3．0T高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振用于膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

謝云霞 張?jiān)雒?秦愛敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

膠質(zhì)瘤是起源于腦部神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是最常見的顱內(nèi)腫瘤。核磁共振成像系統(tǒng)（IMRI）的特點(diǎn)是無需移動(dòng)患者，可進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)成像，引導(dǎo)醫(yī)生從任意角度實(shí)施手術(shù)操作［1］。我院成功引進(jìn)了3．0T 術(shù)中IMRI系統(tǒng)，并與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合用于膠質(zhì)瘤的治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2013-12—2014-12膠質(zhì)瘤患者43 例，男27 例，女16例；年齡33～67歲，平均47．6歲。本研究采用雙室設(shè)計(jì)的IMRI系統(tǒng)，即為屏蔽門中間隔開的手術(shù)室以及檢查室組成。工作時(shí)，3．0T 超導(dǎo)磁體經(jīng)滑軌移動(dòng)，從檢查室進(jìn)入掃描室，完成掃描后再次退回檢查室。醫(yī)護(hù)人員配備：醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，諸如掌握手術(shù)室布局，儀器工程流程及常見問題的解決方法，成績合格后方可進(jìn)入IMRI-OR工作，除配合手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，還需要MRI技師1名。

2 圍手術(shù)期護(hù)理配合與管理方法

2．1 圍手術(shù)期護(hù)理配合

2．1．1 術(shù)前宣教：在實(shí)施手術(shù)的前1d，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)核對(duì)患者的檢查指標(biāo)，并對(duì)照患者IMRI安全篩查表上的內(nèi)容，逐項(xiàng)檢查講解，邀請(qǐng)患者或家屬填寫個(gè)人MRI安全篩選表；根據(jù)患者的具體情況，耐心講解IMRI的原理、目的及注意事項(xiàng)等，獲得患者及其家屬的信賴，并簽署知情同意書等。

2．1．2 術(shù)前器械準(zhǔn)備：護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查是否物品準(zhǔn)備齊全，應(yīng)該重點(diǎn)檢查核磁共振及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的相關(guān)輔助器械，諸如導(dǎo)航器械要準(zhǔn)備2件，1件用于瘤體邊緣的確定，1件用于手術(shù)前的入路定位；充氣式暖風(fēng)機(jī)，碳纖維頭架、頭釘以及無菌床套等。此外，神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)器械也要認(rèn)真檢查，從而確保手術(shù)順利完成。

2．1．3 巡回護(hù)士配合：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員應(yīng)幫助其建立有效的靜脈通路，并采用耳塞進(jìn)行防護(hù)；根據(jù)醫(yī)生的要求，正確放置患者的體位，并小心布置好導(dǎo)航架及防磁頭架，做好患者術(shù)前的定位導(dǎo)航工作。若需要在術(shù)中進(jìn)行掃描，應(yīng)把無影燈、電刀、顯微鏡等非磁兼容物品移出5G 線以外。同時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)與器械護(hù)士清點(diǎn)器械等物品，固定患者后將上部分線圈安裝并固定好。與核磁技師再次檢查磁體不兼容的儀器及物品是否全部移出5G 線外，將患者連同手術(shù)床以無菌床套覆蓋，保持術(shù)野無菌，安全門關(guān)閉，醫(yī)護(hù)人員撤出，將交流電供電系統(tǒng)關(guān)閉后開始掃描，在對(duì)患者病變部位定位明確后，將無菌床套撤去，然后再繼續(xù)實(shí)施手術(shù)。術(shù)中還應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)檢查各種管道及設(shè)備線路的正常工作，諸如動(dòng)脈通路、中心靜脈通、氧氣吸入的螺紋管及血氧、心電圖、血壓等線路。另外，應(yīng)確保核磁掃描過程中，各種設(shè)備線路不能接觸患者皮膚，不存在繞圈及打折情況，防止出現(xiàn)短路及過熱情況，導(dǎo)致儀器不能正常工作［2］。

2．1．4 器械護(hù)士配合：護(hù)理人員應(yīng)提前30 min 進(jìn)入手術(shù)室，并做好相關(guān)手術(shù)器械、固定器及敷料的準(zhǔn)備工作，再次清點(diǎn)是否器械準(zhǔn)備完全，并做好記錄。在對(duì)患者導(dǎo)航定位完畢，對(duì)其進(jìn)行皮膚的消毒工作，并協(xié)助醫(yī)生粘貼兩層手術(shù)貼膜。對(duì)于術(shù)野附近的手術(shù)器械應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化，且應(yīng)將用完或暫時(shí)不用的器械及時(shí)收回。對(duì)于術(shù)中MRI掃描時(shí)，應(yīng)確保所有臺(tái)上手術(shù)常規(guī)器械以及導(dǎo)航特殊器械均已經(jīng)撤回器械車內(nèi)，并做好器械的清點(diǎn)及記錄工作，無誤后將器械車置于專門停放位置，固定牢固。在進(jìn)行掃描時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生將術(shù)野用兩塊大單覆蓋完全，掃描結(jié)束后撤離大單，再次將器械車移回手術(shù)位置，根據(jù)手術(shù)方案配合醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。確認(rèn)器械數(shù)量無誤后與手術(shù)醫(yī)生一起鋪兩塊大單將術(shù)野覆蓋。

