自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因?qū)W分析

孫紀(jì)軍 劉力峰 陶樹新 張 銳 蘇江利 夏章勇 亓立峰

山東聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 聊城 252000

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 2007-12—2014-09 收治自發(fā)性SAH 患者165例，男84例，女81例，年齡9～89歲，平均55歲。

1．2 SAH 診斷方法 根據(jù)腦CT 檢查診斷明確，對(duì)少數(shù)腦CT 不能明確出血而臨床表現(xiàn)高度懷疑者，行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液明確診斷。

1．3 SAH 病因診斷方法 SAH 確診后，均行3D-DSA 檢查，首次檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)出血原因，則根據(jù)病因和病情行急性期或擇期治療。如3D-DSA 陰性，予以內(nèi)科保守治療，建議患者3月后復(fù)查3D-DSA。

2 結(jié)果

本組檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤61例（37．0%），煙霧?。∕oyamoya?。?例（4．8%），腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）3例（1．8%），硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）1例（0．6%），聯(lián)合腦MRI診斷明確海綿狀血管瘤1例（0．6%），首次檢查不能明確病因者91例（55．2%）。

3 討論

3．1 自發(fā)性SAH 的病因?qū)W分析

3．1．1 動(dòng)脈瘤：目前公認(rèn)3D-DSA 檢查是明確SAH 病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是SAH 的首要病因。在首次SAH 中，70%～85%的病人為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。本研究對(duì)165 例SAH 分析，共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤61 例（37．0%），少于文獻(xiàn)報(bào)道水平，原因考慮為納入的病例數(shù)較少。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有反復(fù)出血的特點(diǎn)，其3d內(nèi)再出血幾率為14%，以后每天按3%的幾率增加，至15d時(shí)達(dá)50%［1］。因此，一旦確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，必須及早行開(kāi)顱手術(shù)夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)治療。

3．1．2 Moyamoya ?。罕狙芯抗舶l(fā)現(xiàn)Moyamoya 病8 例（4．8%），高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)，原因可能與該病好發(fā)于亞洲東部有關(guān)。Moyamoya病出血可能原因：①異常擴(kuò)張的、脆弱的煙霧樣血管破裂，多表現(xiàn)為腦室出血。②擴(kuò)張的腦表面?zhèn)戎а芷屏?，可能表現(xiàn)為腦表面的SAH［2］。

3．1．3 AVM：在SAH 病人中，顱內(nèi)AVM 一般不會(huì)超過(guò)4%～5%［3］。本研究共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)AVM 3例（1．8%），低于文獻(xiàn)報(bào)道水平。AVM 出血多表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)出血，21%～30%的腦AVM 出血表現(xiàn)為SAH，其中41．2%的病人會(huì)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害。1／5～1／4的AVM 伴動(dòng)脈瘤，目前認(rèn)為，供血?jiǎng)用}內(nèi)壓力高和靜脈引流受限是腦AVM出 血的 首要原 因［4］。另文獻(xiàn)報(bào)道［5］，脊 髓AVM 為SAH 的罕見(jiàn)原因，在脊髓AVM 病人中，僅10%左右表現(xiàn)為SAH。對(duì)于存在劇烈頸部低位疼痛且向肩部、手臂放射者，要特別注意是否存在脊髓AVM。MRI和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)3D-DSA是發(fā)現(xiàn)脊髓AVM 的重要手段。

