16排螺旋CT診斷外傷性頸動脈海綿竇瘺的價值

周坦峰 吳 偉

1）湖北鄂州市鄂鋼醫(yī)院MRI室 鄂州 436000 2）湖北鄂州市中心醫(yī)院放射科 鄂州 436000

外傷性頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是因外傷造成的，臨床以頸內(nèi)動脈及其分支與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通所造成的一組臨床綜合征［1］。在一些外傷導(dǎo)致的CCF 患者中，由于臨床較不典型，僅有眼部體征，往往被誤診為眼科疾病從而喪失了最佳治療時機(jī)。筆者對7例確診為外傷性CCF患者進(jìn)行16排螺旋CT 檢查，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇我院2005-01—2014-01經(jīng)臨床及DSA確診為外傷性CCF患者7例，男6例，女1例；年齡19～62歲，平均（43．0±9．5）歲。患者入院前均有明確外傷史，癥狀出現(xiàn)時間至入院1d～6個月，平均（25．4±43．3）d。突眼及球結(jié)膜充血7例，左眼球突出3例，右眼球突出4例；眼球活動受限以及眼外肌增粗4例，上眼瞼下垂3例，視力減退2例，與頸動脈搏動一致的吹風(fēng)樣血管雜音1例，頭暈頭痛3例，復(fù)視3例。

1．2 檢查方法 所有患者均首先采用16排螺旋CT 機(jī)（GE Optima CT520Pro 16排）進(jìn)行顱腦的常規(guī)平掃，然后右肘正中靜脈建立通道，經(jīng)高壓注射器團(tuán)注80～100mL 非離子型對比劑300mgI／100mL 碘海醇，注射速度為3．0mL／s。注射藥物20s及40s后分別掃描動脈期及靜脈期圖像。相關(guān)設(shè)置參數(shù)如下：掃描層厚0．5mm，重建層厚1．0mm，重建間隔0．5mm，螺距1．4，掃描條件：120kV，250ms。

1．3 圖像重建 CT 血管成像（CTA）檢查后的圖像后處理技術(shù)包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等。

2 結(jié)果

2．1 CT 平掃、增強(qiáng)以及CTA 表現(xiàn)分析 直接征象：7例外傷性CCF患者經(jīng)CT 掃描均發(fā)現(xiàn)患者的海綿竇出現(xiàn)目前的擴(kuò)張?jiān)鰧?，?qiáng)化明顯，CT 圖像能夠清晰顯示有結(jié)節(jié)狀或棉花團(tuán)狀，患側(cè)眼上靜脈出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，且與頸內(nèi)動脈呈同步強(qiáng)化。此外，患側(cè)擴(kuò)張的眼上靜脈顯示與增寬的海綿竇相通；2例CT 圖像能夠較為清楚地顯示患側(cè)大腦中靜脈與海綿竇及頸內(nèi)動脈呈同步強(qiáng)化。間接征象：5例CT 圖像顯示存在不同程度的眼球突出；2例CT 圖像顯示眶內(nèi)球后軟組織存在密度影；3例CT 圖像顯示眼外肌發(fā)生增粗；4例CT 圖像顯示顱底骨折；3例CT 圖像顯示腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫；1例CT 圖像顯示腦組織腫脹；3例CT 圖像顯示腦萎縮。

2．2 DSA 表現(xiàn)分析 外傷性CCF的主要DSA 圖像表現(xiàn)為患側(cè)的海綿竇發(fā)生擴(kuò)張及早顯，眼上靜脈與海綿竇及頸內(nèi)動脈同時出現(xiàn)顯影。