2．2 圍手術(shù)期管理方法

2．2．1 體位管理：首先等待患者麻醉，然后參考患者手術(shù)方式及IMR 成像特點(diǎn)，將患者頭部固定于頭架，并在線圈下部安裝時(shí)應(yīng)注意有效防水處理，且應(yīng)該對(duì)頭釘及患者頭部接觸部位進(jìn)行消毒處理。在患者上身下邊鋪上中單（固定于床墊下部），將患者手臂包裹完全，并固定于身體側(cè)方，確保身體皮膚與手臂皮膚不接觸，以免手術(shù)過程中因檢查而對(duì)局部皮膚造成燒傷。另外，將一條中單鋪在管道、線路等可能與患者上身相接觸的部位。用清潔棉球堵塞患者外耳道，防止消毒液流入。

2．2．2 室溫及體溫管理：線圈在液氦浸泡情況下產(chǎn)生磁場(chǎng)，要求室內(nèi)溫度應(yīng)適宜，若溫度過高，則加快了液氦的揮發(fā)，將可能對(duì)磁體的工作產(chǎn)生影響。此外，由于手術(shù)的特殊性，較一般神經(jīng)外科手術(shù)往往需要花費(fèi)更多的時(shí)間，進(jìn)而增加了補(bǔ)液的劑量，患者的體溫也隨之降低，因此護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，注意維持在適宜范圍。

2．2．3 術(shù)后物品及房間管理：手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)并統(tǒng)計(jì)記錄貴重物品，常規(guī)物品做好歸位處理。將通電儀器完全斷電，避免電線老化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加儀器的使用壽命。將手術(shù)室清掃干凈，各物品、儀器無誤后，方可離開。

3 結(jié)果

本組43例患者中，術(shù)中IMR 掃描1～3次，平均1．3次。IMR 掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留16例（37%），其中13例進(jìn)一步手術(shù)達(dá)到完全切除，術(shù)后3例膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，且由于膠質(zhì)瘤的結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，已經(jīng)對(duì)內(nèi)囊后肢產(chǎn)生了損害，因此放棄了完全切除。經(jīng)IMR 掃描后，腫瘤全切除率由63%（27／43）提高至93%（40／43）。所有患者無IMR 相關(guān)不良事件發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染。

4 討論

3．0T 高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振技術(shù)用于膠質(zhì)瘤手術(shù)術(shù)中出血量少，腫瘤切除率高，術(shù)后軀體功能恢復(fù)時(shí)間短，后期生存率較常規(guī)手術(shù)高，大大提高了患者的生存質(zhì)量。手術(shù)的成功離不開手術(shù)室護(hù)理工作的密切配合，是確保患者治療效果及提升醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［3］。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行MRI安全核查，不斷完善并確保安全檢查制度的有效實(shí)施，以降低磁場(chǎng)特殊環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。由于術(shù)中磁共振的使用，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，輸入的大量液體等可導(dǎo)致患者體溫下降。另一方面，手術(shù)過程中MRI時(shí)因?yàn)榇嬖谏漕l能量的吸收，進(jìn)而患者機(jī)體的溫度也出現(xiàn)升高趨勢(shì)，所以護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的體溫變化，并采取有效的手段對(duì)手術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡可能維持患者體溫在適宜范圍。使用中單包裹上肢并覆蓋，固定不宜過緊。擺放體位時(shí)，患者肢體不能接觸線路，以防形成回路而對(duì)核磁成像產(chǎn)生干擾。

綜上所述，通過制定系統(tǒng)的計(jì)劃，有目的的進(jìn)行人員培訓(xùn)、重視術(shù)前宣教，術(shù)中嚴(yán)格核查，術(shù)后房間管理等措施，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理配合和安全管理，是患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］Christopher Nimsky．多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航輔助下的術(shù)中磁共振［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（4）：193-206．

［2］崔寧寧，楊虹楊，翠芳，等．術(shù)中磁共振成像聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的護(hù)理配合［J］．天津護(hù)理，2013，21（1）：26-27．

［3］楊軍，李冉，邢少玲．術(shù)中核磁手術(shù)間的感染控制［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)志，2012，22（10）：2 146-2 147．