神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床分析

錢曉波 劉惠祥 蔣 鋒（通訊作者）

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600

垂體瘤相當(dāng)常見，約占顱內(nèi)腫瘤的15%［1-2］。目前認(rèn)為其主要病因為遺傳、下丘腦病變、垂體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)突變、癌基因活化、抑癌基因喪失及相關(guān)環(huán)境因素等［3-4］。除藥物治療、放射治療外，對大多數(shù)垂體瘤患者而言，手術(shù)仍為首選治療方法。我院采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-06在我院治療的垂體瘤患者24例，男12例，女12例；年齡25～65歲，平均（44．7±3．2）歲。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)詢問病史，主要包括眼底、視力、視野檢查及神經(jīng)功能檢查；是否伴尿崩癥、睡眠異常及食欲的變化，性功能、自主神經(jīng)功能、性格等是否發(fā)生變化等。（2）輔助檢查：CT、MRI等提供明確診斷依據(jù)及相應(yīng)的生化內(nèi)分泌檢查。綜合以上即可確診。

1．3 臨床癥狀、影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查資料 臨床表現(xiàn)：頭痛4例，異常閉經(jīng)泌乳7例，肢端肥大2例，視力視野改變9例，無癥狀2例。本組腫瘤微腺瘤2例（直徑＜1cm），大腺瘤16例（直徑≥1cm），巨大腺瘤6例（直徑≥3cm）。血內(nèi)分泌檢查：血泌乳素（PRL）增高10例，血生長激素（GH）增高2例，內(nèi)分泌正常12例。

1．4 手術(shù)方法

1．4．1 術(shù)前：完善相關(guān)檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。（1）與患者及其家屬談話：告知其手術(shù)的必要性和風(fēng)險性，爭取患者及其家屬的理解，并簽手術(shù)協(xié)議；同時安慰患者，與其交談，減輕其心理壓力，必要時可予安定助其平復(fù)情緒。（2）通過影像學(xué)（CT、MRI）檢查，確定蝶竇氣化程度，腫瘤的位置、大小及其周圍組織與腫瘤的關(guān)系，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。（3）術(shù)前檢查及鼻腔、內(nèi)分泌、抗生素的準(zhǔn)備按常規(guī)進(jìn)行；術(shù)前的導(dǎo)航按以下步驟進(jìn)行：術(shù)前1d或當(dāng)天進(jìn)行MRI薄層掃描，層厚1～2mm，選擇面部體表標(biāo)志8枚作為導(dǎo)航注冊點(diǎn)。術(shù)前將頭部平掃數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航系統(tǒng)。（4）手術(shù)設(shè)備：采用德國Karl Storz醫(yī)療儀器公司的神經(jīng)內(nèi)鏡及配套光源和相關(guān)視頻采集系統(tǒng)和復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)器械若干；同時檢查消毒是否合格。

1．4．2 術(shù)中：患者仰臥位，先予誘導(dǎo)麻醉，然后采用靜脈全身麻醉，予患者心電監(jiān)護(hù)。然后予患者三釘頭架固定，頭部抬高20～30°右偏術(shù)者15～30°，打開導(dǎo)航系統(tǒng)，逐一標(biāo)記，校正誤差＜2mm。對患者鼻腔進(jìn)行消毒，同時將浸有0．01%腎上腺素的棉片放入患者雙側(cè)鼻腔。內(nèi)鏡下從雙側(cè)蝶竇開口處切開鼻中隔黏膜約1cm，折斷分骨性鼻中隔，顯露蝶竇前壁，開始采用雙鼻孔入路，右側(cè)鼻孔由內(nèi)鏡和吸引器占據(jù)，雙極電凝和其他操作器械從左側(cè)鼻孔進(jìn)入。在內(nèi)鏡觀察下，依次打開相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)，顯露鞍底結(jié)構(gòu)。用導(dǎo)航探針確定鞍結(jié)節(jié)、鞍背及斜坡、雙側(cè)海綿竇及頸內(nèi)動脈位置。打開鞍底，骨窗面積約1．5cm×1．5cm，暴露鞍底硬腦膜。導(dǎo)航再次確認(rèn)排除血管病變后，開始采用“＋”形切開硬腦膜，電凝止血。用刮匙逐一刮除腫瘤組織。腫瘤部分切除后，內(nèi)鏡再次探測，觀察腫瘤的同時檢查周圍組織是否損傷。隔塌陷后瘤腔內(nèi)適當(dāng)填充止血紗及明膠海綿止血。如鞍隔破壞，腦脊液漏明顯，可取自體脂肪、人工硬膜輔以生物膠修補(bǔ)鞍隔。取人工硬腦膜黏生物膠修復(fù)鞍底。蝶竇前壁骨片或骨性鼻中隔重建鞍底。骨片必須放置于骨性鞍底和硬膜之間，翻轉(zhuǎn)黏膜瓣加生物膠貼附于鞍底，雙側(cè)鼻腔插入膨脹海綿片，術(shù)后2～3d取出鼻腔中的膨脹海綿。

