，增加VVR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。(3)麻醉深度不夠：術(shù)中患者麻醉過淺會造成鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不佳，機(jī)體對手術(shù)操作的敏感度增強(qiáng)，引發(fā)膽堿能神經(jīng)敏感性增高。同時(shí)，手術(shù)刺激會通過外周感受器傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，進(jìn)而大幅度的擴(kuò)大血管，引發(fā)血壓下降、心動過緩，最終發(fā)生VVR[6]。(4)喉鏡置入動作粗暴：咽喉部分布著豐富的迷走神經(jīng)，一旦操作不慎極易造成神經(jīng)刺激而誘發(fā)VVR。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VVR的發(fā)生與喉鏡置入操作的刺激強(qiáng)度密切相關(guān)。若手術(shù)醫(yī)師在置入喉鏡過程中的動作過于粗暴，難免會造成神經(jīng)及局部組織的刺激，而升高頸部迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性反射性增強(qiáng)，引發(fā)VVR。

3.2VVR的觀察要點(diǎn)喉鏡置入操作中，應(yīng)細(xì)心觀察患者的生命體征，及早警惕VVR的發(fā)生，以及時(shí)終止手術(shù)或操作，保證患者安全。臨床上VVR主要可表現(xiàn)為以下3種類型：(1)血管抑制型，即患者主要表現(xiàn)為血壓下降，且下降幅度較大；(2)心臟抑制型，即患者主要表現(xiàn)為心率減慢，多以心率降至<50次/min為標(biāo)準(zhǔn)；(3)混合型，即患者既表現(xiàn)出血壓下降，同時(shí)也表現(xiàn)出心率減慢。本組患者均以混合型為主，臨床表現(xiàn)為不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、血壓迅速下降等癥狀，且心率降至<50次/min[7]。1例患者發(fā)生心搏驟停，為VVR的嚴(yán)重表現(xiàn)，主要與術(shù)中迷走神經(jīng)受牽拉刺激興奮后，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能受到抑制而引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。因此，喉鏡置入過程中，手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)士應(yīng)密切配合，加強(qiáng)患者生命體征尤其是心率、血壓、脈搏、面色的觀察，掌握VVR前兆癥狀，提高警惕，以便及時(shí)終止手術(shù)，采取急救措施，保證患者生命安全。

3.3VVR的預(yù)防及處理要點(diǎn)術(shù)前加強(qiáng)對患者情緒、心理的安慰，主動向患者介紹咽喉手術(shù)的操作步驟及治療目的，讓患者對手術(shù)形成系統(tǒng)的認(rèn)識，從而消除緊張、恐懼等負(fù)性情緒、心理，取得其良好的手術(shù)配合。同時(shí)，嚴(yán)格按照手術(shù)相關(guān)規(guī)定為患者制定合理的術(shù)前禁食時(shí)間，避免術(shù)前禁食時(shí)間過長而導(dǎo)致患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)過大及血容量過低，消除或最大可能減低VVR危險(xiǎn)因素。充分保證麻醉深度。一方面，術(shù)前麻醉時(shí)需選用足量的阿托品抗膽堿能藥物予以患者肌內(nèi)注射，以抑制迷走神經(jīng)張力過高，同時(shí)能夠足夠的對抗術(shù)中操作對神經(jīng)造成的刺激。另一方面，在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持過程中，要保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的充分，防止迷走神經(jīng)興奮，增強(qiáng)反射活性[8]。同時(shí)，盡量保證手術(shù)動作的輕柔，避免對迷走神經(jīng)的牽拉，以減少反射刺激。從而保證在整個(gè)手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士的密切配合，預(yù)防VVR的發(fā)生。在VVR發(fā)生后的處理上，本研究采取的措施主要有靜脈注射阿托品、多巴胺；建立靜脈通道，維持有效的血量循環(huán)；肌內(nèi)注射胃復(fù)安；心肺復(fù)蘇。其中靜脈注射阿托品的主要作用在于進(jìn)一步加深麻醉，控制手術(shù)應(yīng)激刺激，抑制、對抗迷走神經(jīng)反射；而多巴胺為交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成前體，具有良好的加壓效應(yīng)作用，在發(fā)生VVR后通過該藥物的應(yīng)用能有效抑制迷走神經(jīng)張力升高，降低迷走神經(jīng)反射活性；建立靜脈通道，維持有效的血量循環(huán)，主要作用在于提高患者的血容量，控制室旁核神經(jīng)元、下丘腦視上核分泌血管加壓素，從而抑制血管平滑肌收縮，以恢復(fù)血壓[9]；肌內(nèi)注射胃復(fù)安則主要是抑制患者的嘔吐反應(yīng)，減少應(yīng)激刺激；心肺復(fù)蘇是搶救心搏驟停患者的重要措施，通過胸外心臟按壓和心前區(qū)叩擊能夠有效解除心臟傳導(dǎo)阻滯，增加心搏出量，以恢復(fù)自主心跳。

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(收稿2014-09-25)

【中圖分類號】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1573-5110(2015)18-0133-02