手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷療效觀察

晉世康 廉會(huì)存 周心平

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

嚴(yán)重移位的兒童肱骨髁上骨折可致神經(jīng)血管損傷，其中正中神經(jīng)損傷最常見，文獻(xiàn)報(bào)道約占合并肘部神經(jīng)損傷的50%［1］，臨床應(yīng)引起重視。我院2005-01—2013-12手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折合并正中神經(jīng)損傷32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡5～14歲；致傷原因：交通傷11例，摔傷9例，高處墜落傷7例，運(yùn)動(dòng)傷5例；開放性骨折6例，閉合性骨折26例；左側(cè)損傷18例，右側(cè)損傷14例。合并肱動(dòng)脈損傷13例。32例均為伸直型肱骨髁上骨折。受傷至入院時(shí)間3h～5d，在傷后6h～7 d手術(shù)。術(shù)中見正中神經(jīng)完全斷裂3例，不完全斷裂2例，27例為正中神經(jīng)挫傷。

1.2 手術(shù)方法 32例均采用肘前側(cè)“S”形切口，探查神經(jīng)和血管并進(jìn)行保護(hù)，正中神經(jīng)嵌壓必須在復(fù)位骨折前小心解除。顯露骨折斷端，手置斷端謹(jǐn)慎復(fù)位，防止再次造成神經(jīng)血管損傷，骨折準(zhǔn)確復(fù)位后用克氏針交叉固定。術(shù)中應(yīng)用C型臂X光機(jī)透視，有助于骨折復(fù)位和了解固定情況。骨折固定后再處理神經(jīng)及血管損傷，對正中神經(jīng)挫傷，行神經(jīng)外松解術(shù)，較重者應(yīng)切開或切除神經(jīng)外膜進(jìn)行松解，正中神經(jīng)完全斷裂行端端神經(jīng)外膜縫合術(shù)，對正中神經(jīng)部分?jǐn)嗔褎t行部分?jǐn)嗔咽たp合術(shù)?？p合神經(jīng)時(shí)肘關(guān)節(jié)應(yīng)置屈曲位，并要求達(dá)到無張力縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏外固定。應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂和甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并給以預(yù)防感染、擴(kuò)張血管、抗凝等藥物治療。術(shù)后早期行手指伸屈鍛煉，解除石膏固定后，加強(qiáng)患手和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)治療。

2 結(jié)果

32例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，骨折在術(shù)后2～5個(gè)月愈合，平均3.5個(gè)月，無內(nèi)固定失效，近期無肘部畸形發(fā)生。正中神經(jīng)損傷多在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)，其中6例在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，3例在術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)。按正中神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評定：本組優(yōu)25例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.6%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷具有特殊性，因患兒對神經(jīng)損傷癥狀訴述不清，行感覺及運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)大部分患兒不配合，影響判斷神經(jīng)損傷的程度，了解神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)度也欠準(zhǔn)確。所以應(yīng)耐心對患兒進(jìn)行神經(jīng)檢查和觀察，避免漏診和延誤治療。治療的關(guān)鍵是骨折和神經(jīng)損傷要同時(shí)兼顧，早期復(fù)位固定骨折，同時(shí)以最佳方案及時(shí)治療神經(jīng)損傷。

肱骨髁上骨折靠近關(guān)節(jié)及骨骺處，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要求高，閉合復(fù)位多有困難，也不易達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位不良可引起畸形愈合或發(fā)育異常。在行閉合復(fù)位時(shí)有可能致神經(jīng)牽拉或擠壓，斷端復(fù)位時(shí)也有可能再次刺傷神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷加重。若行尺骨鷹嘴牽引治療，斷端逐步靠近，有再次擠壓正中神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮克氏針固定也有致神經(jīng)損傷的報(bào)道［3］；早期手術(shù)治療可避免閉合復(fù)位再次造成神經(jīng)損傷。損傷早期神經(jīng)和周圍組織尚未發(fā)生粘連，移動(dòng)性好，便于探查修復(fù)。手術(shù)治療能同時(shí)達(dá)到復(fù)位固定骨折和探查修復(fù)神經(jīng)目的。直視下使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，避免發(fā)生肘部畸形。早期手術(shù)及時(shí)吻合神經(jīng)和進(jìn)行神經(jīng)減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，并可修復(fù)血管及重要組織損傷，防止發(fā)生并發(fā)癥。通過對本組32例資料分析，早期手術(shù)治療肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷療效良好。

治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷，合理選擇治療方案是重要基礎(chǔ)。有學(xué)者主張先閉合復(fù)位固定骨折，然后將關(guān)節(jié)保持功能位置，對正中神經(jīng)損傷暫行保守治療，觀察2～3個(gè)月后，若臨床和肌電圖均無恢復(fù)表現(xiàn)時(shí)，再考慮手術(shù)探查［4］；但是部分觀察病例后期可能需要手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道［5］神經(jīng)損傷保守治療后期手術(shù)率高達(dá)63%。損傷晚期正中神經(jīng)可能包埋骨痂中，出現(xiàn)粘連和瘢痕形成，肌肉發(fā)生較重萎縮，會(huì)出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)組織變性，此時(shí)再手術(shù)難以完全恢復(fù)功能，且手術(shù)操作困難，術(shù)后效果可能不滿意。目前，也有學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查［6-7］，所以我們建議對有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，傷后先臨時(shí)固定后抬高患肢，全身和局部情況允許后，及時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定和神經(jīng)探查術(shù)，部分患兒也可急診手術(shù)。

綜上所述，早期手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折伴正中神經(jīng)損傷，既可復(fù)位固定骨折，又可同時(shí)探查修復(fù)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)，療效良好，可避免因保守觀察帶來的不利因素。

［1］張國強(qiáng)，楊建平.兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的類型分布及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用價(jià)值的研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（8）：673-676.

［2］潘達(dá)德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［3］劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹l4例分析［J］.中華骨科雜志，2002，22（4）：251.

［4］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：795-798.

［5］余根生，肖建華.兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的手術(shù)處理［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程雜志，2008，15（12）：75.

［6］仲肇平，曹進(jìn)，任榮.兒童嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療策略［J］.中國骨傷雜志，2009，22（1）：27-28.

［7］袁宏民，曹月榮.兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷16例治療體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)雜志，2006，27（10）：1 174-1 175.