1．4．3 術(shù)后及隨訪：術(shù)后繼續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，重癥一級護(hù)理，并予相應(yīng)的對癥治療。出院后患者采取門診和電話隨訪結(jié)合，術(shù)后3個月開始復(fù)查，間隔6個月復(fù)查一次，隨訪6～24個月，行MRI檢查，垂體激素系列內(nèi)分泌檢查。

1．5 療效判定 主要根據(jù)患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)和術(shù)后MRI的結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行評定。顯效：患者臨床癥狀明顯解除，MRI示手術(shù)腫瘤切除干凈（全切手術(shù)）。好轉(zhuǎn)：患者術(shù)后癥狀緩解，MRI示手術(shù)腫瘤仍有部分存在（次全切手術(shù)）。無效：患者臨床癥狀未緩解，或加重或死亡?？傆行剩斤@效率＋好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

顯效16例，好轉(zhuǎn)8例，無效0例，總有效率100%。24例患者術(shù)后6例出現(xiàn)不同程度的尿崩，給予藥物治療后控制，垂體功能低下需激素替代治療者4例，服藥一段時間后均可停藥。本組患者無感染、出血、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤，其臨床療效高，安全性高，可能原因：（1）本手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)部位較小，能有效的防止因創(chuàng)口大而引起應(yīng)激水平增高或術(shù)中出血過多或與外界接觸時間長及面積大等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多。（2）本手術(shù)能完全暴露手術(shù)部位及其周圍的組織，在全視野下能更好的行手術(shù)，減少術(shù)中因視野不足增加手術(shù)風(fēng)險，或因與周圍組織鑒別不清導(dǎo)致手術(shù)失敗等。故以最小的創(chuàng)傷、最安全的術(shù)式達(dá)到最佳的治療效果，是垂體瘤理想的微侵襲治療手段［5］。（3）在內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)同時，通過神經(jīng)導(dǎo)航輔助，我們可以快速確定蝶竇開口、明確中線、準(zhǔn)確定位鞍底，從而避免了反復(fù)尋找解剖結(jié)構(gòu)、反復(fù)定位而耽誤時間，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的幾率。同時對于多次手術(shù)患者，由于局部解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)相對模糊，神經(jīng)導(dǎo)航更具優(yōu)勢作用；在導(dǎo)航下可以直接達(dá)到手術(shù)部位，從而降低手術(shù)風(fēng)險。

另外，術(shù)者體會包括以下幾點(diǎn)：（1）對于經(jīng)蝶入路也存在一些問題，即使在導(dǎo)航下有些根本問題也很難解決。為此，有些學(xué)者采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路法，在導(dǎo)航下磨除鞍結(jié)節(jié)、斜坡等周圍骨質(zhì)，擴(kuò)大手術(shù)視野，從而提高腫瘤手術(shù)全切率。（2）經(jīng)蝶手術(shù)的導(dǎo)航主要是對手術(shù)入路的導(dǎo)引，對于腫瘤范圍的確定幫助有限，特別是對于巨大侵襲性垂體腺瘤，隨著腫瘤的逐步切除、鞍隔的塌陷，若按導(dǎo)航中顯示的腫瘤位置去切除腫瘤，風(fēng)險極大。（3）術(shù)者始終需一手持鏡，一手持械，無法雙手持械配合操作，這是與顯微鏡下操作最大的不同，我們采用雙鼻孔手術(shù)入路，明顯改善以往單鼻孔入路手術(shù)限制，采用“兩人三手”或“兩人四手”的操作，明顯增大了手術(shù)操作空間，內(nèi)鏡和器械可以更加協(xié)調(diào)的配合操作，能明顯提高手術(shù)操作流暢度，縮短手術(shù)時間，且手術(shù)操作過程中的清晰度更好。（4）不能全切有以下因素：腫瘤質(zhì)地堅韌、血供豐富、腫瘤呈侵襲性生長。對于大部切除的病例，我們予伽馬刀治療，通過精確的立體定向，經(jīng)過一定劑量的伽馬射線集中照射在靶點(diǎn)，最大限度的控制腫瘤生長，控制內(nèi)分泌紊亂，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤，其臨床療效高，安全性高。

［1］樸浩哲，姚冰，孫佩欣，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥探討分析［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，4（4）：151-153．

［2］陳浩東，羅正祥，楊坤，等．導(dǎo)航輔助下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路斜坡區(qū)的內(nèi)鏡解剖學(xué)研究［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，4（2）：148-152．

［3］馬濤，李繼鋒，孫政，等．經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2014，6（4）：508-509．

［4］王伯玉，葛鵬飛，陳立強(qiáng)．導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)療效觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（3）：96-97．

［5］李運(yùn)軍，魏群，李文德，等．完全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤學(xué)習(xí)曲線［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，6（4）：154-156．