椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥60例

陳 爽 楊 勇

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多見于中老年人，是引起腰腿痛的最常見原因。該病病程長，易反復(fù)，不易根治，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。保守治療多數(shù)效果良好，效果欠佳者多采用手術(shù)治療。椎間盤鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，由于其切口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，得到了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)同。我科自2012-03-2013-11收治的60例腰椎間盤突出癥均采用椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-03-2013-11確診的60例腰椎間盤突出癥患者，男38例，女22例；年齡24～49歲，平均37.4歲；病程最短4d，最長10a。突出節(jié)段：L3～4突出3例，L4～5突出14例，L5～Sl突出12例，2節(jié)及2節(jié)以上同時(shí)突出1例。全部病例均行DR、CT、MRI檢查，符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：腰痛伴或不伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，足趾背伸力下降或跖屈力下降，部分患者膝腱或（和）跟腱反射減弱或消失。均排除結(jié)核、腫瘤及椎體骨折脫位等其他疾病。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，腹部懸空，用C臂機(jī)透視確定病變椎間隙，以此為中心行腰背部后正中手術(shù)切口，長約1.8cm，周圍軟組織剝離，置入椎間盤鏡通道，鏡下顯露椎板，椎板咬骨鉗擴(kuò)大行小開窗，清除后側(cè)黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根，充分顯露病變椎間盤，用髓核鉗摘除病變髓核組織，檢查硬膜囊及神經(jīng)根無明顯受壓，沖洗傷口，退出椎間盤鏡通道，逐層閉合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d，臥床7d左右，佩帶腰圍早期下床鍛煉，指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照Nakal療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分［1］分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作及活動(dòng)；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作生活。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲3～12個(gè)月的隨訪，按Nakal療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)51例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率98.3%。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分分別為（11.5±1.19）分、（27.45±1.32）分、（28.51±2.42）分，評(píng)分越高癥狀改善效果越好。結(jié)果顯示椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)能夠顯著改善患者疼痛癥狀。術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，腰椎功能改善；均無椎間隙感染、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床常見病，是指各種原因引起腰間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激硬膜囊及神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種綜合征。多數(shù)采取保守治療，效果良好，但對(duì)于機(jī)械性壓迫，必須行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，盡管療效顯著，但由于創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后穩(wěn)定性差、并發(fā)癥多，尋求一種創(chuàng)傷小、效果好的方法就提上議事日程上來［3］。椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)主要是椎間盤鏡系統(tǒng)下行部分椎板切除，摘除突出髓核組織，直接解除脊髓或神經(jīng)根壓迫，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，達(dá)到緩解腰腿痛的目的。該法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。該系統(tǒng)與其他脊柱微創(chuàng)技術(shù)如射頻消融術(shù)、臭氧融核術(shù)等相比，優(yōu)勢(shì)在于直視下操作，降低了神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，64倍放大視頻，達(dá)到同開放手術(shù)同樣的減壓效果，安全有效。

椎間盤鏡技術(shù)要求高，需要具備開放髓核摘除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具有手眼分離操作技能。正確的手術(shù)適應(yīng)證選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。初期適應(yīng)證：?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)根癥狀，單節(jié)段側(cè)方、旁中央型椎間盤突出（脫出）；中期適應(yīng)證：?jiǎn)危p側(cè)神經(jīng)根癥狀，單節(jié)段中央型椎間盤突出（脫出），伴有局限性椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的，伴有后縱韌帶鈣化，巨大椎間盤突出伴馬尾綜合征。隨著技術(shù)操作的熟練可以完成同側(cè)或雙側(cè)多節(jié)段“開窗”，可完成側(cè)隱窩狹窄及部分中央椎管狹窄的減壓［4］。

椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）關(guān)鍵技術(shù)：（1）出血控制技術(shù)：一防：預(yù)防操作出血；二查：明確出血部位；三壓：壓迫止血法；四凝：雙極電凝止血法；（2）順神經(jīng)根減壓技術(shù)：先行骨性結(jié)構(gòu)減壓，再打開黃韌帶；控制出血，警惕神經(jīng)根變異；顯露神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走向擴(kuò)大減壓；仔細(xì)分離神經(jīng)根粘連，摘除突出組織；（3）懸提法黃韌帶切除技術(shù)：分離黃韌帶；懸提法切除；邊切邊分；僅切勿撕。

阻礙椎間盤鏡手術(shù)發(fā)展的主要因素：出血，手術(shù)中轉(zhuǎn)率3.9%～7.6%；神經(jīng)根損傷1.5%～4.9%；硬膜囊損傷3.6%～11.8%。術(shù)中保留黃韌帶的優(yōu)點(diǎn)：（1）有效改善患者腰痛及功能障礙癥狀；（2）術(shù)后能獲得更好的影像學(xué)表現(xiàn)；（3）由于缺少瘢痕組織對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的黏附，分離操作簡(jiǎn)單，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

綜上所述，行椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，需要精確的術(shù)前診斷，精準(zhǔn)的術(shù)中操作，精細(xì)的術(shù)后康復(fù)，缺一不可，三者相輔相成，互為因果。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，閱讀影像資料，明確術(shù)前診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，作好充分準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)借助C臂定位，定位針不能過深以免誤入椎管損傷硬脊膜。應(yīng)可能保留黃韌帶，預(yù)防術(shù)后硬膜外瘢痕粘連，對(duì)于黃韌帶肥厚及鈣化者應(yīng)予切除黃韌帶。進(jìn)入椎管后應(yīng)確認(rèn)神經(jīng)根，減少對(duì)其牽拉，避免損傷。椎間盤鏡手術(shù)效果取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)解剖知識(shí)及手術(shù)器械操作的熟練程度，首要的是手術(shù)指征的選擇。由于該法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107-108.

［2］賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：812-813 ，821.

［3］劉文龍.椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)在腰椎間盤突3出癥的應(yīng)用［J］.西藏醫(yī)藥雜志，2001，22（3）：51-52.

［4］曲建波，崔巍，楊方軍，等.椎間盤鏡與微創(chuàng)小切口治療腰間盤突出癥的比較［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（4）：25.

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