微創(chuàng)置管引流治療高血壓腦出血臨床體會(huì)

湯雪貴 王海軍

河南義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院外科 義馬 472300

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-12收治的高血壓腦出血患者71例，男46例，女25例，年齡41～82歲，平均61．8歲。有明確高血壓史68例?；坠?jié)區(qū)出血48例，腦葉出血12例，丘腦出血6例，小腦出血5例，其中破入腦室12例，腦室鑄型1例。全部病例均經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)排除腦干出血，多田氏公式計(jì)算，出血量30～100mL。出血量＜30 mL的患者多保守治療。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短3h～3d。

1．2 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT 平掃片定位，以患者頭顱CT顯示的血腫最大層面中心為目標(biāo)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)尺定位，定位于頭顱骨處應(yīng)避開大血管和功能區(qū)，剃光頭發(fā)，用美蘭在頭皮上做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，在標(biāo)記點(diǎn)處，頭皮用利多卡因做局部浸潤麻醉直達(dá)骨膜，切開頭皮長約3cm，頭皮內(nèi)小血管用止血鉗夾閉止血，切開顱骨骨膜，顱骨鉆孔。用穿刺針刺穿硬腦膜。注意避開大血管和功能區(qū)，借助穿刺針將硅膠管置入血腫中心，縫合頭皮，固定引流管。血腫的液體部分用20mL 注射器緩慢抽吸排出，抽吸負(fù)壓不宜過大，引流速度不宜過快，抽吸引流出原血腫總量30%～50%后停止。術(shù)后尿激酶2萬～3萬U 加生理鹽水2～3mL 經(jīng)引流管注入血腫腔，夾閉引流管，2h后放開引流，每12h一次，出血破入腦室者1次／8h，連續(xù)治療3～5d，最長不超過7d。期間動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除及腦受壓情況。確認(rèn)血腫明顯縮小或消失及時(shí)拔管［1］。

2 結(jié)果

手術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT，11 例原出血病灶已基本排空，37例原出血病灶剩余量小于原出血病灶1／3，23例原出血病灶剩余1／2。術(shù)后3d復(fù)查頭顱CT，25例出血病灶已基本排空，26例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／5，19例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／4，另有1例術(shù)后第3天發(fā)生再出血，家屬放棄治療。余均分別在術(shù)后3～7d內(nèi)通過尿激酶溶解血凝塊引流后逐漸排空。

3 討論

高血壓腦出血后形成血腫，直接破壞出血處神經(jīng)組織，含壓迫血腫周圍腦組織造成缺血和高顱壓，在血腫形成和自然液化裂解過程中產(chǎn)生有神經(jīng)毒性作用的物質(zhì)如凝血酶、補(bǔ)體和壞死組織降解產(chǎn)物等，可引起繼發(fā)性腦損害，所以及時(shí)清除血腫可解除血腫對周圍腦組織的壓迫和高顱壓及減輕繼發(fā)性腦損害，預(yù)防和減輕并發(fā)癥，降低病死率，對促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要意義。有研究證明，腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，大多不超過4～6h出血停止。6h后血腫周圍腦組織發(fā)生水腫，顱內(nèi)壓隨之增加，周圍受壓的腦組織缺血程度加重，因此及時(shí)清除血腫可阻斷或減輕腦出血后繼發(fā)性腦水腫和腦損害。

高血壓性腦出血的病因主要有：（1）解剖學(xué)上腦動(dòng)脈為肌型動(dòng)脈，管壁薄，血管周圍無支持組織。（2）腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，局部組織缺血，酸性代謝產(chǎn)物積聚引起局部細(xì)小動(dòng)脈管壁通透性增加，致漏出性出血或細(xì)小動(dòng)脈破裂出血。（3）長期高血壓病人腦內(nèi)小動(dòng)脈和細(xì)小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性，可形成多發(fā)微小動(dòng)脈瘤，同時(shí)高血壓病人動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病在同齡人群中也較早較重，腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈易形成小動(dòng)脈瘤，如患者血壓突然升高可致動(dòng)脈瘤破裂出血，且小動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位與大腦出血的好發(fā)部位相同［3］。（4）大腦出血多發(fā)生基底節(jié)區(qū)域，尤以豆?fàn)詈颂幾疃嘁?。由于腦動(dòng)脈粥樣硬化病變以大腦中動(dòng)脈最顯著，尤其發(fā)出的豆紋動(dòng)脈負(fù)責(zé)供應(yīng)該區(qū)域血供，且呈直角從大腦中動(dòng)脈發(fā)出，壓力較高更易在血壓升高時(shí)致有病變的豆紋動(dòng)脈破裂而發(fā)生腦出血［4］。

目前高血壓腦出血尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，傳統(tǒng)手術(shù)方法為大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高。高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后與出血類型、出血量、有無破入腦室和繼發(fā)出血，發(fā)病年齡、意識狀態(tài)、血壓水平、有無重要器官疾患、有無并發(fā)癥等因素有關(guān)。相比較傳統(tǒng)開顱手術(shù)，微創(chuàng)顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術(shù)治療高血壓腦出血，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，對腦組織的損傷輕微，引流充分，效果好，費(fèi)用低，并發(fā)癥較少，在基層醫(yī)院也能開展，也可應(yīng)用于年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者［5］。但應(yīng)注意無菌操作，防止引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊?，微創(chuàng)顱骨鉆孔置管尿激酶溶解引流術(shù)在高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方法中具有優(yōu)勢，是一種比較理想的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］譚昌盛，鉆孔引流加尿激酶治療高血壓腦出血的體會(huì)［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：372-373．

［2］王忠誠，吳中學(xué)，趙繼宗．高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（增刊）：73．

［3］朱成明，姚文華，王貴富，等．顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的比較［J］．華西醫(yī)學(xué)，2010，25（10）：2 035-2 038．

［4］賴智勇，李光勤，付敏，等．微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，3（20）：128-129．

［5］王中勇，蘭青．高血壓腦出血三種治療方法的療效比較［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（1）：43-44．