3．1．4 DAVF：也是非動(dòng)脈瘤性SAH 的病因之一，本研究共發(fā)現(xiàn)1例（0．6%）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱底交界或頸部DAVF可伴脊髓和腦神經(jīng)受損癥狀。顯著的脊髓內(nèi)靜脈曲張及異常靜脈回流（朝向頭側(cè)或顱內(nèi)）與SAH 的發(fā)生密切相關(guān)。后者可能由正常回流靜脈血栓形成引起。天幕起源的DAVF出血表現(xiàn)為基底池出血，類似動(dòng)脈瘤且常有顱底骨折史［5-6］。DAVF最密切的出血風(fēng)險(xiǎn)因素是靜脈引流的類型，直接經(jīng)皮層靜脈引流的瘺容易出血。此外，SAH 還與海綿狀血管瘤、外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）、腦腫瘤卒中、原發(fā)性高血壓、血管動(dòng)脈硬化、隱匿或微小動(dòng)脈瘤破裂、血管炎、靜脈血栓形成、顱內(nèi)感染、凝血功能障礙，子癇、吸食可卡因等有關(guān)［7］。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道［8-9］，自發(fā)性大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cSAH）是罕見(jiàn)且特殊的蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種亞型，為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，淀粉樣腦血管病被認(rèn)為是發(fā)病原因，確切機(jī)制尚不清，可能為淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致軟腦膜動(dòng)脈壁脆弱破裂所致。另外，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSAH）是一類特殊類型的SAH，可能來(lái)源于靜脈出血或毛細(xì)血管滲血，3D-DSA 呈陰性，預(yù)后較好［10］。影像學(xué)顯示出血的中心緊鄰中腦的前方，伴或不伴出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展，未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無(wú)明顯的腦內(nèi)血腫。另外，PNSH 常包括腦橋前池的出血，并可能是惟一的出血部位。有時(shí)也向延髓前池蔓延，四疊體池出血也是PNSH 的一種類型［11］。本研究共收集165例SAH 患者，無(wú)以上兩種發(fā)作類型，考慮與納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究91例（55．2%）不能明確病因的SAH 患者?？紤]原因［8］：①海綿狀血管瘤、PNSAH、隱匿性血管畸形行3DDSA 不顯影。②載瘤動(dòng)脈的血管痙攣致動(dòng)脈瘤不能顯影。③動(dòng)脈瘤的瘤頸狹窄、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、微小動(dòng)脈瘤完全破裂。④病人檢查不配合，顯影不清；血管間重疊、造影角度等造影操作本身；讀片醫(yī)師的水平等技術(shù)方面問(wèn)題致使遺漏動(dòng)脈瘤的診斷。

3．2 對(duì)病因診斷所采取的檢查手段

3．2．1 腦CT 診斷早期SAH 敏感度很高（SAH 發(fā)病第1天CT 敏感度接近100%），CT 敏感度會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)而下 降，SAH發(fā)病第5 天CT的敏感度約85%，2周后不足30%。MRI診斷急性期SAH 的敏感度與CT 相當(dāng)，且發(fā)病數(shù)周后敏感度優(yōu)于CT。由于CT 及MRI有漏診的可能，對(duì)于懷疑SAH 而CT 和（或）MRI結(jié)果為陰性時(shí)，可行腰椎穿刺術(shù)以明確診斷。本研究臨床表現(xiàn)高度懷疑，而腦CT 不能明確SAH 者，行腰椎穿刺檢查腦脊液明確診斷13 例（7．9%）。

3．2．2 首次3D-DSA 造影陰性病人總的再出血率為1%～12%［12］，遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤性SAH 病人。目前對(duì)于此類病人是否需行再次造影明確出血原因，仍存在爭(zhēng)議。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［13］，SAH 行3D-DSA 并發(fā)癥總的發(fā)生率很低（約1．8%），但在SAH 發(fā)生后即刻，動(dòng)脈瘤行3D-DSA 時(shí)再出血發(fā)生率相對(duì)較高，這可能與脆弱的凝血塊破裂有關(guān)。我們總結(jié)最近7a的不良反應(yīng)發(fā)生率為0，出血后不同時(shí)期DSA 的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，總體而言3D-DSA 作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)的安全性相對(duì)較高，考慮再次3D-DSA 仍有一定的陽(yáng)性檢出率，而漏診時(shí)動(dòng)脈瘤性出血可導(dǎo)致高病死率和高致殘率，我們認(rèn)為對(duì)初次不能明確病因的病人有必要行二次造影，造影時(shí)機(jī)選擇在保守治療3周后，待腦血管痙攣緩解后為佳。3D-DSA 仍是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提供動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征和解剖位置等有價(jià)值的信息。CTA 既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在診斷小動(dòng)脈瘤方面存在缺陷，隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)文獻(xiàn)［14］報(bào)道多排CTA 診斷動(dòng)脈瘤的價(jià)值與3D-DSA 相差不多。MRA 診斷動(dòng)脈瘤的敏感度低，又由于耗時(shí)、費(fèi)用高等原因不及DSA 和CTA。對(duì)于首次3D-DSA 難以明確病因，而又拒絕行二次3D-DSA 檢查者，可選擇無(wú)創(chuàng)傷性CTA 檢查作為復(fù)查手段。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是最為常見(jiàn)的SAH 病因，其次為Moyamoya病和AVM。在SAH 的病因診斷中，CTA與MRA 的敏感性較3D-DSA 相比仍有差距，3D-DSA 仍為首選檢查，被認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。在無(wú)法實(shí)施3D-DSA 的條件下，可首先考慮行CTA 檢查，其次行MRA 檢查，以指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行下一步動(dòng)脈瘤的診治工作。

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