3 討論

3．1 CCF的解剖、血流動力學(xué)基礎(chǔ)及與臨床癥狀間的聯(lián)系

海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)的硬腦膜以及骨膜層之間，其由多個分隔的靜脈腔構(gòu)成［2］。海綿竇能夠接受眼上以及眼下靜脈的血液，腦表面的大腦下靜脈、大腦中淺靜脈、腦膜中靜脈能夠經(jīng)蝶頂竇引流進(jìn)入海綿竇，并在其后部通過巖上竇以及巖下竇直接或間接引流至頸內(nèi)靜脈內(nèi)［3］。研究顯示，海綿竇能夠向翼靜脈叢以及基底靜脈叢發(fā)出吻合支，因此雙側(cè)的海綿竇能夠彼此交通［4］。在海綿竇的內(nèi)部及側(cè)壁，機(jī)體的動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)以及三叉神經(jīng)眼支均在其中通過；此外，頸內(nèi)動脈也穿行在其中，這也是機(jī)體內(nèi)唯一一條動脈通過靜脈的結(jié)構(gòu)。海綿竇上述所說的解剖結(jié)構(gòu)則是臨床上發(fā)生CCF的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)外傷等原因?qū)е禄颊叩念i內(nèi)動脈壁出現(xiàn)破裂后，機(jī)體的動脈血就可以進(jìn)入海綿竇，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈以及海綿竇之間出現(xiàn)交通，最終導(dǎo)致CCF 的發(fā)生。目前研究顯示，外傷導(dǎo)致的CCF 占絕大多數(shù)，約3／4［5］。研究發(fā)現(xiàn)，CCF的引流屬于多方面的，向前能夠進(jìn)入眼靜脈系統(tǒng)，向后能夠進(jìn)入巖上竇、巖下竇或基底靜脈叢，向外側(cè)能夠進(jìn)入蝶頂竇，向?qū)?cè)能夠進(jìn)入海綿竇，向下經(jīng)圓孔及卵圓孔靜脈能夠進(jìn)入翼叢［6］。CCF原發(fā)部位雖在顱內(nèi)，但由于其較為特殊的引流關(guān)系，導(dǎo)致患者的臨床癥狀及體征均表現(xiàn)在眼部。

3．2 外傷性CCF的CT 圖像表現(xiàn) 本研究對7 例外傷性CCF患者進(jìn)行CT 掃描，結(jié)果顯示外傷性CCF患者能夠出現(xiàn)患側(cè)的海綿竇擴(kuò)大，眼上靜脈出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張，并呈現(xiàn)軟組織的密度影。此外，患者的眼球突出，眼外肌增粗，CT 圖像還能夠判斷患者有無顱底骨折、眶壁骨折及顱內(nèi)有無腦挫裂傷、腦出血等，能夠全面掌握患者的病情及病變范圍。在CT增強(qiáng)及CTA 檢查下，我們能夠見到患者患側(cè)的海綿竇出現(xiàn)明顯的迂曲擴(kuò)張并呈現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)以及團(tuán)塊狀，眼上靜脈全程出現(xiàn)擴(kuò)張并能夠與海綿竇直接相通，邊緣清楚，而頸內(nèi)動脈、海綿竇及擴(kuò)張的眼上靜脈出現(xiàn)明顯的同步強(qiáng)化。我們通過多種圖像后處理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)VR 技術(shù)能夠較為清晰顯示血管及骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系。因此，患側(cè)海綿竇擴(kuò)大以及引流靜脈擴(kuò)張能夠作為CT 診斷外傷性CCF的直接征象，而眼外肌肥厚、突眼、腦組織腫脹、出血以及腦萎縮則是引流靜脈壓力增高等造成的繼發(fā)性變化，能夠作為CT 診斷外傷性CCF的間接征象，并具有特征性。

3．3 CT 對外傷性CCF的臨床診斷價值及意義 DSA 一直是臨床上診斷外傷性CCF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA 檢查存在有創(chuàng)性，有一定危險。此外，DSA 不能準(zhǔn)確反映出患者的血管外情況，如骨折、腦出血等。而16排螺旋CT 具有掃描快、圖像顯示清晰、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。此外，圖像后處理技術(shù)能夠較好顯示患者的血管情況，能夠明確外傷性CCF患者的顱底骨折等情況。MIP 能夠顯示患側(cè)擴(kuò)大的海綿竇及引流血情況，VR 能夠顯示血管解剖與周圍組織的空間關(guān)系。但16排螺旋CT 確診外傷性CCF 亦存在不足，較突出的問題是不能清晰顯示患者較小的供血動脈、竇口位置及血流特征，仍需要進(jìn)行DSA 檢查。

綜上所述，16排螺旋CT 以及CTA 檢查對外傷性CCF的診斷具有其他影像學(xué)技術(shù)無法替代的重要價值，能夠作為臨床診斷外傷性CCF的首選。

［1］Teng CH，Wu KL，Tsai SJ，et al．Development of carotid cavernous fistula after traumatic brain injury［J］．American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，92（2）：187-188．

［2］劉江華，劉穎，王鐵燕，等．CT 血管造影在診斷頸動脈海綿竇瘺中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（10）：63-64．

［3］王一瑋，鐘勇，馬瑾，等．23例頸動脈海綿竇瘺的臨床特點(diǎn)分析［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2014，36（2）：158-163．

［4］蔡清源，曹穩(wěn)福，蔡馳，等．頸動脈海綿竇瘺介入治療前后的DSA 血流動力學(xué)參數(shù)評價［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（11）：773-777．

［5］徐宏偉，于福祿，喬輝，等．超聲診斷頸動脈海綿竇瘺1例［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：666．

［6］劉璟，劉孟濤．多層螺旋CT 對外傷性頸動脈海綿竇瘺的價值探討［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（3）：325-327．